Билет 28.

1. ИМ - один или неколько очагов ишемического некроза в сердечной м-це,

всвязи с абсолютной недостаточностью коронарного кровотока.

Варианты течения ИМ: агиозный (проявляющий ангиозный статус), осмотический

(по типу сердечной астмы или отека легких, без выраженного болевого

синдрома), абдоминальный (боли или иррадиация в верхней части живота,

диспепсия), аритмический (нарушение ритма без ангиозного приступа),

церебро-васкулярный (обморок или инсульт, возможно помрачение сознания,

головокружение), с атипичным болевым синдромом (боли в правой 1/2

гр.клетки, спине, руках), безболевая (определяется по ЭКГ).

Крупноочаговый - с появлением глубокого и широкого зубца Q, мелкоочаговый

- без изменения зубца.

Периоды: острейший - 2ч, острый - до 10 дней, подострый - 4-8 нед.,

кардиосклероз - до 6 мес.

Изменения ЭКГ: сверхострая фаза - увеличение высоты зубца Т или уширение

комплекса QRS, подъем ST. Острая - ч/з 2 часа и в течении до 2 суток -

патологический зубец Q, снижение ST и формирование отрицательного Т. через

4-7 дней до 2-х недель - возврат ST на изолинию (сохранение подъема более

2-х недель - признак образования аневризмы).

Локализация инфаркта: переднебоковая (I, aVL, V5-V6),

переднеперегородочный (V1-3, I , aVL), передневерхушечный (V3-4),

распространенный передний (I, aVL, V1-6), заднебоковой (I,

I,III,aVL,aVF,V5-6), заднедиафрагмальный

(I,II,III,aVL,aVF,V1-4),заднебазальный (увеличение R в V1-3, реципрокные

изменения в виде депрессии сегмента ST в V1-2, деформация QRS и зубца Т в

V7-9), распространенный задний (II,III,aVF,V5-9), инфаркт боковой стенки

(I,II,aVL,V5-6).

Диагностика: ЭКГ, АЛТ,АСТ,ЛДГ,ЛДГ1, креатинфосфокиназа, МВ-изофермент (он

же - МВ-КФК), альдолаза, С-РБ, фибриноген, ЭХО КГ, экстренная

коронарография.

Осложнения: внезапная смерть, нарушение ритма и проводимости, острая

сердечная недостаточность, разрыв сердца, митральная регургитация,

аневризма, постинфарктная стенокардия, рецидив ИМ (менее чем ч/з 1-2

мес.), тромбозы и эмболии, желудочно-кишечное кровотечение, парез ЖКТ,

психические нарушения, синдром Дреслера (перикардит, плеврит и пневмония),

хроническая сердечная недостаточность.

.2. Хронический гепатит (ХГ) – воспалительное заболевание печени продолжительностью более 6 месяцев.

Болезни, сгруппированные в этом разделе, имеют этиологические, патогенетические и клинические различия, но все они дифференцируются только в результате углубленного обследования. Современные же классификации в основном основываются на этиологическом принципе.

Обязательные первичные исследования включают: : ОАК, ОАМ, сывороточные холестерин, общий белок и белковые фракции, АсАТ, АлАТ, ЩФ, ГГТП, иммуноглобулины, железо, группу крови, резус-фактор, эластазу сыворотки, амилазу крови, копрограмму, анализ кала на скрытую кровь, гистологическое исследование биоптата печени (по показаниям), вирусные маркёры (HBsAg, HBeAg, антитела к вирусам гепатита Д и С), УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы и селезёнки.

В зависимости от предполагаемого диагноза и с целью исключения других заболеваний нередко возникает необходимость исследовать в сыворотке крови содержание мочевой кислоты, меди, калия, натрия, антинуклеарные, антигладкомышечные, антимитохондриальные и другие аутоантитела, альфа-фетопротеин, ДНК вируса гепатита В и РНК вирусов гепатита С, Д, G и др.

По показаниям проводят и другие исследования: ферритин и церулоплазмин в крови, медь в моче (24-часовая экскреция меди при подозрении на болезнь Коновалова-Вильсона), токсические вещества в крови, коагулограмму, ЭФГДС, ЭРХПГ, компьютерную томографию.

АУТОИММУННЫЙ (АКТИВНЫЙ) ГЕПАТИТ

Симптомы, синдромы, физикальный статус.

Жалобы: желтушное окрашивание кожи и видимых слизистых оболочек, обесцвечивание кала, тёмная моча, слабость недомогание (астенический синдром), тупые боли в правом подреберье. Иногда преобладают симптомы внепечёночных системных проявлений (аутоиммунный тиреоидит, сахарный диабет, гемолитическая анемия, гломерулонефрит, язвенный колит).

Физикальный статус: желтушность кожи и видимых слизистых оболочек, уртикарная сыпь, гепатомегалия, пальпаторная болезненность печени, нередко – спленомегалия, пальмарная эритема, изредка – кушингоидное лицо, пигментированные стрии, гирсутизм.

Кровь: нормохромная анемия, лейкопения, тромбоцитопения, гипергаммаглобулинемия (более 18 г/л); повышение сывороточных аминотрансфераз (5 и более норм), билирубина (до 1,5-2 норм), ЩФ (не более 3 норм), повышенный титр аутоантител (антинуклеарные, микросомальные, гладкомышечные, антимитохондриальные). Чаще встречаются антитела 1-го типа.Диагностика.При гистологическом исследовании биоптатов печени – мононуклеарная инфильтрация портальных трактов и перипортальных зон, ступенчатые, мостовидные, моно - и мультилобулярные некрозы и фиброз. Международная группа по изучению аутоиммунного гепатита предложила для диагностики использовать бальную оценку признаков, выделяя диагноз аутоиммунного гепатита – определённый и вероятный.

При аутоиммунном гепатите:

4. Преднизолон 30 мг в сутки в течение месяца, далее суточную дозу еженедельно уменьшают на 5 мг до поддерживающей (10-15 мг в сутки), которая остаётся на несколько лет.

+

5. Азатиоприн (при отсутствии противопоказаний) – первоначальная доза 50 мг в сутки, поддерживающая – 25 мг в сутки на несколько лет.

+

Симптоматическое лечение в основном включает ферментные препараты без желчных кислот (панцитрат, креон, мезим) по 1 капсуле с едой 3 раза в день (лечение «по требованию»). Другие виды терапии назначаются по показаниям