Meditsina_neotlozhnykh_sostoyany_3

330	Медицина неотложных состояний. Избранные клинические лекции. Том 3

ной полости, который позволяет не только выявить признаки гемоперитонеума, разрыва полых органов, но и осуществлять динамическое наблюдение в раннем посттравматическом периоде. Тактика хирургического лечения повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства — достаточно обширная тема и не может быть рассмотрена в рамках данной лекции, так как зависит от локализации повреждения, сроков, прошедших с момента травмы, наличия местных и общих осложнений и пр.

В целом необходимо констатировать, что лечение пострадавших с тяжелой механической травмой, наиболее частым последствием которой является политравма, целесообразно проводить в специализированных отделениях (с соответствующим штатом подготовленных специалистов), оборудованных современной диагностической и лечебной аппаратурой. Улучшение исходов лечения политравмы может быть обеспечено адекватной медицинской помощью на догоспитальном этапе, своевременной транспортировкой, всесторонним обследованием пораженных одновременно с проведением реанимационных мероприятий, четким определением очередности и объема оперативных вмешательств, своевременным, по возможности ранним радикальным лечением всех повреждений.

Бушует морской простор! Далеко, до острова Садо, Стелется Млечный путь.

Басё

Медицинские аспекты радиационных аварий

Для четкой организации медико-санитарного обеспечения лиц, у которых может возникнуть опасность облучения в дозах, превышающих нормативы НРБУ-97, при ликвидации последствий радиационных аварий, их условно можно разделить на следующие группы: 1-я — работники предприятия (персонал) и члены аварийно-спасательных бригад; 2-я — ликвидаторы последствий аварии, кроме лиц из первой группы; 3-я — население (эвакуированное, переселенное и лица, проживающие на зараженных в результате аварии территориях).

У работников предприятия и личного состава аварийно-спаса- тельных бригад могут развиться выраженные клинические проявления лучевого поражения, требующие безотлагательной медицинской помощи в первые часы или дни после аварии в связи с облучением в достаточно высоких дозах. Безотлагательное вмешательство требуется после облучения всего тела в дозе 1 Гр, легких — в дозе 6 Гр, кожи — в дозе 3 Гр, щитовидной железы — в дозе 5 Гр.

Следует подчеркнуть, что эта часть пораженных при выполнении своих профессиональных обязанностей может подвергнуться облучению в летальных дозах и в сложившихся условиях это облучение зачастую предотвратить практически невозможно. Число таких пораженных относительно невелико.

Вобщей сложности 237 человек, непосредственно участвовавших

вликвидации аварии на Чернобыльской атомной электростанции (ЧАЭС), были госпитализированы с выраженными клиническими синдромами острой лучевой болезни (ОЛБ). Диагноз был подтвержден у 134 человек, из них 28 умерло. Очевидно, что такую группу по-

332	Медицина неотложных состояний. Избранные клинические лекции. Том 3

раженных необходимо обязательно предусматривать в планах медикосанитарного обеспечения при радиационных авариях. В частности, должно быть обеспечено оказание им первой медицинской помощи

вздравпункте предприятия, первой врачебной и квалифицированной помощи в медицинском учреждении, которое обслуживает предприятие, а также эвакуация (с соответствующим медицинским сопровождением) и оказание квалифицированной и специализированной помощи

врадиологическом стационаре.

Ликвидаторы — это лица, привлеченные к различным работам по ликвидации последствий радиационной аварии.

В1986–1987 гг. на ликвидации последствий аварии на ЧАЭС в 30-ки- лометровой зоне работало более 200 тыс. ликвидаторов, из них 94 % были в возрасте 20–45 лет.

Все ликвидаторы радиационной аварии являются «пораженными

вчрезвычайной ситуации» и, таким образом, относятся к компетенции медицины катастроф. Задачи системы здравоохранения страны должны быть направлены на то, чтобы с помощью правильно спланированных организационных, санитарно-гигиенических и защитнопрофилактических мероприятий не допускать к таким работам лиц, которые имеют соответствующие медицинские и возрастные противопоказания, уменьшить дозовые нагрузки на ликвидаторов за время их работы, а также оказать им в период проведения работ необходимую и своевременную медицинскую помощь.

