Meditsina_neotlozhnykh_sostoyany_3

310	Медицина неотложных состояний. Избранные клинические лекции. Том 3

Для тяжелой политравмы характерно развитие шока на фоне травм, представляющих угрозу для жизни при несвоевременной медицинской помощи (например, ушиб головного мозга легкой степени, переломы ребер, травма легкого с ограниченным гемопневмотораксом, множественные закрытые переломы длинных трубчатых костей, открытые переломы крупных сегментов, нестабильные переломы таза, повреждения внутренних органов). Общее состояние больного средней или тяжелой степени тяжести.

Политравма крайней степени тяжести характеризуется декомпенсированным шоком и представляет непосредственную угрозу для жизни пострадавшего (например, ушиб головного мозга средней и тяжелой степени тяжести, сдавление головного мозга, полифокальные, окончатые переломы ребер с обширным гемопневмотораксом, абдоминальные повреждения с продолжающимся внутрибрюшным кровотечением, множественные открытые переломы, травматические ампутации крупных сегментов конечностей, повреждения позвоночника с разрывом спинного мозга). Состояние больных тяжелое или крайней степени тяжести.

Среди всего количества травмированных больных пострадавшие с политравмой составляют 20–25 %, а при катастрофах — 50–75 %. До 50 % поступивших с политравмой имеют травматический или геморрагический шок той или иной степени тяжести. Летальность при множественной травме составляет 15–20 %, при сочетанной травме достигает 50 % и более, в то время как при одноименных изолированных повреждениях не превышает 2 %.

Столь неблагоприятные последствия политравмы связаны с патогенетическими особенностями ее течения. Известно, что повреждения любой тяжести и локализации приводят к нарушению анатомической целости тканей и расстройству их функции. Глубина функциональных нарушений зависит от тяжести повреждения и их локализации.

При политравме вследствие гибели тканей появляются и лавинообразно усиливаются сверхмощный поток болевой и вегетативной импульсации, кровопотеря и нарушение перфузии тканей. Это основные пусковые механизмы многогранной клинико-физиологической ответной реакции на повреждение, которую принято называть травматической болезнью. И.В. Давыдовский (1960) определил сущность травматической болезни как эволюционно закрепленный циклический многофакторный ответ организма на травму, конечная цель

Политравма — современные подходы к диагностике и лечению	311

которого — регенерация. Считается, что филогенетически организм приспособлен к ответной реакции на изолированные травмы. Защитные же механизмы при политравме менее совершенны. Это определяет более тяжелое («злокачественное») течение политравмы. Поэтому травматическая болезнь при политравмах — качественно новое патологическое состояние. Ей свойственна особая глубина нарушений физиологических процессов: развитие и усугубление травматического шока, сдвиги гомеостаза в сторону гипокоагуляции и, как следствие, продолжающееся кровотечение, острая почечная недостаточность, жировая эмболия, в последующем пневмония, тромбоэмболические и гнойно-инфекционные осложнения вплоть до сепсиса, некроз тканей, нарушение регенерации, в частности процессов консолидации переломов и др.

При обширных травмах в патогенезе острого периода травматической болезни доминирует выраженная кровопотеря. Однако врачи часто неадекватно оценивают объем кровопотери, что приводит и к неадекватному лечению. Ориентировочные величины потери крови при переломах представлены в табл. 1 (В.Ф. Пожариский, 1972).

При травме паренхиматозных органов брюшной полости кровопотеря колеблется от 500 до 3000 мл, а при обширных ранах головы она составляет 2000 мл и более.

Кровопотеря наряду с другими патогенетическими факторами приводит к развитию синдрома полиорганной недостаточности (СПОН), который является одной из основных причин летальности пострадавших с политравмой (рис. 1). В его основе лежат гиперкатаболизм и

Таблица 1. Ориентировочная величина кровопотери при переломах различной локализации

Локализация	Объем кровопотери, мл
Бедро	500–1000
Голень (закрытый)	300–500
Голень (открытый)	До 1500
Лодыжки, стопа	До 250
Плечо	300–500
Позвоночник	500–1000
Таз (без шока)	500–1000
Таз (шок)	2500–3000
Множественные переломы	2500–4000

