I этап:

адаптивное (компенсаторное) ремоделирование: ЛЖ дилатируется - становится более шаровидным - толщина стенок не меняется, но отношение к диаметру желудочка снижается в 1,5 раза, длинная ось превосходит короткую.

II этап:

дезадаптивное ремоделирование

Для прогрессирования ХСН важным является ремоделирование кардиомиоцитов (КМЦ)

5. Повышение локального синтеза гормонов приводит к активации провоспалительных цитокинов, стимулирующих гипертрофию и некроз (норадреналин) КМЦ

6. воспалительный компонент приводит к оксидативному стрессу и определяет:

во-первых, электрическую нестабильность КМЦ

во-вторых, развитие гибернации (спячки) миокарда. Клетки активно не сокращаются, не реагируют на внешние стимулы

в-третьих, апоптоз, программируемая гибель КМЦ.

В чём ещё заключается проблема ?

<запущенный> механизм гиперактивации нейрогормонов является необратимым патофизиологическим процессом.

Так как гормональные сдвиги происходят локально практически во всех жизненно важных органах больного,

Т.о. ХСН - с самого начала (еще до развития застойных изменений) генерализованное заболевание с поражением сердца, почек, периферических сосудов, скелетной мускулатуры и других органов. Классификация ХСН (морфологическая) В.Х.Василенко и Н.Д.Стражеско

 СТАДИЯ I - начальная, скрытая недостаточность кровообращения, проявляющаяся только при физической нагрузке (одышка, сердцебиение, чрезмерная утомляемость). В покое эти явления исчезают. Гемодинамика не нарушена.

 СТАДИЯ II - длительная недостаточность кровообращения,

 период А - признаки недостаточности кровообращения в покое выражены умеренно. Нарушения гемодинамики лишь в одном из отделов с.-с. системы (в большом или малом круге кровообращения).

 период Б - окончание длительной стадии, выраженные гемодинамические нарушения, которые вовлечена вся сердечно-сосудистая система (и большой, и малый круг кровообращения).

 СТАДИЯ III - конечная, дистрофическая с тяжелыми нарушениями гемодинамики, стойкими и необратимыми изменениями обмена веществ и в структуре органов и тканей. Функциональная классификация ХСН NYHA (четыре функциональных класса)

I ФК - больной не испытывает ограничений в физической активности. Обычные нагрузки не провоцируют возникновения слабости (дурноты), сердцебиения, одышки или ангинозных болей.

 II ФК - умеренное ограничение физических нагрузок. Выполнение обычных физических нагрузок вызывает слабость (дурноту), сердцебиение, одышку или ангинозные боли.

III ФК - выраженное ограничение физических нагрузок. Больному комфортно только в состоянии покоя, но меньшие, чем обычно, физические нагрузки приводят к развитию слабости (дурноты), сердцебиения, одышки или ангинозных болей.

IV ФК - неспособность выполнять какие-либо нагрузки без появления дискомфорта. Симптомы CН или синдром стенокардии могут проявляться в покое. При минимальной нагрузки нарастает дискомфорт.

Методы оценки толерантности к нагрузкам при ХСН (6-минутный тест - ходьба)

426 до 550 м, соответствуют легкой ХСН (I ФК);

от 300 до 425 м - умеренной ХСН (II ФК);

от 150 до 300 м - средней ХСН (IIIФК),

менее 150 м - тяжелой ХСН (IV ФК)

Шкала оценки клинического состояния больного с ХСН ( В.Ю.Мареев, 2000)

Одышка: 0 - нет, 1 - при нагрузке, 2 - в покое

Изменилась ли за последнюю неделю масса тела: 0 - нет, 1 – увеличилась

Жалобы на перебои в сердце: 0 - нет, 1 – есть

В каком положении находится в постели: 0 - горизонтально, 1- с приподнятым головным концом (2+ подушки), 3 – сидя

Набухшие шейные вены: 0 - нет, 1 - лежа, 2 – стоя

Хрипы в легких: 0 - нет, 1 - нижние отделы (до 1/3), 2 -до лопаток (до 2/3), 3 - над всеми легкими

Наличие ритма галопа: 0 - нет, 1 – есть

Печень: 0 - не увеличена, 1- увел. до 5 см, 2 > 5 см

Отеки: 0 - нет, 1-пастозность, 2 - отеки, 3– анасарка

Cист. АД: 0>120, 1 - от 100-120, 2<100 мм рт.ст.

Клиника ХСН

Одышка (возрастает при ФН, после еды, лежа, приступы сердечной астмы). Цианоз (повышение в капил-лярах восстановленного Нв, темного цвета, из-за замедления кровотока и повышенной утилизацией О2 тканями -акроцианоз).

