Meditsina_neotlozhnykh_sostoyany_3

356Медицина неотложных состояний. Избранные клинические лекции. Том 3

Вхрусталике иногда образуются своеобразные помутнения, которые А. Vogt назвал диссеминированной субкапсулярной катарактой. Помутнения имеют вид белых пятен, расположенных непосредственно под капсулой хрусталика. Их возникновение связано с микроскопическими разрывами капсулы хрусталика (рис. 5).

Если удается осмотреть глазное дно, то обращает внимание выраженный отек диска зрительного нерва (ДЗН). Вены сетчатки расширены, границы ДЗН стушеваны.

Фаза странгуляции сосудов и воспаления радужной оболочки клинически проявляется образованием задних синехий по краю зрачка, появлением гониосинехий, диффузной атрофией радужки в прикорневой зоне, возникновением очаговой атрофии, выраженной более резко в зрачковой области, деформацией и смещением зрачка (рис. 6).

Сегментарная атрофия несколько чаще развивается в верхней половине радужной оболочки. Зрачок также смещается кверху. Преимущественная локализация патологических изменений в верхней половине радужки, по-видимому, связана с тем, что угол передней камеры сверху уже, чем снизу (рис. 7).

Внекоторых случаях воспалительные изменения бывают особенно резко выражены и сопровождаются появлением фибринозного экссудата в передней камере и в области зрачка, обильными отложениями роговичных преципитатов. В таких случаях дифференциальный диагноз между острым приступом глаукомы и иридоциклитом с гипертензией становится особенно затруднительным.

Фаза обратного развития приступа начинается с пареза секреторной функции цилиарного тела.

Угнетение секреции водянистой влаги приводит к снижению ВГД только в заднем отделе глаза. Жидкость из передней камеры не может перейти в заднюю, так как зрачок пропускает влагу только в одном направлении. Выравнивание давления происходит путем смещения иридохрусталиковой диафрагмы глаза, уменьшением бомбажа радужной оболочки. В результате угол передней камеры частично или полностью открывается. Этому способствует упругость радужной оболочки, стремящейся восстановить свое начальное положение.

Восстановление секреторной функции цилиарного тела происходит в течение нескольких дней или даже нескольких недель. Гониосинехии, сегментарная и диффузная атрофия радужной оболочки, смещение и деформация зрачка остаются навсегда.

Клиническая картина приступа варьирует в зависимости от степени

Острый приступ первичной закрытоугольной глаукомы	357

блокады угла передней камеры. В легких случаях больные жалуются на затуманивание зрения и появление радужных кругов при взгляде на свет. При осмотре обнаруживаются расширение крупных сосудов на поверхности глазного яблока, легкий отек роговицы и не резко выраженное расширение зрачка. При гониоскопии отмечается блокада угла передней камеры, однако снизу угол не всегда бывает закрыт. Офтальмотонус повышается на высоте приступа до 30–40 мм рт.ст., коэффициент легкости оттока снижается до патологических значений.

В результате образования гониосинехий, повреждения и дистрофических изменений в трабекулярном аппарате и шлеммовом канале после повторных острых, а иногда и подострых приступов возникает хроническая закрытоугольная глаукома с относительным зрачковым блоком. У таких больных ВГД остается повышенным и в межприступном периоде, легкость оттока стойко снижена, угол камеры постоянно закрыт в отдельных участках, в открытых отделах угла видны гониосинехии.

Различают несколько типов хронической закрытоугольной глаукомы (Джек Дж. Кански):

—Тип 1 («ползучая») — вызван постепенной и прогрессирующей синехиальной блокадой угла, когда процесс начинается в верхнем отделе и распространяется циркулярно. Это может быть вызвано передним расположением ресничных отростков и иногда обусловлено плоским строением радужки.

—Тип 2 — результат синехиальной блокады УПК, вызванный интермиттирующими атаками вторичного зрачкового блока.