При планировании и организации лечебно-профилактических мероприятий среди населения в начальном периоде развития аварии учитывают то, что своевременно и в соответствии с дозовыми критериями будут проведены необходимые защитные мероприятия (укрытие, йодная профилактика, эвакуация, ограничение потребления зараженных продуктов питания и т.д.).

Втабл. 1 сформулированы задачи медицинских формирований по минимизации медико-санитарных последствий для лиц, которые вовлечены в сферу действия поражающих факторов при радиационной аварии.

Основными организационными принципами оказания медицинской помощи пострадавшим при авариях на АЭС являются:

— использование существующей базы лечебно-профилактических учреждений органов здравоохранения и других ведомств;

— организация и проведение маневра наличными силами и средствами;

Медицинские аспекты радиационных аварий	333

Таблица 1. Задачи медицинских формирований по ликвидации медикосанитарных последствий радиационной аварии

Лица, вовле-
ченные в сферу	Задачи медицинских
действия поража-	формирований
ющих факторов
Работники пред-	Первая медицинская помощь пораженным в здравпун-
приятия (персонал),	кте предприятия;
члены аварийно-	первая врачебная и квалифицированная помощь в меди-
спасательных	цинском учреждении, обслуживающем предприятие;
бригад	эвакуация пораженных (с соответствующим медицин-
	ским сопровождением) и оказание им квалифицирован-
	ной и специализированной помощи в радиологическом
	стационаре
Привлекаемые	Контроль за медицинскими и возрастными противопока-
ликвидаторы	заниями лиц, допускаемых к аварийным работам;
	контроль за своевременным применением медикамен-
	тозных профилактических средств и СИЗ, способствую-
	щих уменьшению дозовых нагрузок за время работы;
	оказание необходимой и своевременной медицинской
	помощи
Население	Организация медицинского обслуживания населения в
	условиях защитной меры «укрытие»;
	проведение йодной профилактики среди населения;
	организация оказания медицинской помощи населению
	в ходе его эвакуации и на новых местах проживания;
	организация (на ранних стадиях аварии) обследования
	населения с целью выявления лиц, которые требуют
	оказания медицинской помощи, и ее проведение

Примечание: СИЗ — средства индивидуальной защиты.

—обеспечение преемственности лечения пораженных на этапах медицинской эвакуации.

На различных этапах аварии перед медицинской службой стоят весьма разнообразные задачи, при выполнении которых очень важным является четкое взаимодействие территориальных, ведомственных и специализированных учреждений здравоохранения.

Успех ликвидации медико-санитарных последствий радиационных аварий обеспечивается:

—своевременным оповещением работников объекта и населения прилегающих зон о радиационной опасности и необходимости принятия мер по ограничению возможного облучения;

—способностью медицинского персонала медико-санитарной части объекта и учреждений здравоохранения района обеспечить диагности-

334	Медицина неотложных состояний. Избранные клинические лекции. Том 3

ку радиационного поражения и оказание первой врачебной помощи пострадавшим;

—своевременным (в первые часы и сутки) прибытием в зону поражения специализированных бригад гигиенического и терапевтического профиля;

—наличием четкого плана эвакуации пораженных в специализированный радиологический стационар;

—готовностью специализированного радиологического стационара

кприему и лечению пострадавших;

—готовностью системы здравоохранения (в том числе службы медицины катастроф) местного и территориального уровня к медикосанитарному обеспечению пострадавшего населения.

Опыт ликвидации последствий аварии на ЧАЭС позволяет утверждать, что использование медицинских сил и средств является наиболее рациональным, а их деятельность достаточно эффективной только при учете фазы развития аварии, которая и определяет характер проводимой работы.

