Meditsina_neotlozhnykh_sostoyany_3

260	Медицина неотложных состояний. Избранные клинические лекции. Том 3

гированным ВПС. Риск ВСС довольно высок — от 15 до 20 % случаев ВСС были связаны со вторичной легочной гипертензией на фоне ВПС. Иного лечения синдрома Eisenmenger, чем трансплантация легких или комплекса «легкие-сердце», не существует.

Врожденная блокада сердца

Врожденная блокада сердца без ассоциированного ВПС встречается не часто — у 1 из 20 000 детей. Она может быть ассоциирована с коллагенозом у матери. Дети, рожденные от матерей с СКВ, имеют риск развития AV-блокады более 15 %. В 25–33 % случаев врожденная полная атривентрикулярная блокада сочетается с каким-либо органическим заболеванием сердца (часто при L-транспозиции магистральных сосудов). Симптомы заболевания — брадикардия и, как следствие, может быть развитие синкопе. Если сердце структурно не изменено, то брадикардия переносится относительно хорошо; тем не менее при длительном последующем наблюдении у значительного процента этих пациентов отмечаются приступы Морганьи — Адамса — Стокса и даже внезапная смерть, вероятно, из-за обусловленного брадикардией удлинения QT и torsades de pointes. Этот риск полностью устраняется при pacemaker-терапии.

Послеоперационная блокада сердца

Знание о точном расположении проводящей системы сделало это осложнение более редким после операций на сердце при коррекции ВПС. Тем не менее остается риск развития полной блокады при хирургической коррекции дефекта межжелудочковой перегородки, L-транспозиции магистральных артерий, AV-канала, операции Fontan. Если таковая возникла, то pacemaker-терапия элиминирует риск ВСС.

Приобретенные заболевания и травмы коронарных артерий

Приобретенные заболевания и травмы коронарных артерий могут явиться причиной инфаркта миокарда и внезапной смерти у детей. К ним относятся:

—инфекционные коронарииты (вирусные и бактериальные);

—болезнь Кавасаки;

—аутоиммунные коронарииты (при болезни Такаясу, узелковом периартериите, системной красной волчанке и др.);

—травмы (закрытые травмы грудной клетки, сопровождающиеся субинтимальными кровоизлияниями, и операционные травмы серд-

Внезапная сердечная смерть у детей и подростков	261

ца, при которых ранение коронарных артерий может привести к их эмболизации);

— атеросклероз коронарных артерий на фоне наследственно обусловленной гиперхолестеринемии.

Болезнь Кавасаки — наиболее частая причина приобретенных поражений коронарных артерий у детей младшего и старшего возраста. Она встречается во всем мире, но наиболее распространена у жителей Азии. Отсутствие статистических данных относительно этой болезни

вРоссии связано с недостаточной осведомленностью о ней педиатров. Болезнь Кавасаки включена в МКБ-Х под названием «слизисто- кожно-лимфонодулярный синдром». В настоящее время болезнь Кавасаки рассматривают как васкулит неизвестной этиологии с синдромом лихорадки и преимущественным поражением коронарных артерий, встречающийся чаще у детей раннего возраста. Основными критериями постановки диагноза являются лихорадка свыше 38 °С на протяжении 5 дней и более в сочетании хотя бы с 4 из 5 перечисленных ниже симптомами: полиморфная экзантема, поражение слизистых оболочек полости рта (диффузная эритема слизистых полости рта, катаральная ангина и/или фарингит, «земляничный» язык, сухость и трещины губ), двусторонний катаральный конъюнктивит, острый негнойный шейный лимфаденит, изменение кожных покровов конечностей (гиперемия и/или отечность ладоней и стоп, шелушение кожи конечностей).

Перечисленные симптомы наблюдаются в первые 2–4 недели заболевания, которое потом протекает как системный васкулит. Поражение сердца может быть по типу миокардита и/или коронарита с развитием множественных аневризм и окклюзии коронарных артерий, что

впоследующем может привести к инфаркту миокарда.

Аневризмы коронарных артерий являются наиболее грозным осложнением при этом васкулите. Аневризмы обычно проксимальные и видимы при УЗИ. Аневризмы часто бывают множественными и обычно поражают левую коронарную артерию. Коронарная дилатация возникает остро почти у половины пациентов, и в большинстве случаев смерть наступает на третьей-четвертой неделе заболевания. Коронарные нарушения сохраняются у 23 % пациентов спустя 3 месяца и у 8 % — спустя 2 года. ВСС наступает у 1–2 % пациентов с нелеченым синдромом Кавасаки. Если пациенты, имеющие риск внезапной смерти, могут быть идентифицированы рано, то поражения коронарных артерий могут быть сведены к минимуму при раннем назначении иммуноглобулина и проведении терапии аспирином. Существуют разные мнения в отно-

262	Медицина неотложных состояний. Избранные клинические лекции. Том 3

шении ведения пациентов, перенесших болезнь Кавасаки и имеющих хронические поражения коронарных артерий. Рекомендуется наблюдение и проведение антикоагулянтной терапии. Оправданы ограничения активности и интермиттирующая оценка перфузии миокарда различными методами (коронарная ангиография). Вмешательства показаны пациентам с выраженными симптомами или ишемией миокарда.