—Тип 3 (смешанный) — вызван комбинацией ПОУГ с узким углом

иобычно длительным использованием миотиков. Диагностируют при гониоскопии во время лазерной трабекулопластики. Гониоскопически определяют разную степень закрытия УПК, хотя перманентного образования передних периферических синехий не происходит вплоть до поздней стадии. Диагноз ставят с помощью гониоскопии, которую нужно выполнять при любом подозрении на глаукому.

Лечение

Тип 1. Первоначально выполняют лазерную иридотомию для предотвращения зрачкового блока. Любая остаточная гипертензия должна быть компенсирована медикаментозно. При отсутствии эффекта предлагают трабекулэктомию.

Тип 2. Когда уже была произведена лазерная иридотомия и может быть добавлена гипотензивная терапия.

358	Медицина неотложных состояний. Избранные клинические лекции. Том 3

Тип 3. Когда назначена гипотензивная терапия, как при ПОУГ, и дополнительно производится лазерная иридотомия.

Лечение: пилокарпин 1% после выполнения лазерной иридотомии. Такое же лечение возможно при локальном бомбаже по периферии радужки после аргонлазерной гониопластики.

На сегодняшний день существует отработанный алгоритм лечения закрытоугольной глаукомы, однако предложенные схемы лечения могут несколько варьировать. Позволим себе предложить схему лечения, описанную Джек Дж. Кански.

Неотложная помощь

—Ацетазоламид 500 мг внутривенно и 500 мг перорально сразу, если нет никаких противопоказаний.

—Пилокарпин 2% по 2 капли в оба глаза.

—Дексаметазон (или его аналог) 4 раза в день.

—Бета-блокаторы при отсутствии системных противопоказаний.

—Обезболивающие и противорвотные препараты — при необходимости.

Пациент остается в положении лежа в течение 1 ч.

Лазерная иридэктомия может быть эффективна при умеренно выраженных изменениях.

Через 1 ч: инстилляцию пилокарпина 2% повторяют через полчаса после начала лечения с целью уменьшения ишемии, снижения ВГД и для стимуляции сфинктера зрачка. Интенсивная миотическая терапия на этом этапе не показана. В парный глаз профилактически также закапывают пилокарпин 1% 4 раза в день до момента проведения лазерной иридотомии.

В следующие 30 мин: если ВГД не снижается менее 35 мм рт.ст.,

дополнительно перорально рекомендуют глицерол 50% из расчета 1 г/кг (с осторожностью при сахарном диабете!) и ограничение приема жидкости. Если пациент не способен принять глицерол, его можно заменить маннитолом 20% (1–2 г/кг) внутривенно медленно в течение 45 мин.

Высокое ВГД, резистентное к местной гипотензивной терапии, может иногда изменяться при осевом надавливании на роговицу крючком для косоглазия или гониоскопом Zeiss. При закрытом УПК это позволяет водянистой влаге эвакуироваться между радужкой и роговицей, поскольку обратный доступ открывает УПК и доступ к трабекулярной зоне.

Если зона периферической синехиальной блокады УПК занимает менее 180°, показана YAG-лазерная иридотомия.

Острый приступ первичной закрытоугольной глаукомы	359

Цель периферической лазерной иридотомии — восстановление сообщения между передней и задней камерами.

Выбор времени определяется выраженностью изменений прозрачности роговицы и скоростью ее восстановления. Иридотомия в остром периоде для купирования зрачкового блока не рекомендуется, но ее можно выполнить уже через 48 ч после начала приступа, когда отек роговицы и застойная инъекция радужки уменьшатся. Целесообразна в то же время профилактическая лазерная иридотомия на парном глазу. Лазерная иридотомия купирует острый приступ глаукомы приблизительно в 75 % случаев. При отсутствии эффекта показана трабекулэктомия.

При наличии в анамнезе острого или подострого приступа одного глаза необходимо провести профилактическую лазерную иридотомию на парном глазу, поскольку риск острого приступа глаукомы в таком случае составляет приблизительно 50 % случаев в течение 5 лет. Если оба глаза имеют скрытую ПЗУГ, необходимо проводить малотравматичную профилактическую лазерную иридотомию на обоих глазах, однако в 15 % случаев в дальнейшем ВГД все-таки может повышаться.

