Билет 24.

1. Плевриты: - воспаление листков плевры

Классификация: По наличию эксудата: сухой (фибринозный), эксудативный

(выпотной), + гнойный (эмпиема плевры). По характеру эксудата:

фибринозные, серозно-фибринозные, серозные, гнойные, геморрагические. По

распространенности: дифузные, осумкованные (апикальный, паракостальный,

базальный /диафрагмальный/, парамедиастинальный, междолевой - по

локализации).

Особенности клиники:

Сухой плеврит - внезапное появление боли в боку, усиливается при дыхании и

кашле, иррадиирует в плечо или живот, лихорадка, недомагание, одышка,

отставание в дыхании пораженноой 1/2 гр.клетки, на вдохе и выдохе - шум

трения плевры. Переходит в эксудативный.

Эксудативный: лихорадка, одышка, кашель, отсутствие боли в гр.клетке,

отставание в акте дыхания, голосовое дрожание ослаблено или отсутствует,

притепление или абсолютная тупость перкуторного тона над выпотом, над всей

зоной притупления дыхательные шумы отсутствуют.

Эмпиема: разновидность гнойного плеврита, при котором накопление гноя

происходит в анатомичеси предуготовленной полости.

Классификация: острые, хронические (после 2 мес.). По харктеру эксудата:

гнойные и гнилостные. По распространенности процесса: свободная емпиема

(тотальные, субтотальные, малые); ограниченные (осумкованные -

пристеночные, базальные, интерлобарные, апикальные, мелиастинальные,

многокамерные). По характеру микрофлоры: специфические (тубик,

актиномикотические); неспецифические (стафилококк и анаэробы), вызванные

смешанной флорой. По происходжению: первичные (первичное инфицирование

плевры при проникающих ранениях и операциях), вторичные (при существовании

очага м/о в организме). По характеру сообщения с внешней средой:

собственно эмпиема (не сообщается) и пиопневмоторакс.

Клиника: интоксикация, кашель (нередко с мокротой), одышка, боли в груди,

повышение температуры. Объективно: положение больного при тотальной

эмпиеме полусидячее, упирается руками о постель, при ограниченной емпиеме

- лежат на пораженной половине. Бледность, липкий пот, пульс 110-120,

отставание пораженной половины в акте дыхания, межреберные промежутки

расширены и сглажены, ослабление или отсутствие голосового дрожания на

поврежденной стороне. Перкуссия: при тотальных эмпиемах - смещение

средостения в здоровую сторону, на непораженной стороне определяется

треугольной формы участок укорочения перкуторного звука (треугольник

Грокко-Раухфусса). Аускультация: ослабление или отсутствие дыхательных

шумов в местах наибольшего скопления эксудата, амфорическое дыхание при

опорожнении эмпиемы. Кровь: лейкоцитоз со сдвигом влево, повышение СОЭ,

гипопротеинемия за счет альбуминов, увеличиваются альфа 1 и 2глобулины.

Осложнения: плевритов - ОДН, эмпиемы - пиопневмоторакс, бронхоплевральное

соустье.

Лечение: нестероидные противовоспалительные (бутадион 0,1-0,15 г*4 р/день,

индометацин 0,025 г*3-4 р/день, запивать молоком), ГК (преднизолон -

60мг/сут.), АБ (цефалоспорины 3-го поколения (цефатоксин 1-2г*2 р/сут. в/в

или в/м; цефтазидим 1г*2-3 р/сут) или амоксиклав;), + при выпоте -

удаление эксудата (не ркомендуют отсасывание более 1,5 л эксуддата во

избежание коллапса легкого), повторные пункции с отсасывание эксудата и

введение в полость АБ, антисептиков, протеолитических ферментов. При

пиопневматороксе - закрытое дренирование плевральной полости в помощью

троакара. Можно использовать активную аспирацию вакуум-отсосом, либо с

помощью сифона-дренажа по Бюлау (для его проведения резецируется на

протяжении 5-6 см ребро - 7 или 8 и рассекается на 1,5 см задняя стенка

его ложа; после вваедения дренажа рану послойно герметично ушивают). При

свободных емпиемах - промывание плевральной полости ч/з 2 трубки -

плевральный лаваж (задненижняя трубка - 7-8 межреберье, верхнепередняя - 2

межреберье, куда вливают антисептик). Широкая торакотомия с резекцией

ребер, туалетом плевральной полости при наличии больших

2. Класс.: недостат митр клакана (1,2,3 степ), стеноз (1,2,3 ст), с

преобладанием стеноза, без четкого преобладания стеноза и недостаточности.

Недостаточность – 1ст - одышка, серцебиен при нагрузке, границы расширены

в лево(0,5-1 см), слаб сист шум на верхушке, ЭХО (систол сепорация

створок, расшир передн-задн размера л.п. до 5 см, ), Ro (сглажена талия);

2ст – НК 1-2а, отклонение границ влево-вверх на 1-2 см, вправо 0,5 см.

сист шум –2межр слева, 3й пат тон, акчент 2 на легочн.,

ЭКГ-Р-митральный,гипертроф лев предсерд, 3ст- НК 2б-3, расшир границ,

интенс сист шум сливающийся с 1 и 2 тоном, ращепление 2, пат 3 тон, ЭКГ-

то же, ЭХО+расшир прав желудочка. Ro- увел тени сердца.

Стеноз. 1ст- НК 2а-б, короткий слаб сист шум, ЭХО – скорость прикрытия

створок 3-1,5 см\с, амплитуда 12-15мм; 2ст – НК2а-б, расшир вправо вверх

до 1 см, на верхушке и т.Боткина – диастоличнский шум средней

интенсивности, ЭКГ-мб мерцат аритм, признак гипертроф пр желуд,

ЭХО-прикрыт перед створки 1,5-1 см\с, фиброз створок, уменьш фракция

выброса ЛЖ. 3ст – НК2б-3, мерцат аритм, расшир границ сердца; выраж диаст

шум, диастол трепетание (кошачье мурлык), ЭКГ-мерцат,гипертроф ПЖ, ЭХО

откр перед створки 8 мм.

Осложн стеноза: мал круг(серд астма, отек легких, кровохаркан, легочн

кровотечение, аневризма легочн артерии, инф верхних дых путей), больш

круг(ХНК), наруш ритма, проводимости, тромбоэмбол. Хир лечение (2-4ст)–

хир класс: 1ст- аускультат признаки при компенс, 2ст- начальн признаки