В организации работы органов и учреждений здравоохранения выделяют три этапа оказания медицинской помощи пострадавшим: первая врачебная, квалифицированная и специализированная медицинская помощь (табл. 2).

В очаге поражения сразу же после возникновения аварии доврачебная и первая врачебная помощь пораженным оказывается медицинским персоналом аварийного объекта и прибывающими бригадами скорой медицинской помощи. Основной задачей в этом периоде является вывод (вывоз) пораженных из зоны аварии, проведение необходимой специальной обработки, размещение их в зависимости от условий в медико-санитарной части или других приспособленных помещениях и оказание им первой врачебной помощи.

В соответствии с поступающей информацией об аварии в стационаре медико-санитарной части (МСЧ) развертывают специальное приемное отделение и организуют прием пораженных с учетом подготовки их к экстренной госпитализации. В нем проводятся следующие мероприятия:

—оказание неотложной медицинской помощи пораженным;

—разделение потоков лиц с радиоактивным заражением и лиц, которые прошли дозиметрический контроль и санитарную обработку;

—общее медицинское и радиометрическое обследование;

—продолжение профилактики инкорпорации радионуклидов;

Медицинские аспекты радиационных аварий		335
Таблица 2. Этапы оказания медицинской помощи
1-й этап —	2-й этап — квалифици-	3-й этап — специали-
первая врачебная по-	рованная медицинская	зированная медицин-
мощь	помощь	ская помощь
Силы и средства рай-	Силы и средства рай-	Силы и средства
онного и областного	онного, областного и	общегосударственного
уровня	общегосударственного	уровня
	уровня
Спецмедсанчасти, ЦРБ,	Спецмедсанчасти, ЦРБ	Клиники специализи-
формирования СМК об-	и формирование СМК	рованных центров, НИИ
ластного уровня	областного и государ-	и учреждений государ-
	ственного уровня	ственного уровня
— Врачебная помощь	— Комплексное меди-	— Углубленное меди-
пострадавшим и об-	цинское обследование;	цинское обследование;
ратившимся самостоя-	— уточнение диагноза;	— амбулаторные кон-
тельно;	— окончательная со-	сультации специалистов
— предварительная со-	ртировка;	узкого профиля;
ртировка;	— динамическое наблю-	— специализированное
— выявление групп	дение;	стационарное лечение
риска;	— выборочное стацио-	на местных базах;
— массовая йодная про-	нарное лечение;	— стационарное лече-
филактика	— диспансерное веде-	ние в клиниках специа-
	ние пострадавших	лизированных центров
		и НИИ

—продолжение первичной медицинской сортировки и регистрации;

—определение степени внутренней и наружной контаминации пораженных с помощью прямой радиометрии, биофизических методов, счетчика излучения человека (СИЧ).

В стационаре МСЧ проводят сортировку пораженных, оказывают квалифицированную (с элементами специализированной) медицинскую помощь. Вопрос о направлении больных в специализированную клинику решается после получения информации о числе пораженных и вовлеченных в аварию, а также о характере и тяжести предполагаемых лучевых поражений на основе данных первичной медицинской сортировки.

Для выполнения первого этапа необходим сортировочный пост, отделение санитарной обработки, сортировочно-эвакуационное отделение с рабочими местами для врача-гематолога, терапевта-радиолога и эвакуационное отделение.

При значительном числе пораженных определяют очередность их направления в стационар:

—пораженных с тяжелыми лучевыми или комбинированными поражениями эвакуируют машинами скорой помощи;

336Медицина неотложных состояний. Избранные клинические лекции. Том 3

—пораженные с умеренной и средней тяжести первичной реакцией организма на внешнее облучение не нуждаются в медицинском сопровождении и могут быть вывезены обычным транспортом.

Неотложные мероприятия первой врачебной помощи:

1. Купирование первичной реакции на облучение (внутримышечное введение противорвотных средств). При тяжелой степени поражения — дезинтоксикационная терапия (внутривенно плазмозаменяющие растворы).