Подострая закрытоугольная глаукома

По данным В.П. Еричева, лечение направлено на снижение ВГД до уровня цели (или толерантного), что предполагает создание условий для сохранения зрительных функций, сохранение качества жизни. Показаниями для госпитализации считают: некупируемый в течение суток острый приступ глаукомы; отсутствие стойкой нормализации ВГД, сопровождающееся снижением зрительных функций; злокачественную глаукому.

Лечение может быть разделено на немедикаментозное, медикаментозное, лазерное, хирургическое.

Немедикаментозное лечение входит в комплекс мероприятий для купирования острого приступа глаукомы: горячие ножные ванны; солевое слабительное; гирудотерапия (пиявки на височную область); горчичники на область затылка.

Медикаментозное лечение

При хроническом течении, сопровождающемся отсутствием стойкой нормализации ВГД, рекомендуют местно:

—пилокарпин 1–2% по 1 капле до четырех раз в день;

—бета-блокаторы (при отсутствии противопоказаний): тимолол 0,25–0,5% по 1 капле 2 раза в день, бетаксолол 0,5% по 1 капле 2 раза

вдень, проксодолол 1% по 1 капле 2 раза в день;

360Медицина неотложных состояний. Избранные клинические лекции. Том 3

—ингибиторы карбоангидразы: бринзоламид 1% по 1 капле 2 раза в день, дорзоламид 2% по 1 капле до трех раз в день;

—комбинированные препараты: фотил (тимолол 0,5% + пилокарпин 2%) по 1 капле 2 раза в день, фотил форте (тимолол 0,5% + пилокарпин 4%) по 1 капле 2 раза в день.

Для купирования острого приступа глаукомы

Местно применяют:

—бета-блокаторы (при отсутствии противопоказаний);

—ингибиторы карбоангидразы;

—пилокарпин 1%. В течение первых двух часов препарат закапывают каждые 15 мин, в течение следующих двух часов — каждые 30 мин, в течение последующих двух часов — каждый час. Далее препарат закапывают 3–6 раз в день в зависимости от степени компенсации ВГД.

Системно применяют:

—маннитол 20% 1–2 г/кг внутривенно медленно в течение 45 мин;

—ацетазоламид 0,25 г 2 раза в день с одновременным приемом калийсодержащих препаратов (панангин по 1 таблетке 3 раза в день).

При злокачественной глаукоме

Местно применяют:

—циклоплегики: атропин 1% по 1 капле до шести раз в день, циклопентолат 1% по 1 капле до шести раз в день;

—бета-блокаторы (при отсутствии противопоказаний);

—альфа-2 адреностимуляторы: клонидин 0,125–0,5% по 1 капле 2 раза в день;

—ингибиторы карбоангидразы;

—стероидные противовоспалительные препараты: дексаметазон 0,1% до четырех раз в день;

—нестероидные противовоспалительные НПВС: диклофенак 0,1% по 1 капле до четырех раз в день, индометацин 1% по 1 капле до четырех раз в день.

Системно:

—маннитол 20% 1–2 г/кг внутривенно медленно в течение 45 мин;

—ацетазоламид 0,25 г 2 раза в день с одновременным приемом калийсодержащих препаратов (панангин — по 1 таблетке 3 раза в день).

Лазерное лечение

Профилактическую иридэктомию выполняют на парном глазу, если в анамнезе на одном был острый или подострый приступ. Если оба глаза имеют латентно протекающую ПЗУГ и нет никаких диагностических

Острый приступ первичной закрытоугольной глаукомы	361

приемов, позволяющих точно установить, разовьется ли острый приступ глаукомы в будущем, необходимо проведение профилактической иридэктомии на обоих глазах. В 15–25 % случаев профилактическая иридэктомия не предотвращает развития острого приступа глаукомы.

Профилактическая лазерная иридэктомия малоэффективна при «ползучей» ПЗУГ и неэффективна при глаукоме с плоской радужкой.

