Выпотной (экссудативный) перикардит

- характеризуется скоплением экссудата в полости перикарда и обычно представляет собой следующую за сухим перикардитом стадию развития заболевания.

Опорные признаки:

1. Одышка, набухание шейных вен, отек лица, боли в области сердца, при сдавлении пищевода возникает дисфагия, при сдавлении диафрагмального нерва - икота, при давлении на возвратный нерв - афония, осиплость и изменение голоса.

2. Значительное увеличение размеров сердечной тупости. При перемене положения из горизонтального в вертикальное конфигурация перкуторно определяемых границ изменяется.

3. Тоны на верхушке сердца значительно ослаблены, иногда не слышны, но остаются четкими и хорошо слышными (даже при скоплении в перикарде большого выпота) выше верхушки (так как сердце смещено вверх и кзади).

4. Печень значительно увеличена.

5. Рентгенодиагностика: увеличение сердца в поперечнике и кверху, “талия” сердца отсутствует, контуры сердца кажутся неподвижными, в то время как видны пульсации сосудистого пучка, при перемене положения тела больного тень сердца существенно меняет свою форму.

6. ЭКГ: снижен вольтаж зубцов, электрическая альтерация желудочковых комплексов.

7. Верифицировать наличие жидкости в перикарде можно методом эхокардиографии даже при небольшом ее количестве, когда в положении больного на спине она скапливается в заднем синусе. ЭХО-КГ позволяет судить о величине выпота (незначительное количество менее 50 мл; умеренное количество 50 –100 мл; значительное количество 100 – 300 мл; выраженное количество более 300 мл), обнаружить сгустки крови, ткань опухоли и другие образования.

8. Характер экссудата (серозный, гнойный, хилезный) уточняется после пункции перикарда.

Массивный выпот (более 1000 мл), если он медленно накапливается, может давать мало симптомов. Быстрое скопление, даже небольшого количества жидкости (около 200 мл), может резко повысить интраперикардиальное давление и сопровождаться симптомами, характерными для тампонады сердца (резкое нарушение венозного притока к сердцу и сердечного выброса, повышение центрального венозного давления, шок).

Адгезивный (слипчивый, спаечный) перикардит

- характеризуется наличием богатого фибрином экссудата, при организации которого в полости перикарда образуются спайки.

Клинически адгезивный перикардит проявляется по-разному в зависимости от локализации и распространенности спаечного процесса. Может протекать бессимптомно. В случае стабилизации одышки, появлении жалоб на сухой кашель, боли в груди, слабости можно думать о ранее перенесенном перикардите.

До проведения рентгенологического исследования диагноз устанавливается при наличии систолического втяжения верхушечного толчка, протодиастолического “тона броска” и выявлении диастолического венозного коллапса. Диагностике слипчивого перикардита может помочь обнаружение при рентгенологическом исследовании грубых экстраперикардиальных спаек или отложение в рубцовой ткани извести.

Констриктивный (сдавливающий) перикардит

- в результате ретракции рубцовой капсулы и/или уменьшения исходного объема перикардиального мешка.

Опорные признаки:

1. Выраженная одышка без ортопноэ.

2. Признаки высокой венозной гипертензии с цианозом и отечностью лица (“воротник Стокса”, “консульская голова”).

3. Увеличенная печень и асцит при отсутствии, как правило, отеков на ногах.

4. Верхушечный толчок обычно не определяется, часто выслушивается протодиастолический тон, парадоксальный пульс.

5. Признаки недостаточности кровообращения при отсутствии объективных данных поражения миокарда.

6. Рентгенологически: размеры сердца мало изменены, тень сердца деформирована, ее смещаемость ограничена.

7. ЭКГ - характерна триада: расширенный высокий зубец Р, низковольтный комплекс QRS, отрицательный зубец Т (во всех стандартных отведениях).

8. Эхокардиография: нормальные размеры сердца, перикардиальные сращения.

Отличать от синдромов: поражения миокарда, клапанных пороков сердца, скопления жидкости в полости плевры, стенокардии.

Нозология синдромов поражения перикарда: туберкулез, ревматизм, диффузные заболевания соединительной ткани, сывороточная болезнь, лекарственная аллергия, инфекционные заболевания, выраженные метаболические нарушения (ХПН, подагра, микседема, тиреотоксикоз), инфаркт миокарда, метастазы опухолей в перикард, травмы грудной клетки.