	312	Медицина неотложных состояний. Избранные клинические лекции. Том 3
			Гиперкатаболизм		Иммуносупрессия
		СПОН			Иммунные процессы
			Нарушение		энергозависимости
			периферического		Недостаточное поступле-
	Чрезмерный		кровотока
					ние питательных веществ
					в ЖКТ
		Синдром системной			Нарушение местного
		воспалительной реакции
					питания кишечных
			при политравме
					ворсин
					Контаминация
		Защита	Стимуляция	Протек-	Транслокация
		бактери-	репарации	торное	Септические осложнения
		альной	и регенера-	дей-
		инвазии	ции	ствие	и поздняя ПОН
	Рисунок 1. Схема развития синдрома полиорганной недостаточности

нарушения периферического кровотока. В свою очередь, гиперкатаболизм в условиях дефицита питания ведет к развитию иммуносупрессии, так как все иммунные процессы энергозависимы.

Недостаточное поступление питательных веществ в гастроинтестинальный тракт, нарушения местного питания кишечных ворсинок на фоне гиперкатаболизма сопровождаются органическими и функциональными нарушениями в органах желудочно-кишечного тракта, что создает благоприятные условия для патологической контаминации кишечника микрофлорой и ее транслокации. Развивающаяся на этом фоне эндогенная интоксикация оказывает иммунносупрессирующее воздействие. Транслокация кишечной флоры на фоне иммуносупрессии ведет к развитию септических осложнений и полиорганной недостаточности. Таким образом, контаминация, транслокация кишечной флоры, прогрессирование иммунного дистресс-синдрома являются тесно взаимосвязанными и лежат в основе развития и прогрессирования полиорганной недостаточности.

Другим механизмом развития СПОН при массивном повреждении мягких тканей, переломах костей и кровопотере является синдром системной воспалительной реакции. При небольших повреждениях этот механизм является компенсаторным, однако при обширной травме этот синдром становится чрезмерным и способствует развитию СПОН.

Политравма — современные подходы к диагностике и лечению	313

Это далеко не полный перечень патогенетических механизмов травматической болезни при политравме. С практической точки зрения необходимо выделить следующие особенности ее течения.

Прежде всего необходимо помнить, что политравма — это не простое слагаемое двух и более повреждений, а качественно иной патологический процесс с развитием так называемого синдрома взаимного отягощения. Например, нарушение дыхания при торакальной травме ведет к гипоксии мозга, и, как следствие, развиваются отек мозга и центральные нарушения дыхания. Двигательное возбуждение на фоне гипоксии сопровождается вторичными смещениями костных отломков, которые приводят к дополнительным повреждениям, жировой эмболии и усугубляют шок. Шок и кровопотеря, в свою очередь, приводят к нарастанию недостаточности кровоснабжения головного мозга. Таким образом, возникает порочный круг: повреждение мозга приводит к нарушению всех видов обмена и нервной регуляции процессов метаболизма, а травма конечностей, груди и живота не только усиливает такие изменения, но и создает дополнительные патологические условия, угнетающие деятельность мозга.

Кроме этого, при политравме часто создается положение несовместимости необходимой при отдельных повреждениях терапии. Например, при тяжелой травме опорно-двигательного аппарата показаны назначение и введение наркотических анальгетиков, однако их введение нежелательно при черепно-мозговой травме вследствие угнетения дыхания, особенно у лиц пожилого и старческого возраста. Сочетание переломов ребер и перелома плеча на той же стороне затрудняет фиксацию верхней конечности.

Клиническая картина при политравме не всегда соответствует локализации доминирующего повреждения, наблюдается стертость проявлений клинических симптомов, что может привести к диагностическим ошибкам и просмотру повреждений (наиболее часто — внутренних органов). На фоне скелетной травмы и шока нередко трудно диагностировать нейротравму.

Особые трудности при диагностике и лечении политравмы возникают у детей, что связано с анатомо-функциональными особенностями растущего организма.

Относительная функциональная незрелость ЦНС у детей приводит к генерализованным ответным реакциям, зачастую независимо от характера и локализации травмы (гипертермия, судороги, диспептические расстройства и т.д.). Несовершенство вегетативной и эндо-

314	Медицина неотложных состояний. Избранные клинические лекции. Том 3

кринной регуляции при различных повреждениях нередко приводит к аутоиммунным реакциям, развитию надпочечниковой недостаточности, выраженным функциональным нарушениям различных органов

исистем.