С лечебной целью лазерную иридэктомию выполняют при подостром и остром приступе глаукомы. В последнем случае она эффективна при умеренно выраженных изменениях.

При злокачественной глаукоме лазерную иридэктомию делают даже в том случае, если во время предыдущей антиглаукоматозной операции уже было сформировано иридотомическое отверстие. Кроме этого, лазер используют для гиалоидотомии и циклофотокоагуляции.

Для хирургического лечения закрытоугольной глаукомы показаниями являются:

—отсутствие нормализации ВГД, сопровождающееся снижением зрительных функций;

—не купирующийся в течение суток острый приступ глаукомы;

—неэффективность медикаментозного и лазерного лечения при злокачественной глаукоме.

Базовая операция — синустрабекулэктомия с многочисленными модификациями. Эффективной считают операцию иридоциклоретракции по М.М. Краснову. В начальных стадиях оказывается эффективным микроинвазивное дренирование задней камеры по Х.П. Тахчиди. При наличии факторов риска развития рубцовой блокады вновь созданных путей оттока применяют цитостатики и антиметаболиты. Дренажная хирургия показана при неблагоприятных исходах синустрабекулэктомии с применением антиметаболитов.

При злокачественной глаукоме, особенно развившейся после оперативного вмешательства, рассматривают три варианта хирургической тактики:

—операции на СТ (витреоаспирация, передняя и тотальная витрэктомия);

—экстракция хрусталика вне зависимости от степени его помутнения;

—комбинированные вмешательства (витроленсэктомия).

Все больные глаукомой нуждаются в активном диспансерном наблюдении, предусматривающем строгий контроль течения глаукоматозного процесса и предупреждение необратимых изменений.

Они прошли, дни весны, Когда звучали далекие Соловьиные голоса.

Бусон

Неотложная лучевая диагностика заболеваний и повреждений органов брюшной полости

Рентгеновская пластинка подобна дельфийскому оракулу:

она объективна, но слишком многозначительна.

Пфаундлер

Неотложная лучевая диагностика является частью неотложной помощи. При этом рентгенологическому исследованию справедливо отводится одно из центральных мест в распознавании повреждений различных органов и систем. При остром состоянии органов брюшной полости оно может быть признано эффективным лишь при условии, что выполняется в экстренном порядке и не только не удлиняет диагностический период, но и способствует его сокращению.

В связи с этим значительно повышается роль и ответственность врача-рентгенолога. Вместе с тем следует подчеркнуть, что успех работы врача-рентгенолога зависит не только от технического оснащения кабинета, но и от правильно избранной методики и техники исследования, от умения вовремя применить и использовать специальные приемы, снимки и т.д.

Тщательное, методически правильно проведенное рентгенологическое исследование благодаря огромным успехам в методике и технике по праву занимает одно из ведущих мест и играет основную роль в диагностике неотложных состояний органов брюшной поло-

Неотложная лучевая диагностика заболеваний...

363

сти, так как в большинстве случаев позволяет изучить и правильно оценить как морфологические, так и функциональные изменения в этих органах.

1. Рентгенодиагностика травматических повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства

Травма органов брюшной полости и забрюшинного пространства — наиболее тяжелый вид повреждения, представляющий значительные диагностические трудности.

Повреждения органов брюшной полости могут возникнуть в связи с уличной травмой, автомобильной катастрофой, падением с высоты, удара в живот и др.

В большинстве случаев клинически при заболеваниях и повреждениях органов брюшной полости наблюдается картина острого живота. Часто больные находятся в состоянии шока или без сознания. В связи с этим основное диагностическое значение придается лучевым методам исследования, позволяющим не только установить характер и степень повреждения, но и дать правильное направление рациональным лечебным мероприятиям.

Экстренное рентгенологическое исследование по показаниям в зависимости от состояния больного может быть проведено как в рентгенологическом кабинете, так и у постели больного в реанимационном отделении.

Первая задача: установить или исключить повреждение органов брюшной полости и забрюшинного пространства, которые являются угрожающими для жизни больного и требуют срочного оперативного вмешательства.