Отеки (скрытые до 5л -увеличивается вес и уменьшается выделение мочи; никтурия)

застойный бронхит: сухой кашель, жесткое дыхание, сухие хрипы больше в нижних отделах, затем и влажные хрипы; примесь крови в мокроте кардиогенный пневмосклероз;

ослабление сократительной способности миокарда: расширение полостей к относительной недоста-точности а-v клапанов и появлением шумов; набухание шейных вен; расширение границ; ослабление тонов, особенно I; тахикардия

увеличение печени - тяжесть в животе, в правом подреберье.

застойный гастрит, нарушается функция кишечника (вздутие, запоры, диспепсия + обменные нарушения -сердечная кахексия).

Застой в почках уменьшение мочи

Нарушается функция ЦНС (утомляемость, слабость бессонница…)

• Основные методы диагностики

• Общий клинический анализ крови (анемия)

• Общий клинический анализ мочи (протеинурия)

• Биохимический анализ крови

дисбаланс электролитов, гипергликемия, мочевина,

гиперлипидемия, печеночные пробы, гормоны

щитовидной железы)

ЭКГ (зубец G, тахикардия, гипертрофии ЛЖ, ПЖ)

Функциональные нагрузочные пробы (ВЭМ, 6-мин тест)

Рентгенография органов грудной клетки

ЭХОкардиография с допплеровским исследованием кровотока (признаки систолической или диастолической дисфункции, локальная сократимость, ГЛЖ, ГПЖ, дилатация…)

Цели при лечении ХСН:

Устранение симптомов заболевания - одышки, сердцебиения, повышенной утомляемости и задержки жидкости в организме.

Защита органов-мишеней от поражения (сердце, почки, мозг, сосуды, мускулатура).

Улучшение качества жизни.

Уменьшение числа госпитализаций.

Улучшение прогноза (продление жизни).

Комплексное лечение ХСН

общие мероприятия,

немедикаментозное лечение,

фармакотерапию

Общие мероприятия: разъяснение больному (и/или его родственникам) состояния и обучения самоконтролю.

Ежедневное ведение дневника самонаблюдения

показатели: ЧСС, масса тела (кг) , выпито и выделено жидкости за сутки (мл).

физическая нагрузка (вид нагрузки, время в мин) .

лекарственный препарат (доза, приёмов в сутки)

Немедикаментозное лечение ХСН

• Вопросы диеты, употребление соли и воды.

• Объем физической нагрузки

• Организация быта

• Регулярный медицинский мониторинг

Курение абсолютно противопоказано, т.к. у пациентов с ХСН нарушено функционирование дыхательной мускулатуры; имеется утолщение альвеолярно-капиллярных легочных мембран, что способствует недостаточной оксигенации крови кислородом.

Алкоголь исключается в связи с его вазоконстрикторным действием, увеличивающим пост нагрузку; стимулирующим тахикардию; токсическим действием на печень и миокард.

• Диета

Калорийная, легкоусвояемая, малыми порциями в 5-6 приёмов (в связи с отёком слизистой ж.к.т., органическими изменениями эпителиальных клеток кишечника - ремоделирование и нарушением секреторной функции печени и поджелудочной железы).

• Средиземноморская диета (рыба, зелень, оливковое масло, овес, сыр низкой жирности, обилие овощей и фруктов, хлеб из муки грубого помола).

• Ограничение соли, а не жидкости (не менее 750 мл при любой стадии ХСН

Ограничение соли от тяжести ФК

I ФК ХСН - ограничение солёных продуктов; менее 3 г\сут;

II-III ФК - плюс неподсаливание пищи и соли < 1,2-1,8 г\сут

IV ФК - плюс приготовление пищи без соли; соли <1 г\сут.

Диетологические рекомендации от индекса массы тела (ИМТ = масса тела (кг)/рост2 (м))

ИМТ менее 20 (снижение массы более 6,5% за 6 мес(5 кг) причины: анорексия ( ухудшение вкуса; превалирование катаболизма избыток нейрогормонов и цитокинов; избыточная работа дыхательной мускулатуры;с-м мальабсорбции

ИМТ от 20-27 (безопасный диапазон)

ИМТ более 27 (риск с.с. смертности увеличивается в степенной зависимости)

«золотой стандарт» + 30% ккал\сут (15-месячная выживаемость 50%)

«золотой стандарт» (потребность в энергии: ОО+энергозатраты на физи-ческую активность+10%)

15-мес выживаемость - 83%

«золотой стандарт» - 30% ккал\сут