Дилатационная кардиомиопатия

Кардиомиопатии — это заболевания миокарда, протекающие с кардиальной дисфункцией. Наиболее частой причиной дилатационной кардиомиопатии (ДКМП) является перенесенный миокардит. Для клетки сердечной мышцы характерно то, что она на различные вредные воздействия отвечает одним и тем же типом реакции: сначала происходит цитолиз миофибрилл, которые затем резорбируются мононуклеарными клетками, так что развивается интерстициальный фиброз. Соседствующие миоциты компенсаторно гипертрофируются, целлюлярный инфильтрат рассасывается.

ДКМП может быть последствием длительной хронической тахиаритмии. В настоящее время ведутся исследования по изучению митохондриальных аномалий как одной из основных причин ДКМП. Большую роль играет семейный анамнез (ДКМП является семейной в 11 % случаев). У детей с отягощенной наследственностью риск возникновения ДКМП в 600–700 раз выше, чем в популяции. Зарегистрированы случаи аутосомно-доминантного, аутосомно-рецессивного и сцепленного с Х-хромосомой типа наследования.

Для детского возраста распространенность ДКМП составляет 2,4 на 100 000 населения. Ведущим симптомом является сердечная недостаточность, постановка диагноза осуществляется эхокардиографически. Прогноз серьезен, и при большинстве стадий процент выживаемости через 1 год составляет 75 %, а 5-летняя выживаемость — 60 %. Терапия дигиталисом, диуретиками и ингибиторами АСЕ бесспорна и должна расширяться постепенным осторожным назначением β-блокаторов и антикоагулянтов. ДКМП является наиболее частым показанием для трансплантации сердца.

10 % больных детей умирают скоропостижно, особенно дети со стойким отклонением вентрикулярной функции. Риск выше при развитии атриовентрикулярной блокады первой или второй степени.

Миокардит

На миокардит приходится 20–40 % случаев ВСС, чаще всего он вызван Коксаки-вирусами группы В. Поражение сердца непредсказуе-

Внезапная сердечная смерть у детей и подростков	263

мо и может вовлекать проводящую систему, вызывая блокаду сердца, или миокард, вызвая вентрикулярную тахикардию. Часто отмечается недавнее гриппоподобное заболевание, хотя симптомы могут быть слабовыраженными, а клинические признаки сердечной недостаточности могут быть едва уловимыми или отсутствовать. ЭКГ выявляет диффузный низкий вольтаж, изменения ST-T, нередко α-, β-блокаду

ивентрикулярную аритмию. Результаты эхокардиографии и биопсии миокарда подтверждают диагноз.

Гипертрофическая кардиомиопатия

Гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП) — это генетически детерминированное заболевание, которое в 55 % случаев является семейным и в 45 % — спорадическим. Распространенность в детском возрасте составляет 2,9 на 100 тысяч населения. Развивается гипертрофия левого и/или правого желудочка, часто асимметричная, не связанная с сердечным пороком или другой видимой причиной. Молекулярно-биологические исследования выявили, что речь идет о заболевании контрактильных протеинов саркомера, идентифицированы 7 генетических локусов на 7 различных хромосомах, кодирующих различные протеины. Речь идет о тяжелых цепях кардиального миозина, тропомиозина и тропонина, составных частей миофибрилл, имеющих решающее значение для осуществления нормальной сократимости. Кроме этих причин открыты мутации митохондриальной трансфер-РНК.