2. При поступлении радионуклидов в желудок — промывание его 1–2 л воды с адсорбентами и проведение мероприятий по снижению резорбции и ускорению выведения радионуклидов из организма.

3. При интенсивном заражении кожных покровов для их дезактивации применяются табельные средства «Защита» или «Радез», а также обильное промывание кожных покровов водой с мылом.

4. При заражении раневой поверхности радионуклидами — наложение венозного жгута, обработка раны 2% раствором питьевой соды, а при возможности — первичная хирургическая обработка раны.

5. При сердечно-сосудистой недостаточности — провести терапию по показаниям.

6. При появлении первичной эритемы — ранняя терапия места поражения кожи противоожоговыми препаратами, которые обладают анальгезирующим, бактерицидным и противовоспалительным действием.

7. При тяжелой степени поражения необходимо снизить психомоторное возбуждение пострадавшего.

После оказания первой медицинской помощи (а в случае необходимости — и санитарной обработки) пострадавшие направляются в ближайший стационар радиологического профиля.

Приемный покой стационара, предназначенный для приема пострадавших, должен быть заранее оборудован санпропускником для дезактивации поступивших на лечение пострадавших и радиометрическим постом. Кроме этого, необходимо предусмотреть возможность замены зараженной личной одежды.

Для четкой организации и улучшения качества оказания медицинской помощи пострадавшим при радиационной аварии в стационаре необходимо:

1. Наличие в приемном покое инструкции по диагностике и лечению пострадавших, таблицы противоядий и мер первой помощи при острых отравлениях радионуклидами.

Медицинские аспекты радиационных аварий	337

2.Наличие инструкции и плана перепрофилирования коек при массовом поступлении пострадавших.

3.Наличие в приемном отделении стационара и на станции скорой медицинской помощи систематически обновляемого запаса средств, необходимых для оказания пострадавшим экстренной медицинской помощи, с указанием их количества и сроков годности.

Транспортировку пострадавших из стационара МСЧ в специализированную клинику проводят в первые-вторые сутки, а при большом количестве пораженных — в течение первой недели. Вместе с пораженным в специализированную клинику направляют медицинскую карту и карту предварительного медицинского

игигиенического расследования. Нетранспортабельных больных (коллапс, шок, неукротимая рвота и пр.) эвакуируют в специализированную клинику после стабилизации состояния. Для улучшения качества оказания медицинской помощи пострадавшим в лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ) и МСЧ направляются специализированные медицинские бригады, которые формируются на базе специализированных научных и клинических центров, специализированных МСЧ, крупных территориальных ЛПУ и предназначены для консультативной помощи и усиления медицинских учреждений, занятых оказанием помощи при радиационных авариях. Бригада организует и планирует свою работу во взаимодействии с территориальными органами управления здравоохранением, МСЧ, территориальными органами МЧС Украины, аварийно-спасательными формированиями, местными органами исполнительной власти и другими службами, которые участвуют в ликвидации последствий радиационных аварий.

Эта группа усиления проводит медицинскую сортировку пораженных и оказывает неотложную квалифицированную медицинскую помощь по жизненным показаниям.

В центральные радиологические специализированные клиники направляют пострадавших, у которых уже диагностирована острая лучевая болезнь или имеется подозрение на возможность ее развития, а также пострадавших с комбинированными поражениями. Такая клиника должна иметь возможность проведения интенсивной терапии и быть укомплектована высококвалифицированными специалистами по противолучевой терапии с возможностью привлечения, при необходимости, узких специалистов (хирургов, токсикологов, кардио-

338	Медицина неотложных состояний. Избранные клинические лекции. Том 3

логов, дерматологов, комбустиологов и др.). В клинике обязательно должно быть отделение реанимации.

Специализированное лечебное учреждение должно иметь мощный лабораторный комплекс в составе гематологической, биохимической и бактериологической лабораторий.