Всвязи с небольшим объемом циркулирующей крови дети тяжело переносят даже незначительную кровопотерю. Однако в начальном периоде травмы важной особенностью детского организма является способность длительно поддерживать нормальный уровень артериального давления даже в условиях выраженной гиповолемии (при 35–40% дефиците объема циркулирующей крови). Несвоевременная компенсация гиповолемии в условиях мнимого благополучия приводит к последующему лавинообразному срыву компенсаторных механизмов с развитием часто уже необратимого декомпенсированного шока. При этом вследствие ограниченных буферных резервов крови у детей младшей возрастной группы быстро развиваются нарушения кислотнощелочного состояния и электролитного баланса.

Высокая гидрофильность мозговой ткани детей обусловливает быстрое развитие отека-набухания головного мозга в ответ не только на черепно-мозговую травму, но и на другие повреждающие действия (травма легкого, кровопотеря, интоксикация и др.).

Необходимотакжеотметить,чтокаркасгруднойклеткиудетейтонкий, эластичный — за счет преобладания хрящевых и соединительнотканных структур, поэтому при закрытых травмах груди возможны ушибы и разрывы внутренних органов без переломов ребер. При этом анатомические особенности строения верхних дыхательных путей способствуют быстрому отеку их слизистой оболочки, что приводит к быстрому прогрессированию недостаточности функции внешнего дыхания.

Недоразвитость мышц передней брюшной стенки в сочетании с относительно большой массой и размерами внутренних органов брюшной полости и забрюшинного пространства формирует условия для их повреждения не только при травме живота, но и при инерционных воздействиях.

Особенностями опорно-двигательного аппарата являются высокая эластичность костей и связок, наличие эпифизарных зон и очень прочной надкостницы. В связи с этим для детского возраста типичными являются поднадкостничные переломы, эпифизеолизы, остеоэпифизеолизы, апофизеолизы. Гибкость позвоночного столба, эластичность межпозвоночных дисков, связок объясняют крайне редкие случаи осложненных переломов позвоночника, нестабильных его по-

Политравма — современные подходы к диагностике и лечению	315

вреждений при сочетанной травме. В то же время возможны значительные повреждения спинного мозга (вплоть до анатомического его перерыва) за счет смещения на уровне межпозвоночных дисков и без разрушения костных структур.

Все вышеперечисленные особенности политравмы необходимо учитывать при организации лечебно-диагностического процесса на всех этапах оказания медицинской помощи пострадавшим.

Догоспитальный этап

Оказание медицинской помощи при политравме имеет ряд своих особенностей. Обстоятельства возникновения множественных и сочетанных травм настолько драматичны, что первым желанием окружающих, включая и врачей, является срочная транспортировка пострадавшего в ближайшее лечебное учреждение. При этом само- и взаимопомощь, а также первая медицинская помощь на месте происшествия осуществляются значительно реже, чем при изолированных травмах. Введение анальгетиков пострадавшим, выполнение новокаиновых блокад, транспортная иммобилизация, наложение асептических повязок на раны осуществляются далеко не всегда. При этом следует учитывать, что даже коматозное состояние не препятствует прохождению болевых импульсов и не является барьером, предохраняющим больного от травматического шока, поэтому все лечебные мероприятия у больных, находящихся в коматозном состоянии, должны проводиться под обезболиванием. Доказано, что 1/3 пострадавших с политравмой умирает из-за не оказанной вовремя неотложной медицинской помощи. Около 50 % смертей на месте происшествия наступает в результате дыхательных нарушений. Таким образом, главным в оказании медицинской помощи пострадавшим с множественной и сочетанной травмой является быстрая и своевременная неотложная помощь в полном объеме, начиная с догоспитального этапа.

Врачи, оказывающие первую медицинскую помощь, могут столкнуться со следующими трудностями: а) недооценкой тяжести повреждений при первичном осмотре; в) необходимостью оказания медицинской помощи одновременно нескольким тяжело пострадавшим при массовых катастрофах; б) опасностью возникновения вторичных повреждений при неправильном извлечении пострадавших, неадекватных лечебно-диагностических мероприятий, неправильной укладки больных для последующей транспортировки.

Основным принципом является максимально быстрое проведение реанимационных мероприятий. В связи с этим важнейшим является

316	Медицина неотложных состояний. Избранные клинические лекции. Том 3

максимальное приближение медицинской помощи к очагу и сокращение интервалов между травмой и началом лечебных мероприятий. Первые 60 мин («золотой час») являются определяющими в прогнозе исхода травмы у пострадавших (R.I. Wilder, 1984).

Объем первой медицинской помощи зависит от многих факторов. В первую очередь необходимо решать следующие задачи:

1)выявление и устранение явлений, угрожающих жизни в данный момент;

2)выявление причин жизнеопасных нарушений, определение локализации и характера повреждений, установление предварительного диагноза;

3)профилактика опасных для жизни осложнений;

4)подготовка пострадавшего к эвакуации, определение профиля учреждения (если нет отделения политравмы) в зависимости от доминирующего повреждения и способа эвакуации;

5)при массовой травме необходима медицинская сортировка. Особенно важно выделение второй сортировочной группы (пострадавшие

стяжелыми повреждениями, сопровождающимися быстро нарастающими опасными для жизни расстройствами) и третьей (пострадавшие

стяжелыми и среднетяжелыми повреждениями без непосредственной угрозы для жизни). Все они нуждаются в неотложных или срочных лечебных мероприятиях.

Ко второй сортировочной группе относятся пострадавшие, у которых выявлены:

— ЧМТ с признаками компрессии головного мозга;

— закрытая и открытая травма груди с множественным переломом ребер, грудины, с открытым или напряженным пневмотораксом, большим гемотораксом;

— травма живота с признаками повреждения внутренних органов;

— нестабильные повреждения костей таза с повреждением тазовых органов;

— отрыв сегмента конечности;

— открытые переломы или их отсутствие с повреждением магистрального сосуда;

— сдавление конечности в течение 6 часов или размозжение сегмента конечности;

— повреждения, сопровождающиеся шоком и значительной кровопотерей.

У пострадавших третьей сортировочной группы выявляются:

Политравма — современные подходы к диагностике и лечению	317

—закрытая и открытая ЧМТ (ушибы, сотрясения) без нарушения витальных функций и признаков сдавления головного мозга;

—закрытые и открытые повреждения груди без выраженной респираторной недостаточности и внутриплевральных осложнений;

—повреждения живота или ранения без признаков выраженных внутрибрюшных осложнений;

—переломы костей таза без повреждения тазовых органов;

—неосложненные переломы позвоночника и крупных сегментов конечностей.

Кроме этого, необходимо выделить доминирующее повреждение (это влияет на эвакуационное предназначение, лечебную тактику, очередность эвакуации и т.д.). Наиболее часто при политравме доминирующими повреждениями являются:

—ЧМТ со сдавлением головного мозга;

—закрытые и открытые повреждения органов живота и забрюшинного пространства;

—повреждения органов грудной клетки с нарастающим гемотораксом или напряженным пневмотораксом;

—открытые повреждения конечностей с временно остановленным артериальным кровотечением при повреждении магистральных сосудов.

Лечение на догоспитальном этапе проводится по следующей схеме: 1. Медицинская помощь начинается с действий, быстро устраня-

ющих дальнейшее действие травмирующего агента. Для выявления жизнеопасных осложнений используют правило АВС (триада Софара: А — проходимость верхних дыхательных путей, В — дыхательная функция, С — состояние системы кровообращения). В случае их нарушения лечебно-реанимационные мероприятия начинают с восстановления проходимости дыхательных путей (очищают полость рта от слизи, крови, остатков пищи, земли, вынимают зубные протезы). При необходимости производят коникотомию, искусственное дыхание, интубацию трахеи. При остановке эффективного кровообращения проводят непрямой массаж сердца, интракардиальное введение лекарственных веществ (адреналина гидрохлорида 0,1% — 1,0 мл на 10 мл физиологического раствора натрия хлорида). В случае необходимости проводится ИВЛ или вспомогательная вентиляция легких.

2. После ликвидации нарушений витальных функций производят первичный осмотр пострадавшего для выявления их причин, на который должно быть затрачено не более 3–4 минут. Целью первичного

318	Медицина неотложных состояний. Избранные клинические лекции. Том 3

обследования является выявление ведущего (ведущих) повреждения (повреждений). Для этого прежде всего проводят общий осмотр пострадавшего для выявления внешних признаков шока, оценивают пульс и давление. Затем осматривают и пальпируют череп больного, определяют состояние сознания, ширину и симметричность зрачков, наличие ран, гематом, кровотечения или ликвореи из носа и ушей. Оценивают состояние грудной клетки и ее органов, обращая внимание на признаки перелома ребер, наличие и распространенность подкожной эмфиземы, перкуторные и аускультативные признаки повреждения внутренних органов (прежде всего сердца и легких), а также внутриплевральных

имедиастинальных осложнений (пневмоторакс, гемоторакс, пневмомедиастинум). Осматривают и пальпируют живот больного, проводят аускультацию, перкуссию боковых поверхностей, проверяют симптомы раздражения брюшины. Проводят осмотр наружных половых органов. Для оценки состояния опорно-двигательного аппарата пальпируют остистые отростки позвонков, уделяя особое внимание шейному

иверхнегрудному отделу позвоночника, определяют выстояние и болезненность отростков позвонков. Пальпируют обе ключицы, диафизы обеих плечевых костей, предплечий. Дают нагрузку на гребни подвздошных костей и лонное сочленение для выявления болезненности и признаков перелома костей таза. Пальпируют последовательно бедро, коленные суставы и голень на каждой конечности. Определяют функцию периферических отделов конечностей (стоп, кистей, пальцев), особенно в ответ на болевые раздражения (с целью выявления парезов

ипараличей). Одновременно с выявлением закрытых повреждений фиксируют все открытые раны, ссадины, открытые переломы, определяют наличие и характер травматического кровотечения.

Последовательность осмотра может быть изменена с учетом механогенеза травмы. Оценка механизма травмы необходима для исключения наиболее вероятных повреждений при данном механизме травмы. При наиболее частых механизмах травмы (дорожно-транспортные происшествия и кататравмы) характерны:

—при ДТП — у пострадавших, находившихся в салоне автомобиля: у водителя — повреждение каркаса и органов грудной клетки, повреждение шейного отдела позвоночника, бедра, таза, дистальных отделов правой стопы; у пассажиров — черепно-мозговая травма, перелом бедра, перелом позвоночника; у пешеходов — перелом голени, бедра, костей таза, повреждение органов брюшной полости, черепно-мозговая травма;

Политравма — современные подходы к диагностике и лечению	319

— при кататравме — перелом позвоночника, перелом костей таза, пяточных костей, повреждение органов брюшной полости, черепномозговая травма.

Знание наиболее типичной локализации повреждений является крайне необходимым для предупреждения и своевременного выявления серьезных осложнений, а детализация характера повреждений опорно-двигательного аппарата, повреждений органов брюшной, грудной полостей, черепа осуществляется на госпитальном этапе. Особенностью диагностики при политравме является соблюдение следующего принципа: повреждение не диагностируется, а исключается в процессе осмотра пострадавшего с головы до пят.

3. Замещение и поддержка функций жизненно важных органов и систем, достижение транспортабельности больного. Основной целью данного этапа является прежде всего борьба с шоком. Стабильные показатели функции внешнего дыхания и гемодинамики при наличии шокогенных повреждений не являются основанием для отказа от проведения противошоковой терапии на догоспитальном этапе. За основу показаний к ее применению необходимо брать характер и тяжесть травмы с учетом предполагаемой кровопотери при переломах трубчатых костей, костей таза, травмы паренхиматозных органов брюшной полости, травмы мягких тканей головы.

Прежде всего проводят остановку кровотечения в зависимости от его характера и локализации. Это могут быть: пальцевое прижатие артерии, наложение жгута на поврежденную конечность, давящая асептическая повязка при венозном кровотечении, тампонада носа и др. В большинстве случаев достаточно наложения давящей повязки. Наложение жгута осуществляется по строгим показаниям: кровотечение из поврежденных магистральных артериальных сосудов; обширные раневые поверхности на конечностях, когда наложить давящую повязку технически не представляется возможным.

Очень важным является адекватное обезболивание. Ведущими методами аналгезии при политравме являются введение наркотических препаратов, а также новокаиновые блокады мест переломов. Сглаженность клинической картины повреждений внутренних органов после введения наркотиков не создает дополнительных трудностей для диагностики у врачей специализированных отделений, использующих информативные инструментальные методы диагностики, внутриполостных повреждений (лапароцентез, торакоцентез, лапароскопия и др.). Эффективным методом обезболивания являются местные или про-