Нестабильная стенокардия (НС)
- острый процесс ишемии миокарда, тяжесть и продолжительность которого недостаточны для развития некроза миокарда. Обычно на ЭКГ нет подъемов ST. Отсутствует выброс в кровоток биомаркеров некроза миокарда в количествах, достаточных для диагноза инфаркта миокарда.
1.1.1. Соотношение понятий нестабильная стенокардия и инфаркт миокарда без подъемов сегмента st
Как ясно из приведенных определений, понятие ИМБП ST появилось в связи с широким внедрением в клиническую практику определения сердечных тропонинов. Больные с ОКС без подъемов ST с повышенным уровнем сердечных тропонинов (т.е. больные с ИМБП ST) имеют худший прогноз (более высокий риск осложнений) и требуют более активных лечения и наблюдения. Термин ИМБП ST используется для "маркировки" больного на протяжении непродолжительного времени, пока не выяснится окончательно, не развился ли у него крупноочаговый ИМ или процесс ограничился возникновением ИМ без зубца Q. Выделение ИМБП ST без определения сердечных тропонинов на основании менее чувствительных маркеров некроза, в частности МВ-КФК, возможно, но приводит к выявлению только части больных с очагами некроза в миокарде и, следовательно, высоким риском.
Таким образом, для быстрого разграничения внутри ОКС без подъемов ST ИМБП ST и НС требуется определение уровней сердечных тропонинов, пока недоступное многим лечебным учреждениям России. Соответственно условия для широкого внедрения в клиническую практику термина ИМБП ST еще отсутствуют. Поэтому вследствие сложившейся традиции термины острый коронарный синдром без подъемов ST и нестабильная стенокардия
ИБС - острое или хроническая дисфункция сердечной м-цы, обусловленная
нарушением равновесия между энергетической кислородной потребностью
миокарда и коронарным кровотоком.
Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий обуславливает нарушение
равновесия между притоком артериальной крови и метаболическими
потребностями сердечной м-цы + образование и отрыв тромбов в области
атеросклеротической бляшки. Динамический стеноз приводит к тому-же, но без
органического поражения стенки.
Классификация: Клиническая (ВООЗ): внезапная коронарная смерть,
стенокардия (напряжения, впервые возникшая, стабильная стенокардия
напряжения, прогрессирующая, спонтанная, вариантная Принц-Металла,
безболевая), ИМ (крупно- и мелкоочаговый), постинфарктный кардиосклероз,
нарушения сердечного ритма, сердечная недостаточность.
МКБ10 - стенокардия, ОИМ, повторный инфаркт, осложнения ОИМ, другие острые
ишемические б-ни сердца, хроническая ИБС.
Стенокардия: переходящие приступы загрудинной боли, вызываемые физической
или эмоциональной нагрузкой, либо другими факторами, ведущими к повышению
потребности миокарда.
Клиника: впервые возникшая - появление симптомов в течении последних 2
мес.,
Стабильная стенокардия напряжения - 1 класс - хорошо переносит нагрузки,
без затруднений ходит на любые расстояния, поднимается по лестнице,
ангиозные приступы при чрезмерной физической наргузке. 2 - небольшое
ограничение активности - приступ при ходьбе по ровной местности в
нормальном темпе на расстоянии более 500м, подъем по лестнице более 1
этажа. 3- вынужденное органичение, 100 - 500 м, при подъеме на 1 этаж. 4 -
при небольших физ.нагрузках, ходьба до 100 м, при умывании, бритье,
переноске 2-3 кг груза, не могут ходить по лестнице.
Прогрессирующая - учащение и утяжеление приступов, возникновение в ответ
на хорошо переносимую нагрузку или в покое, ументшение эффекта от приема
нитроглицерина.
Спонтанная (Принц-Металла) - спонтанные приступы типичной стенокардии,
чаще утром при пробуждении, ЭКГ - дугообразное смещение сегмента ST.
Безболевая форма - единственное проявление - боль в местах иррадиации,
приступы мышечной слабости в левой руке, онемение 4-5 пальцев, одышка без
других проявлений СН.
Диагностика - пробы с дозированной физической нагрузкой, фармакологические
(дипиридамоловая, изопротереноловая, эргометриновая), холтеровское
мониторирование, чрезпищеводная стимуляция предсердий, коронарография, ЭХО
КГ (размер полости ЛЖ, диаметр аорты, толщина межжелудочковой перегородки,
аномалии движения створок митрального и аотрального клапанов, обнаружение
перикардиального выпота), радионуклидные методы (талий, технецием),
психоэмоциональная, холодовая проба, проба с гипервентиляцией легких.
Лечение приступа:
1. Обеспечить полный физический и психичесский покой, снять стесняющую
одежду, по возможности дать оксигенотерапию или обеспечить приток свежего
воздуха.
2. Антиангинальные (нитроглицерин 0,0005 п/я, валидол 2-5 кап. на сахаре)
3. При длительном болевом синдроме: анальгин 2-4 мл 50% с 1 мл 1%
димедрола, таламонал (фентанил + дроперидол) в/в медленно.
4. Грелки к ногам и кистям, на левую лопатку, горячие ванночки для рук и
ног, 2-4 горчичника на участок концентрации боли.
5. Если боль продолжается ведем как ИМ (обязательное мониторирование ЭКГ)
Лечение: нитраты (нитросорбид 10-20 мг*4-6 р/день, сустак, нитронг мите,
нитронг форте), бетта-адреноблокаторы (пропранолол - 20-240 мг/сут;
анаприлин 60-360 мг/сут на 9 приемов), антагонисты Са (верапамил - 80-160
мг/сут., дилтиазем - 30-90 мг/сут.), рибоксин.