Патофизиологически на первом месте стоит нарушенная диастолическая функция с ненормальной релаксацией, в то время как левожелудочковый тракт оттока подвергается чрезвычайно вариабельной обструкции. Асимметрическая атрофия перегородки с последовательной обструкцией левожелудочкового пути оттока является типичной

ичасто начальной эхокардиографической картиной этого заболевания, которое чаще всего проявляется в подростковом периоде и может прогрессировать до выраженной глобальной концентрической миокардиогипертрофии. Однако эхокардиографический феномен очень вариабелен, с различной выраженностью и локализацией гипертрофии миокарда. Так как гипертрофия миокарда увеличивается с возрастом, то маленькие дети и дети школьного возраста чаще всего асимптоматичны. У подростков проявляются диспноэ нагрузки из-за динамической обструкции левожелудочкового пути оттока и торакальные боли как возможное выражение ишемии миокарда. Синкопе редки, однако указывают на плохой прогноз. Эта патология может

264	Медицина неотложных состояний. Избранные клинические лекции. Том 3

оказаться трудной для идентификации. Физикальное исследование может не выявить отклонений. Если существует градиент оттока левого вентрикулярного тракта, то возникает сердечный шум, хотя он является исключением у детей и подростков. Тщательно собранный семейный анамнез может оказаться наилучшим подспорьем, так как ГКМП может быть и семейной. Наличие таких симптомов, как боль в груди, сердцебиения или непереносимость физической нагрузки, также подтверждает диагноз. Поскольку диагностические проявления могут быть незаметны до подросткового и даже взрослого возраста, необходимо повторное обследование семей, члены которых страдают сердечными заболеваниями. Если первым проявлением заболевания явилась сердечная недостаточность или цианоз, то летальный исход следует ожидать в течение одного года, а в случаях асимптомного течения заболевания или наличия только шума выживаемость после первого года заболевания составляет более 50 %, причем у 40–50 % больных имеется улучшение.

Отдаленный прогноз определяется возможным развитием вторичной дилатации желудочков, прогрессирующей сердечной недостаточностью и фатальными тахиаритмиями.

Главное осложнение — ВСС — достигает своего пика частоты между 14-м и 39-м годами жизни. Причинами ее являются супраили вентрикулярные тахикардии, нарушения проводимости, а также миокардиальная ишемия.

Для стратификации риска ВСС, согласно современным рекомендациям American College of Cardiology и Европейского общества кардиологов, должны применяться следующие предиктивные критерии: cостояние после реанимации при ВСС, или спонтанно сохраняющаяся вентрикулярная тахикардия, или неясные синкопе, семейный анамнез ВСС, левожелудочковая гипертрофия, вентрикулярная тахикардия на продолжительной ЭКГ, гемодинамическая нестабильность при нагрузке.

Пациентам после имевшей место ВСС и успешной реанимации и пациентам с сохраняющейся вентрикулярной тахикардией показана имплантация кардиовертера-дефибриллятора как вторичная профилактика. Профилактическая имплантация кардиовертера-дефи- бриллятора пациентам высокого профиля риска рекомендуется даже в асимптоматической стадии в качестве первичной профилактики.

Лечение пациентов с ГКМП является большой проблемой. Показаны бета-блокаторы или блокаторы кальциевых каналов, хотя они

Внезапная сердечная смерть у детей и подростков	265

могут и не предотвратить внезапную смерть. Некоторым пациентам подходит амиодарон и имплантируемые дефибрилляторы. Следует ограничить физические нагрузки. В зависимости от тяжести заболевания в лечении может применяться медикаментозная терапия, конвенциональная хирургическая миотомия или пересадка сердца.

Врожденные аномалии коронарных артерий

Многие коронарные аномалии протекают у детей бессимптомно вплоть до момента смерти, которая у 45 % из них бывает внезапной. К наиболее частым врожденным аномалиям коронарных артерий, вызывающим ВСС у детей и молодых людей, относится эктопическое отхождение правой или левой коронарной артерии от синуса Вальсальвы. При физическом напряжении проксимальная ангуляция или компрессия создает обструкцию току крови, приводя к дистальной ишемии, вентрикулярной тахикардии и фибрилляции. Почти у 1/3 пациентов, умирающих скоропостижно при данной аномалии, ранее отмечались синкопе или стенокардия при физическом напряжении. Данная аномалия может быть выявлена при УЗИ, но для точной диагностики требуется катетеризация и ангиография. Пациентам с установленной ишемией, жизнеугрожающей аритмией или синкопе должна быть проведена хирургическая реваскуляризация.

Наиболее часто диагностируется аномалия Бланда — Уайта — Гарленда (отхождение левой коронарной артерии от легочной артерии). В раннем возрасте эта аномалия проявляется задержкой физического развития, признаками левожелудочковой недостаточности, часто в сочетании с митральной регургитацией, эластофиброзом эндокарда. Характерной зоной инфаркта являются субэндокард левого желудочка и папиллярные мышцы митрального клапана. У детей с аномалией Бланда — Уайта — Гарленда имеются стенокардитические жалобы, вентрикулярная тахикардия или фибрилляция. Обычно у них отмечаются недостаточность митрального клапана и шумы коллатерального кровотока, апикальные аневризмы и электрокардиографический инфаркт (Q-зубец). Эхокардиография подтверждает диагноз.

