личности, характерологические черты и психические состояния индивида. Во второй части настоящего пособия приводятся диагностические методики по выявлению психических состояний и отдельных психических расстройств личности. При этом нормоцентрический подход является основополагающим в психотерапевтической и психокоррекционной работе как медицинского, так и практического психолога. Отклонения от среднестатистической нормы при таком подходе расцениваются как проявления индивидуальных особенностей психики, как варианты нормы (акцентуация характера, поведенческие расстройства). Однако при малейших сомнениях в правильности выводов практический психолог должен обращаться к психиатру, который может грамотно диагностировать те или иные психические расстройства личности.

При описании различных видов психопатий мы стремились дать общее представление о возникновении и развитии конкретных психических расстройств, об их симптомах и признаках, по которым можно отличить один вид психопатии от других.

Данное учебное пособие написано в основном для практических и школьных психологов, мы стремились избегать (там, где это было целесообразно) употребления малознакомых и малоупотребительных медицинских терминов, которыми так богата медицинская литература по психиатрии.

Ниже приводится сокращенное описание отдельных видов расстройств личности в трактовке Д. Еникеевой [24] и выборочно - по Ю. В. Попову и В. Д. Виду [50].

1.4.2.Параноидное расстройство личности (F 60.0)

Вотечественной и классической немецкой психиатрии параноидное расстройство личности соответствует паранойяльному виду психопатии. Пациенты редко обращаются за помощью, при беседе с врачом проявления расстройства личности у себя отрицают. Выявлено, что

впопуляции у мужчин данный вид расстройства встречается чаще, чем у женщин.

Характерными признаками заболевания являются постоянная подозрительность и недоверие к людям, склонность перекладывать ответственность с себя на других. В художественной литературе собирательным образом пациентов, отягощенных параноидным расстройством личности, является образ ханжи, сутяги, ревнивого мужа, коллекционера мелочных обид и житейских несправедливостей. Они полны предрассудков и часто приписывают другим те свои мысли и побуждения, которые отказываются признать у себя. При этом пациенты убеждены в своей собственной объективности и рациональности. У них нет душевной теплоты, проявление юмора - это не для них. Такие люди ценят силу и власть, к слабым питают явное пренебрежение. Характерной чертой пациентов с параноидальным расстройством личности является склонность к выдвижению своих «сверхновых» идей, основной из которых, по выражению П. Б. Ганнушкина, является «мысль об особом предназначении собственной личности». В делах они могут производить Впечатление энергичных и активных людей, однако окружающие, как правило, сторонятся их. Иногда такие расстройства личности являются предвестником развития шизофрении.

При установлении диагноза параноидного расстройства личности кроме общих симптомов, описанных выше, следует обращать на четыре качественных поведенческих признака:

-крайняя подозрительность и необоснованные мысли о заговорах, как правило, против них самих;

-бранчливость, сварливость, неуживчивость, неадекватное ситуациям отстаивание собственных прав;

-неоправданные подозрения в супружеской неверности или в неверности сексуального партнера;

-повышенная самооценка собственной значимости.

Бредовые построения, свойственные бредовым психозам, у пациентов с параноидным рас-

стройством отсутствуют, отсутствуют также галлюцинации и расстройства мышления, присущие

4 7

параноидной шизофрении. От асоциальных параноидные психопаты отличаются отсутствием антисоциальных поступков. С шизоидной психопатией их сближает эмоциональная ограниченность, но отличает доминирующая у них интенсивная подозрительность и недоверчивость.

При лечении таких больных самым продуктивным подходом является внимательно выслушать пациента и его обвинения в чей-либо адрес, избегая при этом становиться на чью-то сторону. Не следует торопиться и с коррекцией защитных механизмов (отрицание действительности, проекция вины на окружающих).

1.4.3. Шизоидное расстройство личности (F 60.1)

Стержневыми характеристиками больных шизоидным расстройством является их повышенная интровертированностъ и неспособность устанавливать значимые эмоциональные межличностные отношения. Пациенты испытывают дискомфорт при социальном взаимодействии, предпочитают работу, не связанную с интенсивным общением.

Шизоидные психопаты характеризуются эмоциональной холодностью и неспособностью выражать теплые чувства и привязанность, скрытностью, патологической замкнутостью, неспособностью переживать наслаждение, сниженным интересом к сексуальному общению, оторванностью от реальности, погруженностью в свой внутренний мир, замкнутостью и необщительностью. У них отсутствует внутренняя потребность к общению. Такие необычные черты характера проявляются у шизоидных психопатов уже с 3-4 лет. Эти дети не любят шумных забав и подвижных игр, предпочитают тихие уединенные занятия. Наряду с нормальным интеллектуальным развитием у детей-шизоидов могут возникать затруднения в приобретении двигательных навыков и навыков самообслуживания. Часто они бывают неуклюжими, неловкими, малоподвижными. Им трудно научиться одеваться, они могут часами сидеть с какимлибо предметом одежды в руке.