Оптимальным для решения этой задачи является использование традиционного рентгенологического исследования. Экстренное рентгенологическое исследование по согласованию с лечащим врачом может быть проведено в рентгеновском кабинете или в палате у постели больного. О повреждении органов брюшной полости и забрюшинного пространства судят на основании обнаружения следующих рентгенологических симптомов:

—наличие свободного газа в брюшной полости (пневмоперитонеум);

—скопление свободной жидкости в брюшной полости;

—метеоризм;

—нарушение положения, формы и функции диафрагмы;

364Медицина неотложных состояний. Избранные клинические лекции. Том 3

—забрюшинное кровоизлияние;

—межмышечная эмфизема.

Свободный газ может появиться в результате разрыва стенки полого органа. Методы выявления: рентгеноскопия и рентгенография. Для выявления газа широко используют исследование в вертикальном положении — газ располагается под куполом диафрагмы (рис. 1), латероскопию, особенно на левом боку (газ между наружной поверхностью печени и наружным скатом диафрагмы). Для лучшего выявления газа в таком положении больного следует положить на бок за 10–15 минут до снимка. При трохоскопии при наличии свободного газа четко определяется нижний край печени и более четко дифференцируются (на снимках) контуры и очертания поверхностей кишок.

Принято считать, что наличие свободного газа в брюшной полости после травмы живота является достоверным признаком повреждения внутренних органов и почти абсолютным показанием к операции.

Отсутствие свободного газа в брюшной полости не исключает повреждения внутренних органов.

Скопление свободной жидкости принято считать самым частым признаком повреждения органов брюшной полости. Жидкость — чаще кровь или смесь содержимого органов брюшной полости. Источником кровотечения может быть любой орган брюшной полости

Рисунок 1. Под правым куполом диафрагмы серповидная полоска воздуха

Неотложная лучевая диагностика заболеваний...

365

или забрюшинного пространства. На обзорных рентгенограммах органов брюшной полости при больших скоплениях жидкости отмечается расширение, а также затенение правого и левого латеральных каналов, которые располагаются между восходящей и нисходящей частями толстой кишки и париетальным листком брюшины. В норме их ширина равна 2–3 мм. При значительных количествах жидкости может наблюдаться также затенение подвздошных ямок и полости малого таза. Такая картина, естественно, может наблюдаться, если приподнят головной конец каталки или пострадавший сидит. При исследовании в горизонтальном положении свободные скопления жидкости обусловливают появление треугольных или овальных теней без четких контуров, между раздутыми газом петлями кишок. При исследовании на латероскопе может быть выявлен симптом «всплытия кишечника».

Обычно наличие свободной жидкости в брюшной полости является показанием к операции.

Наличие свободного газа или жидкости в брюшной полости, в забрюшинном пространстве или в органах брюшной полости при рентгенологическом исследовании — признак перфорации полого органа. Перфорация органа проявляется пневмоперитонеумом в 75–80 % случаев. Это объясняется тем, что в брюшной полости могут быть спайки, кроме того, возможны прикрытая перфорация или же отсутствие газа в пораженном сегменте кишечника в момент перфорации; в 10 % случаев пневмоперитонеум не выявляется из-за методологических ошибок.

Метеоризм часто обнаруживается после травм брюшной полости. Принято считать, что его возникновение является результатом нервно-рефлекторного воздействия. Данный симптом особого диагностического значения не имеет (рис. 2).

Нарушение функции диафрагмы наблюдается при повреждении органов брюшной полости (печени, селезенки). Проявляются изменением положения (чаще высокое расположение), купол диафрагмы ограничен в подвижности. Если высокое расположение наблюдается с одной стороны, то это свидетельствует, например, о поражении печени. Появление реактивного выпота в синусах является поздним признаком острой патологии брюшной полости.

Забрюшинное кровоизлияние наблюдается при разрывах почки или забрюшинных кровеносных сосудов. Рентгенологически проявляется размытостью контуров почки и контуров тени М. ileopsoas.