Аритмогенная дисплазия правого желудочка

Аритмогенная дисплазия правого желудочка (АДПЖ) — довольно редкая и необычная форма кардиомиопатии, поражающая правый желудочек. При этом происходит замещение клеток миокарда фиброзной

266	Медицина неотложных состояний. Избранные клинические лекции. Том 3

или жировой тканью, главным образом в стенке правого желудочка, что приводит к правожелудочковой тахиаритмии и внезапной смерти. Точных эпидемиологических данных по этому заболеванию не существует, так как диагноз установить трудно и существуют выраженные региональные различия по частоте этого заболевания.

Причина данного нарушения неясна. Обсуждаются 3 различных патогенетических механизма ARVC: апоптоз, вирусная инфекция/ воспаление и генетически детерминированная дистрофия миокарда. Семейный генез АДПЖ прослеживается в 30–50 % случаев. В большинстве случаев имеется аутосомно-доминантный путь наследования с неполной пенетрацией. До сих пор идентифицировано только 7 локусов в 4 различных хромосомах (14q23-q22, 1q42-q43, 2q32.1, 3p23 и на хромосоме 10 p12-p14). Кроме того, известна более редкая рецессивная форма с пальмо-плантарным кератозом (болезнь Naxos; локус на хромосоме 17). Наряду с генетической этиологией появляются данные о возможном воспалительном или иммунологическом генезе АДПЖ, иногда даже в связи с кардиотропной вирусной инфекцией.

Характерным для АДПЖ является прогрессирующая сначала фокально-сегментарная, а в далеко зашедших стадиях также диффузная фибролипоматозная дегенерация правого желудочка. При этом процесс начинается в субэндокарде и в виде волнообразного феномена переходит на эндокард. В отличие от ранних представлений, АДПЖ в далеко зашедшей стадии может привести к поражению левого желудочка. Такие процессы перестройки являются базой аритмогенного потенциала, связанного с этим заболеванием.

Семейный анамнез известной АДПЖ или ранняя необъяснимая смерть должны вызывать подозрение на наличие этого синдрома. Смерть часто наступает при физическом напряжении и может быть первым проявлением болезни. Симптомы немногочисленны. Наряду с асимптоматическим увеличением правого желудочка первыми проявлениями заболевания могут стать тахикардии, реже суправентрикулярные тахикардии, а также синкопе или, в отдельных случаях, внезапная сердечная смерть. Клинические проявления включают сердцебиение, синкопе (часто провоцируемые физической нагрузкой), симптоматику сердечной недостаточности с преобладанием правожелудочковой недостаточности и ВСС. В качестве маркеров ВСС рассматриваются диффузная дилатация и дисфункция правого желудочка, поражение левого желудочка и индуцируемая сохраняющаяся вентрикулярная тахикардия. Возникновение диспноэ при физической

Внезапная сердечная смерть у детей и подростков	267

нагрузке и стенокардитические жалобы зависят от размеров изменения миокарда и отмечаются в далеко зашедших стадиях.

Разработаны диагностические критерии АДПЖ (табл. 2). При одновременном наличии 2 главных, одного главного и двух малых или 4 малых критериев из различных групп диагноз считается подтвержденным.

ЭКГ выявляет блокаду правого пучка Гиса при синусовом ритме и блокаду левого пучка при вентрикулярной тахикардии. Во многих случаях специфический диагноз может оказаться затруднительным, так как эхокардиограмма и ангиограмма могут оказаться не способными идентифицировать патологию внутри правого желудочка. МРТ сердца является достаточно чувствительной, чтобы выявить небольшие анатомические изменения, которые указывали бы на затруднение оттока из

Таблица 2. Диагностические критерии аритмогенной дисплазии правого желудочка

І. Семейный анамнез

а) главный критерий

—подтверждение семейной АДПЖ при аутопсии или операции б) малые критерии:

—внезапная сердечная смерть у членов семьи < 35 лет

—указания на АДПЖ у членов семьи по клиническим критериям

II.ЭКГ: нарушения деполяризации и проведения

а) главный критерий:

— ε-волны или локальные удлинения (> 110 ms) QRS-комплекса в правопрекардиальных отведениях (V1–V3)

б) малый критерий:

—поздний потенциал

III.ЭКГ: нарушения реполяризации

а) малый критерий:

— инверсия Т-волн в правопрекардиальных отведениях V1–V3 без блокады правой ножки пучка Гиса у пациентов > 12 лет

IV. Аритмии

а) малые критерии:

— сохраняющаяся или несохраняющаяся вентрикулярная тахикардия с морфологией блокады левой ножки пучка Гиса (ЭКГ, продолжительная ЭКГ, ЭКГ при физической нагрузке)

268	Медицина неотложных состояний. Избранные клинические лекции. Том 3

Окончание табл. 2

— частые вентрикулярные экстрасистолы (> 1000/24 часа на продолжительной ЭКГ)

V. Глобальная или региональная дисфункция или структурные изменения

а) главные критерии:

—дилатация высокой степени и ограничение фракции выброса правого желудочка при отсутствующем или небольшом ограничении LVEF

—локализованные аневризмы правого желудочка

—высокой степени сегментарная дилатация правого желудочка

б) малые критерии:

—небольшая дилатация и ограничение фракции выброса правого желудочка при отсутствии или небольшом ограничении LVEF

—небольшая сегментарная дилатация правого желудочка

—региональная гипокинезия правого желудочка

VI. Тканевая характеристика (биопсия)

а) главный критерий:

— фибролипоматозная перестройка миокарда

правого желудочка. Эндомиокардиальная биопсия предлагается в качестве важного диагностического инструмента при этом заболевании, однако отрицательные результаты биопсии не исключают диагноз.

В лечении могут быть использованы антиаритмики под контролем электрофизиологических исследований. Соталол и амиодарон обладают, по сравнению с другими антиаритмиками, наивысшей эффективностью. С учетом относительно небольшого возраста пациентов, потенциальных побочных эффектов антиаритмиков, а также не гарантированного отдаленного эффекта антиаритмиков следует отдавать предпочтение лечению с помощью имплантируемого кардиовертерадефибриллятора, особенно после имевших место синкопе, вентрикулярных тахикардий и при состоянии после реанимации после мерцания желудочков или при положительном семейном анамнезе ВСС. Пациентам с тяжелыми формами АДПЖ с рефрактерной НК или рекуррентной жизнеугрожающей вентрикулярной аритмией показана трансплантация сердца. Иногда болезнь исчезает спонтанно.

Опухоли сердца

Непрекращающаяся вентрикулярная тахикардия может быть вызвана опухолью клеток Пуркинье или другими сердечными опухоля-

Внезапная сердечная смерть у детей и подростков	269

ми, которые подлежат хирургическому иссечению. Детям с данным нарушением показано активное диагностическое обследование.

Аритмии и нарушения проводимости

Синдром удлиненного интервала QT

Нарушения ритма сердечной деятельности занимают ведущее место среди факторов риска ВСС у пациентов всех возрастных групп. Среди них приоритетное место занимают аритмии при синдроме удлиненного интервала QT (СУИQТ).

Впервые в 1957 г. A. Jervell, F. Lange-Nielsеn описали случаи сочетания врожденной глухонемоты с функциональными расстройствами сердца, удлинением QT-интервала на ЭКГ и эпизодами потери сознания, нередко заканчивающимися внезапной смертью у детей в первую декаду жизни. С. Romano с соавт. (1963 г.) и О. Ward (1964 г.) независимо друг от друга описали аналогичную клинику сочетания удлинения QT-интервала на ЭКГ с нарушениями ритма сердечной деятельности и эпизодами синкопе у детей без нарушения слуха.

Для диагностики врожденных форм СУИQТ в случае пограничного удлинения QT-интервала и/или отсутствия симптомов Schwartz в 1985 году предложил набор диагностических критериев. «Большие» критерии — удлинение корригированного QT-интервала (QT > 440 мс), наличие в анамнезе эпизодов синкопе и наличие СУИQТ у членов семьи. «Малые» критерии — врожденная нейросенсорная глухота, эпизоды альтернации Т-волн, медленный сердечный ритм (у детей) и патологическая желудочковая реполяризация. В 1993 году эти критерии были пересмотрены с учетом зависимости длительности QT-интервала от пола пациентов. Наибольшее диагностическое значение имеют достоверное удлинение QT-интервала, пароксизмы желудочковой тахикардии типа «пируэт» (torsade de pointes) и эпизоды синкопе.

В настоящее время многочисленные исследования подтверждают, что врожденный СУИQТ представляет собой генетически гетерогенное заболевание; в литературе описаны около 180 мутаций, которые локализуются в шести генах, расположенных преимущественно на трех хромосомах: 7, 11 и 3-й. Один ген кодирует натриевый канал (SCN5А), два гена кодируют калиевые каналы (HERG и KvLQT1) и два являются модулятором работы калиевого канала minK (KCNE1, KCNE2). Знания о специфических генах и генных дефектах имеют клиническое значение: генные дефекты приводят к увеличению функции (SCN5А)