Вподростковом возрасте замкнутость, холодность, отгороженность от других бросается

вглаза. Шизоидные психопаты всегда держатся в стороне от своих сверстников. Одиночество не тяготит шизоида, к обычным развлечениям своих сверстников они относятся с пренебрежением. Больше всего шизоида интересуют книги, настольные игры, конструирование, рисование, лепка из пластилина и т. п.

Шизоиды начитанны, способны к логическому мышлению, проявляют интерес к отвлеченным, абстрактным понятиям. На школьной перемене шизоид обычно не выходит в коридор, где одноклассники устраивают шумную возню, а достает принесенную с собой «взрослую» книгу и углубляется в чтение. Их начитанность и более высокое интеллектуальное развитие сочетается с отставанием в двигательной сфере. Они неловки и угловаты, ровесники чаще всего недолюбливают их и награждают прозвищами («умник», «очкарик», «профессор» и т. п.).

При ухудшении межличностных отношений с родителями или ровесниками шизоидные черты характера усиливаются, проявляется дисгармония и противоречивость психики (например, чувство собственного достоинства и повышенная самооценка сочетаются с чувством собственной неполноценности). Наблюдаются расстройства в виде легких депрессивных состояний, повышенная возбудимость и экспансивность. Эти расстройства усиливаются, если шизоид обнаруживает у себя наличие физических недостатков, часто мнимых или преувеличенных (оттопыренные уши, большой нос и т. п.). Шизоид убеждает себя, что из-за этих физических недостатков многие сверстники сторонятся его. Стремление к самостоятельности у шизоидного подростка обычно ограничивается требованием невмешательства окружающих в его личную жизнь. Вместе с тем шизоид-подросток может критиковать существующие правила поведения и порядки, заведенные в коллективе, насмехаться над ценностями и идеалами, утверждая, что подобные порядки ограничивают свободу личности. Презрительное отношение к общепринятым нормам неожиданно для окружающих может проявиться в решительных действиях

4 8

или публичном выступлении, когда на ошеломленных слушателей в резких и язвительных выражениях обрушивается поток критики социальных проявлений жизни. В таких случаях у шизоида проявляется феномен нонконформизма.

Большинство шизоидов любят читать, они выбирают интеллектуально-эстетическое хобби, например, собирают сведения в какой-либо узкой области. В рамках своих увлечений достигают определенных успехов, изумляя взрослых и сверстников эрудицией и глубоким знанием предмета. Свои увлечения шизоиды предпочитают скрывать, а не выставлять напоказ, как это делают истерики, чтобы привлечь к своей персоне внимание. Некоторые шизоиды - прекрасные шахматисты и математики-профессионалы. В спорте предпочитают не коллективные, а индивидуальные занятия (гимнастика, плавание, бег, велоспорт и другие). Предпочтение отдается и экзотическим видам спорта (у-шу, йоге, китайской гимнастике и т. п.). Овладевают ими самостоятельно - по книгам. Шизоиды предпочитают профессии, связанные с их увлечениями (искусствовед, историк, философ, математик, программист, профессиональный шахматист, специалист-наладчик, художник-новатор, музыкант-авангардист и т. п.). Несмотря на значительные достижения в профессиональной деятельности, шизоиды остаются непрактичными в житейской повседневности. Их необычность проявляется и во внешнем облике: одеваются они либо подчеркнуто изысканно, либо нарочно небрежно.

В отличие от истерических психопатов, эксцентрические поступки у шизоидов не имеют целью привлечь всеобщее внимание. Повышенного внимания окружающих они не терпят. В жизни шизоидов считают оригиналами, чудаками, эксцентричными людьми. У шизоидов нет «непосредственного чутья действительности» (П. Б. Ганнушкин), чувство интуиции им неведомо, неведомо и сопереживание - разделить радость или горе других людей, понять их огорчения и обиды они не умеют. Именно поэтому их считают эмоционально холодными. Все проявления их психической деятельности противоречивы - они могут быть податливыми, внушаемыми и легковерными и в то же время настороженными, упрямыми и склонными все делать наоборот. Шизоиды бывают чрезмерно привязаны к одному человеку и проявляют к другим беспричинную антипатию.