Все вышеперечисленное свидетельствует о том, что лучевой синдром (как ни одна другая клиническая ситуация) является областью коллективной деятельности врачей самых различных специальностей.

Важным разделом медико-санитарного обеспечения ликвидации последствий аварии является организация медицинского наблюдения и оказание экстренной медицинской помощи лицам, которые вынуждены находиться в зонах радиоактивного заражения. К этой категории относятся:

—призванные к работам ликвидаторы;

—население, которое остается в зонах радиоактивного заражения до эвакуации или до завершения эффективной дезактивации района проживания.

Медицинская сортировка

Для проведения лечебно-эвакуационных мероприятий при масштабных радиационных авариях медицинская сортировка необходима для формирования потоков пораженных.

Этапы медицинской сортировки

Первый этап — первые 1–3 ч. Выполняется вывод и вывоз из зоны аварии всех лиц с симптомами и проявлениями острого лучевого воздействия, их регистрация, размещение в зоне временной эвакуации для оказания первой медицинской (врачебной) помощи. Основная задача — выявление факта облучения в клинически значимом диапазоне доз (1–10 Гр) по основным критериям: место и время нахождения в зоне аварии, первичные данные дозиметрической службы и степень тяжести болезни (табл. 3).

Второй этап — первые 12 ч. Проводится выделение групп лиц с симптомами острого лучевого воздействия:

— I группа — лица с минимальными признаками и симптомами лучевого поражения (облучение в дозе до 2 Гр) или без признаков.

Для этой группы развитие ОЛБ маловероятно — необходимо наблюдение в местном ЛПУ (возможно амбулаторное наблюдение). Основной критерий — отсутствует первичная реакция или она минимально выражена;

Медицинские аспекты радиационных аварий	339

—ІІ группа — лица с явными признаками и симптомами острого лучевого воздействия (облучение в дозе более 2 Гр).

Для данной группы закономерно развитие ОЛБ различной степени тяжести. Общее состояние может быть относительно удовлетворительным или средней тяжести. Пострадавшие после купирования первичной реакции и стабилизации гемодинамических показателей являются транспортабельными. Их госпитализируют в специализированный стационар в течение первых суток. Основной критерий — наличие первичной реакции в течение первых часов после облучения;

—ІІІ группа — лица с реакцией на облучение тяжелой и крайне тяжелой степени, развившейся в первый час после облучения, с признаками коллаптоидных реакций, а также лица с комбинированными поражениями тяжелой и крайне тяжелой степени и лица с угрожающими для жизни состояниями, требующими немедленных медицинских мероприятий по жизненным показаниям. Данная группа нуждается в госпитализации в ближайшее медицинское учреждение и неотложном лечении. Вопрос об эвакуации решается индивидуально.

Третий этап — первые сутки. Проводится эвакуация пораженных в специализированное медицинское учреждение. Основной поток формируется из пациентов II группы — чем тяжелее прогноз, тем быстрее (в первую очередь) следует эвакуировать пораженного. По мере уточнения прогнозов и дозиметрических характеристик в группу пациентов, подлежащих эвакуации (в первую очередь), могут быть включены пациенты как из I группы, так и из III группы. Вся медицинская и радиационно-гигиеническая информация фиксируется в соответствующих документах, которые направляются вместе с пораженным.

Медицинское сопровождение эвакуированных (транспортируемых) осуществляется в порядке врачебной помощи.

Пострадавшим с легкой степенью поражения оказывается медицинская помощь в стационарах спецмедсанчастей и клиниках областных больниц. Здесь же проводится окончательная сортировка пораженных

идинамическое наблюдение.

Пострадавших с тяжелыми поражениями в возможно более короткие сроки направляют для оказания медицинской помощи в специализированные клиники НИИ Киева и Харькова.

Защита населения при радиационных авариях

При возникновении коммунальной радиационной аварии кроме срочных работ по стабилизации радиационной обстановки должны быть предприняты меры, которые направлены: