Meditsina_neotlozhnykh_sostoyany_3

220	Медицина неотложных состояний. Избранные клинические лекции. Том 3

уменьшением коронарной смертности и частоты инфаркта миокарда было отмечено снижение риска развития инсульта на 31 %, хотя частота смертельных эпизодов ОНМК не изменилась. Правастатин эффективно предупреждал цереброваскулярные эпизоды у пациентов старше 60 лет без артериальной гипертензии и сахарного диабета с фракцией выброса более 40 % и у пациентов c ОНМК в анамнезе.

Следует обратить внимание, что все данные, на которых базируется необходимость применения статинов для предупреждения церебральных инсультов, получены из исследований, главной целью которых является выявление снижения частоты коронарных эпизодов. При этом, как правило, проводится анализ влияния терапии статинами на снижение суммарной частоты инсульта без учета анамнестических данных о том, является ли этот инсульт первичным или повторным.

Основные направления вторичной профилактики ишемического инсульта можно суммировать, как указано в табл. 1.

К сожалению, в настоящее время только небольшая часть больных, перенесших ТИА или инсульт, проводит адекватную терапию по вто-

Таблица 1. Методы вторичной профилактики ишемического инсульта

Обследование пациентов, перенесших ишемический инсульт или ТИА. Выяснение патогенетического механизма инсульта или ТИА

Лакунарный или	Атеротромботиче-	Кардиоэмболиче-	Редкие причины
атеротромбо-	ский, значитель-	ский	(сосудистая
тический, либо	ный стеноз вну-	↓	мальформация,
гемодинамиче-	тренней сонной	Непрямые	гематологиче-
ский без значи-	артерии (> 70 %)	антикоагулян-	ское заболева-
тельного стеноза	↓	ты (варфарин),	ние и другие)
внутренней	Каротидная энд-	хирургические	↓
сонной артерии	артерэктомия;	методы лечения,	Лечение основ-
↓	при противопока-	гипохолестерино-	ного заболева-
Антигипертен-	заниях или после	вая диета, статины	ния, если это
зивная терапия;	нее —	или антигипертен-	возможно
антиагреганты	↓	зивная терапия,
(ацетилсалици-	Антиагреганты	если противопо-
ловая кислота,	(ацетилсалици-	казаны антикоагу-
дипиридамол,	ловая кислота,	лянты —
клопидогрель, ти-	дипиридамол,	↓
клопидин), гипо-	клопидогрель,	Антиагреганты
холестериновая	тиклопидин), ги-	(ацетилсалици-
диета, статины	похолестериновая	ловая кислота,
	диета, статины,	дипиридамол,
	антигипертензив-	клопидогрель,
	ная терапия	тиклопидин)

Первичная и вторичная профилактика инсульта	221

ричной профилактике. Совершенствование организационных мер по диспансерному ведению больных, перенесших ТИА и малый инсульт, представляется перспективным направлением в решении этой актуальной проблемы.

Участковый терапевт, врач ОВП

— Церебральный тип ГБ кризов,

в т.ч. у плохо спящих;

— липидный спектр

— АЧТВ, МНО

— у женщин — беременность с

— гемоглобин

повышением давления (в

— гематокрит

анамнезе);

— ЭКГ

— жалобы на головную боль +

— глазное дно

головокружение + утомляе-

мость + снижение памяти без

регресса на фоне отдыха;

— неблагоприятная наслед-

Районные кабинеты профилак-

ственность

тики инсульта (невролог)

— анкетирование

— осмотр

— ТКДГ-скрининг

Показания для направления в стационар:

— нарушения церебральной гемодинамики

Формирование группы риска

– окклюзирующее поражение

и разработка индивидуальной

прецеребральных и интрацеребраль-

программы профилактики

ных сосудов

– объемный процесс ЦНС

— церебральная эмболия

— признаки внутричерепной гипертензии

Районное неврологическое

отделение

— пароксизмальные состояния неясного

генеза

— периодическое

— головная боль и головокружение

курсовое лечение

неуточненного генеза

— постинсультная

реабилитация

Консультативное отделение клиники

нервных болезней и нейрохирургии

— расширенная ТКДГ

— КТ и МРТ

Индивидуальная программа

— УЗИ брахиоцефальных сосудов +

реабилитации, первичной и

нейрохирург

вторичной профилактики

— коагулограмма + свертолог

инсульта

— полисомнография + сомнолог

— холтеровское мониторирование +

терапевт

— ЭЭГ + эпилептолог

Кабинет вторичной

профилактики инсульта

Стационарные отделения клиники нервных

клиники нервных болезней

болезней и нейрохирургии

и нейрохирургии

Рисунок 1. Система организации первичной и вторичной профилактики инсульта (организационный граф)

222	Медицина неотложных состояний. Избранные клинические лекции. Том 3

Работа по профилактике является междисциплинарной проблемой, поэтому ее успех определяется взаимодействием терапевта амбулаторно-поликлинического звена, семейного врача, врача общей практики, невролога, нейрохирурга, окулиста и др.

В этом плане интерес представляют схема такого взаимодействия и алгоритм действий врачей на различных этапах профилактики развития инсульта, предложенные сотрудниками Клинического института мозга (г. Екатеринбург, 2004).

Первичным звеном в профилактике инсульта является врачтерапевт или семейный врач, врач общей практики, затем более целенаправленная работа проводится участковым врачом-невропатологом города, района, области. Данными специалистами определяются группы больных для контроля и диспансерного учета, необходимый объем диагностических и лечебных мероприятий, преимущественно для пациентов в возрасте до 70 лет. Необходимый объем диагностических исследований: общий анализ крови с гемоглобином и гематокритом, общий холестерин, сахар крови, ЭКГ, контроль АД, контроль за агрегацией крови и МНО. Лечебная тактика должна соответствовать рекомендациям по первичной и вторичной профилактике инсульта (табл. 2).

Анализ подходов к вторичной профилактике позволяет определить ее стратегию: индивидуальный выбор программы профилактических мероприятий; дифференцированная терапия в зависимости от типа и клинического варианта перенесенного инсульта; комбинация различных терапевтических воздействий.

Основными критериями, определяющими выбор метода вторичной профилактики, являются:

—анализ факторов риска инсульта;

—патогенетический тип инсульта, как настоящего, так и перенесенных ранее, если таковые имелись;

—результаты инструментального и лабораторного обследования, включающего оценку состояния магистральных артерий головы и внутримозговых сосудов, состояния сердечно-сосудистой системы, реологических свойств крови и гемостаза;

—сопутствующая терапия.

Выбор конкретного препарата осуществляется на основании безопасности, индивидуальной переносимости и сопутствующих противопоказаний для применения того или иного лекарственного средства.

Первичная и вторичная профилактика инсульта	223

Таблица 2. Структура больных по группам для первичной и вторичной профилактики инсульта у врачей терапевтов (общей практики), неврологов и основные направления профилактической деятельности

	Терапевт (врач общей практики)	Невролог (участковый,
		ЛПУ города или района)
	1	2
	1. Формирование групп риска	1. Формирование пациентов по груп-
	(диспансерных групп) с проведе-	пам риска (диспансерные группы) с
	нием динамического клинического,	проведением динамического клиниче-
	инструментального и лабораторного	ского, инструментального и лабора-
	наблюдения:	торного наблюдения:
	— больные с патологией сердца, осо-	— больные с ПНМК;
	бенно с мерцательной аритмией;	— больные после инсульта, особенно
	— больные с АГ, особенно перенес-	малого;
	шие острую гипертоническую энце-	— больные с дисциркуляторной энце-
	фалопатию, или с частыми гипертони-	фалопатией;
	ческими кризами церебрального типа	— больные с бессимптомным стено-
	(в том числе у плохо спящих), а также	зом сонных артерий (выявленным при
	женщины с повышенным уровнем АД	допплерографическом исследовании
	во время беременности;	брахиоцефальных сосудов)
	— больные с начальными проявления-
		2. Направление на консультацию к
	ми НМК;
	— больные с сахарным диабетом,	неврологу областной консультативной
	особенно в сочетании с другими фак-	поликлиники или на специализирован-
	торами риска инсульта;	ный прием ангионевролога:
	— больные с нарушениями липидного	— больных после перенесенных
	обмена на фоне других факторов ри-	ПНМК, малых инсультов или с хо-
	ска инсульта — АГ, сахарного диабета	рошим восстановлением функций,
	и др.;	особенно молодых и трудоспособного
	— больные, перенесшие другие со-	возраста;
	судистые атаки (инфаркт миокарда)	— больных с прогрессирующей очаго-
	или с признаками мультифокального	вой неврологической симптоматикой,
	атеросклероза (в том числе с облите-	в том числе при подозрении на объ-
	рирующим атеросклерозом);	емный процесс;
	— больные с неблагоприятной	— больных с выявленным стенозом
	наследственностью по сердечно-	сонных артерий симптомным и бес-
	сосудистой патологии, особенно при	симптомным;
	1 факторе риска инсульта и более	— больных с упорными головными
		болями и головокружениями неясного
	2. Направление на консультацию к	генеза и не поддающимися коррек-
		ции;
	неврологу при наличии следующих
		— больных с резистентной к терапии
	показаний:
		в течение 3 мес. клиникой начальных
	— больных, перенесших ПНМК, в том
		проявлений НМК;
	числе синдром позвоночной артерии;
		— больных с пароксизмами наруше-
	— больных с головной болью и голо-
		ния сознания и очаговой симптома-
	вокружением неуточненного генеза;
		тикой, не классифицируемыми как
	— больных с пароксизмальными со-
		ПНМК
	стояниями (обмороками, судорожны-
	ми приступами)

224	Медицина неотложных состояний. Избранные клинические лекции. Том 3
		Окончание табл. 2
	1	2
3. Проведение школ для широкого		3. Проведение школ для пациентов
круга населения по вопросам:		и их родственников: «Профилактика
— артериальной гипертензии;		инсульта», «Жизнь после инсульта»

—атеросклероза;

—сахарного диабета;

—здорового образа жизни (отказ от курения, ожирение, коррекция храпа) и др.

Анализ многоцентровых исследований позволяет рекомендовать индивидуальный комплексный подход при выборе тактики вторичной профилактики церебрального инсульта, основанный на анализе патогенетического типа перенесенного инсульта, факторов риска и данных объективного обследования.

По дороге не ссорьтесь, Помогайте друг другу, как братья, Перелетные птицы.

Исса

Фибрилляция/трепетание

предсердий

Фибрилляция предсердий (ФП) — наиболее распространенный вид тахиаритмий. В популяции у 2,2 % мужчин и 1,7 % женщин отмечают ФП. Распространенность ФП зависит от возраста: в возрасте 40–50 лет ФП отмечается у 0,5 % больных, 50–60 лет — у 1 %, 60–70 лет — у 4 %, 70–80 лет — у 9 %, старше 80 лет — у 14 %. Эта патология занимает первое место (не менее 40 %) среди всех нарушений ритма сердца по частоте поступления в клинику и количеству дней, проведенных в стационаре. Аритмические симптомы, которые значительно ухудшают качество жизни, являются основной причиной обращения к врачу. Доказано, что ФП в 2 раза повышает риск смерти от всех причин и в 2,4 раза — риск смерти от кардиальных причин.

Опасность наличия ФП прежде всего связана с возможностью развития тромбоэмболических осложнений и «тахикардиомиопатии», при которой на фоне высокой частоты сердечных сокращений возникают дилатация камер сердца и дисфункция миокарда, что приводит к формированию или прогрессированию сердечной недостаточности.

ФП представляет собой совершенно хаотические, быстрые и неправильные, некоординированные между собой фибрилляции отдельных частей предсердной мышцы в результате эктопических предсердных импульсов с частотой от 350 до 600 в минуту, вызывающих полный беспорядок желудочковых сокращений, т.е. полную или абсолютную аритмию. Основным электрофизиологическим механизмом ФП является возникновение в предсердиях множественных кругов возвратной циркуляции возбуждения — микро-re-entry, которые постоянно изменяют форму и размеры, «путешествуя» по предсердиям.

226	Медицина неотложных состояний. Избранные клинические лекции. Том 3

Трепетание предсердий (ТП) также является одной из наиболее распространенных в клинической практике тахиаритмий, которая по частоте выявления занимает второе место после ФП. Соотношение ФП и ТП в среднем составляет 5 : 1. Экспериментальные и клинические исследования доказали, что в основе ТП лежит механизм макро-re- entry в предсердиях. С учетом отличия электрофизиологических механизмов ФП и ТП принципиально отличается и тактика лечения этих аритмий, хотя сочетание ТП и ФП встречается у 20–30 % больных и низкая эффективность профилактических и лечебных мероприятий в этих случаях идентичны.

Причинами аритмии желудочков при ФП являются, с одной стороны, неравномерность по силе и времени эктопических предсердных импульсов, с другой — наличие непрерывно изменяющейся по степени, частичной, функциональной атриовентрикулярной блокады. При фибрилляции предсердий АВ-узел подвергается воздействию частых, свыше 300–400 в минуту, неритмических импульсов, поступающих из предсердий. АВ-узел имеет определенную пропускную способность (обычно до 220 импульсов в минуту) и не может провести такое большое количество импульсов вследствие того, что часть из них застают его еще в рефрактерном периоде, т.е. в АВ-узле наступает функциональная блокада одной части импульсов. При этом степень АВ-блокады непрерывно изменяется. Таким образом, АВ-узел пропускает неритмично и в полном беспорядке только те из многочисленных поступающих из предсердий импульсов, которые сравнительно самые сильные и находят АВ-узел во внерефрактерном периоде.

Наиболее часто ФП возникает при органическом поражении миокарда. Наиболее значимыми причинами ФП являются: коронарный атеросклероз с инфарктом миокарда или без него, с гипертонической болезнью или без нее; острый инфаркт миокарда; ревматические митральные пороки; гипертиреоз; дилатационная кардиомиопатия. Реже причиной ФП являются ревмокардит, неревматические миокардиты, синдром WPW, тромбоэмболия легочной артерии, интоксикация препаратами наперстянки, окисью углерода, симпатомиметиками, гипертрофическая кардиомиопатия, инвазивные исследования сердца, операции на сердце, травмы грудной клетки, брюшной полости, субарахноидальное кровоизлияние, электротравма. Очень редко ФП возникает при аортальных пороках, инфекционном эндокардите, хроническом легочном сердце, врожденных пороках сердца у лиц старше 30 лет. У лиц без кардиальной патологии причиной ФП может стать

Фибрилляция/трепетание предсердий	227

переутомление, психоэмоциональное перенапряжение, злоупотребление алкоголем, табаком, кофе, а также почечная и желчная колики, рвота, гипокалиемия, гипотермия, гипоксемия. Перечисленные экстракардиальные факторы играют роль в возникновении приступов ФП и у больных с органическими заболеваниями сердца.

Основными факторами гемодинамических сдвигов при ФП являются:

—укороченная диастола и пониженное наполнение желудочков при высокой ЧСС;

—отсутствие полноценных систол предсердий (минутный объем уменьшается примерно на 30 %);

—нарушение нервно-рефлекторной регуляции сердца;

—продолжительность ФП;

—тяжесть основного заболевания.

С учетом клинической и социальной значимости ФП возникла необходимость в создании рекомендаций в отношении тактики ведения больных с ФП. До недавнего времени мы работали в соответствии с национальными рекомендациями по диагностике и лечению ФП (Ассоциация кардиологов Украины, 2002). В 2006 г. были предложены уточненные рекомендации Европейского общества кардиологов (ЕОК) по ведению больных с ФП и ТП (О.С. Сычов, 2007).

Согласно рекомендациям ЕОК (2006), ФП подразделяется на следующие формы:

—Впервые выявленная ФП. Клиницисту следует распознать впервые выявленный эпизод ФП, определить, сопровождается ли он симптомами, заканчивается ли самостоятельно.

—Рецидивирующая ФП. После выявления 2 эпизодов и более ФП считают рецидивирующей. При этом она может быть:

а) пароксизмальной — если аритмия купируется самостоятельно и эпизоды длятся 7 дней и менее (большинство из них — менее 24 часов);

б) персистирующей — если для купирования необходима медикаментозная терапия или электрическая кардиоверсия и ФП длится более 7 суток. Персистирующая форма ФП включает в себя также случаи длительной ФП (даже более 1 года), которые обычно приводят к постоянной ФП.

—Постоянная ФП. При данной форме ФП либо невозможно, либо нецелесообразно восстановление синусового ритма.

—Вторичная ФП, развивающаяся после определенного состояния,

228	Медицина неотложных состояний. Избранные клинические лекции. Том 3

например инфаркта миокарда, оперативного вмешательства на сердце, миокардита, гипертиреоза, рассматривается отдельно. В данной ситуации ФП не является основной проблемой, и лечение причинного заболевания обычно приводит к прекращению аритмии без развития дальнейших рецидивов. Напротив, если ФП развивается на фоне такого сопутствующего заболевания, как хорошо контролируемый гипотиреоз, то применяют общие принципы лечения пациентов с аритмией.

— Изолированная ФП. Данный термин применим к лицам моложе 60 лет, у которых отсутствуют клинические и эхокардиографические признаки сердечно-сосудистого заболевания, включая артериальную гипертензию. У таких пациентов отмечается благоприятный прогноз по показателям тромбоэмболии или смертности.

Таким образом, современная классификация ФП заставляет врача отказаться от длительное время используемого разделения ФП на приступообразную (пароксизмальную) и стойкую (постоянную) формы, так как в настоящий момент к пароксизмальной форме ФП относится только та аритмия, которая в состоянии купироваться самостоятельно, как правило, в течение 24 часов от момента ее возникновения.

Субъективная симптоматика ФП в значительной степени зависит от ее формы и основного заболевания, на фоне которого возникает данная аритмия. Так, при ИБС достаточно часто больной не может вспомнить о времени первого эпизода ФП, а вопрос о длительности аритмии ставит больного в тупик. В то же время при митральных пороках субъективная симптоматика достаточно мучительна для пациента. Тем не менее при приступах ФП, которые протекают, как правило, в виде тахисистолии (ЧСС более 90 ударов в 1 мин), пациенты ощущают внезапное сердцебиение, слабость, трепетания или тупые удары в грудной клетке, страх, возбуждение, давящие боли или дискомфорт в области сердца или за грудиной, одышку. ФП с большой частотой желудочковых сокращений, особенно у больных с выраженной кардиальной патологией, может привести к развитию острой сердечной недостаточности — у больных появляются кашель, ощущение удушья, инспираторная одышка, ортопноэ, а при значительном уменьшении минутного объема снижение центральной гемодинамики может дойти до аритмического кардиогенного шока.

При постоянной форме ФП при нормосистолической или брадисистолической формах ФП у больных субъективные симптомы аритмии могут отсутствовать. Чаще всего пациентов беспокоят сердцебиение, ощущение тупых ударов в сердечной области, особенно после незна-

Фибрилляция/трепетание предсердий	229

чительных физических усилий и незначительного эмоционального перенапряжения, одышка, быстрая утомляемость, головокружения, общая слабость, могут отмечаться приступы потери сознания. Очень часто постоянная форма ФП сопровождается спонтанными колебаниями частоты сокращений желудочков. Эта так называемая лабильная форма, от которой зависят и изменчивость степени, и характер субъективных ощущений.

Самым характерным объективным признаком ФП является синдром полной аритмии. При аускультации обнаруживаются различной длительности диастолические интервалы и непрерывно меняющиеся по силе сердечные тоны. Создается аускультативное впечатление о совершенно хаотической сердечной деятельности, что находит отражение в образном названии фибрилляции предсердий — delirium cordis. При выраженной тахисистолии разница в продолжительности диастолических пауз значительно слабее выражена, и при аускультации создается впечатление о правильном ритме (псевдоэуритмия).

Непрерывное изменение силы сердечных тонов также характерно для ФП. Сила первого тона изменяется в зависимости от продолжительности предшествующей диастолы. После очень коротких диастол первый тон сильный, после диастол средней продолжительности — тихий, после длительных диастол он также сильный. Значение имеют, с одной стороны, различная степень наполнения желудочков кровью и, соответственно этому, изменения положения створок атриовентрикулярных клапанов перед их смыканием и, с другой стороны, различная сила сокращений сердечной мышцы. Сила второго тона колеблется в зависимости от продолжительности предшествующей диастолы. Второй тон слабый, еле улавливается или может вообще отсутствовать после коротких диастол с недостаточным наполнением желудочков кровью, когда сокращение желудочков настолько слабо и внутрижелудочковое давление так низко, что клапаны не открываются.

Дефицит пульса появляется при ФП со значительно ускоренными желудочковыми сокращениями. Он является результатом коротких диастол с недостаточным наполнением желудочков кровью, в следствие чего систолическое внутрижелудочковое давление не может повыситься до нужной степени, кровь не может направиться к периферии и соответствующие толчки радиального пульса выпадают. Таким образом, частота пульса становится значительно меньше частоты сердечных сокращений. Величина дефицита пульса во многом определяет степень гемодинамических нарушений. При осмотре шейных вен