Среди шизоидов есть тонкие, чувствительные натуры, а есть равнодушные и тупые. Бывают мелочные педанты, сухие, черствые, ироничные, встречаются и мрачные человеконенавистники. Ради того, чтобы облегчить установление контактов с людьми, они могут употреблять спиртное (в малых дозах). Некоторые предпочитают наркотики (чаще всего это лица творческих профессий.

1.4.4. Диссоциальное расстройство личности (F 60.2)

Вотечественной классификации по психиатрии диссоциальное расстройство личности ранее не выделялось. В определенной степени данное расстройство личности соответствует «ассоциальной психопатии» по П. Б. Ганнушкину и эпилептоидно-неустойчивому типу по

А.Е. Личко, В американской непатологической версии DSM-IV диссоциальное расстройство соответствует нарциссическому типу личности, характеризующемуся преувеличенным ощущением собственной значимости, тенденцией к переоценке собственных достоинств. Лицам, отягощенным диссоциальным расстройством, присущи ненасытная потребность в проявлениях восторга и уважения к своей персоне со стороны других, эгоцентризм, эгоизм, напыщенность и незначительность эмоциональных проявлений.

Вместах заключений пациенты с диссоциальным расстройством составляют до 75%. Однако это не говорит о том, что данное расстройство ассоциируется с преступлениями. Просто сформировавшаяся в ходе индивидуального развития неспособность придерживаться норм социального поведения порождает нарциссический тип личности.

4 9

Среди прямых родственников пациентов мужского пола данное расстройство встречается в пять раз чаще, чем в популяции. Это, по мнению Ю. В. Попова, говорит об общей биогенетической предрасположенности этого типа личности [50, с. 243].

Диссоциалы внешне выглядят вполне нормально, нередко даже могут казаться общительными и располагающими к себе. Характерологические особенности диссоциалов заключаются в их стремлении к непрерывному удовлетворению своих желаний, к наслаждениям в сочетании с избеганием напряжения в труде. Можно привести целую серию их ассоциальных поступков, начиная с детского возраста: постоянная лживость, прогулы, побеги из дома, вовлечение в криминальные группы, драки, мелкое воровство, эволюция к наркомании и алкоголизму, а также манипулирование путем суицидного шантажа и жалоб на соматические заболевания.

Характерным для диссоциалов является и то обстоятельство, что серьезные антисоциальные поступки не вызывают у них тревожно-депрессивных реакций, а объяснения ими своих поступков поражает несообразностью и инфантильностью. Такие люди не способны устанавливать стабильные отношения, серьезно любить и делать выводы из прошлого опыта. Раскаяние, упреки самих себя и чувство стыда им неведомы. При этом у них нет и нарушений мышления! Лидерские качества позволяют им широко влиять на поведение окружающих. Их лживость помогает им обводить вокруг пальца даже опытных криминалистов, которые могут не заметить за внешне благополучной маской внутреннее напряжение, раздражительность и враждебность.

Обычно данный тип антисоциального поведения приходится на ранний подростковый период. Для диагностики диссоциального расстройства личности кроме симптомов, общих для расстройств личности, описанных выше, должно быть подтверждено не менее трех признаков из нижеследующих поведенческих стереотипов:

1)безграничное равнодушие к чувствам других и неспособность к эмпатии;

2)безответственность и пренебрежение социальными нормами, правилами и обязанностями;

3)неспособность поддерживать устойчивые взаимоотношения;

4)крайне низкая степень фрустрационной толерантности и низкий порог агрессивного поведения;

5)отсутствие осознания своей вины;

6)склонность к обвинению окружающих;

7)постоянная раздражительность [50, с. 244].

1.4.5. Эмоциональнонеустойчивое расстройство личности (F 60.3)

Выделено два подтипа эмоционально неустойчивого расстройства личности - импульсивный подтип (F 60.30) и пограничный подтип (F 60.31).

Импульсивный подтип (F 60.30) чаще всего начинает проявляться в детские годы. Среди неблагоприятных факторов в эти годы наиболее существенными являются алкоголизм родителей и их насильственное поведение по отношению к детям. В отечественной психиатрии данному подтипу эмоционально неустойчивого расстройства соответствует возбудимая психопат.

Наиболее распространенными проявлениями возбудимой психопатии с раннего детства являются крикливость ребенка, легкая возбудимость, двигательное беспокойство, вздрагивания во сне. По малейшему поводу ребенок заходится в крике и плаче. Некоторые уже с детства проявляют реакцию злобы, могут укусить мать или другого ребенка, схватить за волосы и долго не отпускать и т. п. В дошкольном возрасте возникают кошмарные сновидения. Воз-

5 0