Патогенез хеликобактерного гастрита

Хеликобактерии попадают в просвет желудка с загрязненной

ими пищей, с проглатываемой слюной или с поверхности недоста-

точно продезинфицированных гастроскопа, желудочного зонда.

В желудке присутствует мочевина, она проникает из кровяного

русла путем пропотевания через стенку капилляров. Под влиянием

фермента уреазы хеликобактерии из мочевины образуется аммиак.

Аммиак нейтрализует соляную кислоту желудочного сока и созда-

ют вокруг хеликобактерии локальную щелочную среду, что являет-

ся весьма благоприятным для ее существования.

Кроме того, под влиянием фермента муциназы, выделяемой

хеликобактерией, происходит разрушение белка муцина, содержа-

щегося в желудочной слизи. Вследствие этого вокруг хеликобакте-

рии формируется зона локального снижения вязкости желудочной

слизи.

Благодаря окружению аммиака и локальной зоне слизи со

сниженной вязкостью, а также спиралеобразной форме и высокой

подвижности хеликобактерии из просвета желудка легко проника-

ют в слой защитной слизи и адгезируются на покровно-ямочном

эпителии антрального отдела желудка.

Часть хеликобактерии проникает в lamina propria через меж-

эпителиальные промежутки.

Далее хеликобактерии проходят через слой защитной слизи и

достигают слизистой оболочки, выстланной слизеобразующими

эпителиальными клетками, а также эндокринными клетками, вы-

рабатывающими гастрин и соматостатин.

Только на поверхности слизеобразующих клеток цилиндриче-

ского эпителия есть рецепторы для адгезинов хеликобактерии.

Различают 5 классов адгезинов хеликобактерии (Logan, 1996):

• Класс 1 -Фимбриальный гемагглютинин;

Гемагглютинин, специфичный к сиаловой кислоте

(20 кДа);

• Класс 2 —Нефимбриальные гемагглютинины: специфичные

к сиаловой кислоте (60 кДа), неидентифициро-

ванные поверхностные гемагглютинины;

• Класс 3 —Липидсвязывающиеганглиотетраозилцерамиды;

• Класс 4 —Сульфамуцинсвязывающие (сульфатид, гепаран-

сульфат);

• Класс 5 -Адгезины, взаимодействующие с антигенами эрит-

роцитов группы крови O(I) (Lewis).

Адгезины хеликобактерии связываются рецепторами желудоч-

ного эпителия. Уже сама эта связь и расположение хеликобакте-

рии на поверхности слизистой оболочки желудка оказывают по-

вреждающее влияние на эпителиальные клетки, в них возникают

дистрофические изменения, снижается их функциональная актив-

ность. Хеликобактерии интенсивно размножаются, полностью

62 Болезни органов пищеварения

заселяют (колонизируют) слизистую оболочку антрального отдела

желудка и вызывают ее воспаление и повреждение за счет сле-

дующих основных механизмов:

• хеликобактерии выделяют ферменты фосфолипазы, протеазы,

муциназу, которые разрушают защитный слизистый барьер же-

лудка;

• хеликобактерии с помощью фермента уреазы разлагают моче-

вину на аммиак и СС>2, это ведет к резкому ощелачиванию

мембран клеток желудочного эпителия, что нарушает гомеостаз

клеток, вызывает их дистрофию и гибель и облегчает проник-

новение хеликобактерии вглубь слизистой оболочки;

• аммиак, образующийся под влиянием хеликобактерии, оказы-

вает двойственное влияние на эндокринные клетки слизистой

оболочки желудка: усиливается секреция гастрина и подавляет-

ся — соматостатина, что приводит к усилению секреции соля-

ной кислоты и, естественно, к повышению кислотности желу-

дочного сока. Последнее обстоятельство следует считать агрес-

сивным фактором начальной стадии хеликобактериоза;

• хеликобактерии индуцируют продукцию и выделение медиато-

ров воспаления. В ответ на проникновение в слизистую обо-

лочку желудка хеликобактерии первыми реагируют макрофаги

и лейкоциты. Эти клетки устремляются в слизистую оболочку

желудка и фагоцитируют хеликобактерии и, следовательно, их

антигены. Далее активируются Т-лимфоциты хелперы (под

влиянием интерлейкина-1, выделяемого макрофагами), кото-

рые обеспечивают бластгрансформацию В-лимфоцитов в плаз-

матические клетки. Последние продуцируют антитела к хели-

кобактериям. Macchia и соавт. (1997) установили, что хелико-

бактерии вырабатывают белки теплового шока, которые ини-

циируют антителообразование. В процессе фагоцитоза хелико-

бактерии и образования к ним антител выделяются различные

цитокины, участвующие в развитии воспалительного процесса

в слизистой оболочке желудка. Образующиеся антитела к хели-

кобактериям поступают не только в кровь, но и подслизистый

слой желудка, где связываются с хеликобактериями и нейтра-

лизуют их токсины и способствуют их гибели.

В слизистой оболочке желудка усилена продукция преимуще-

ственно IgA-антител, обладающих способностью предотвращать

адгезию хеликобактерии, блокируя рецепторы, с помощью ко-

торых они фиксируются к эпителиальным клеткам. Таким об-

разом, именно IgA-антителам принадлежит защитная роль при

хеликобактерной инфекции. Однако при хроническом хелико-

бактерном гастрите защитная функция антихеликобактерных

антител класса IgA явно недостаточна. Наряду с IgA образуют-

ся IgG и IgM-антитела, которые активируют комплемент и

инициируют развитие нейтрофильной реакции;

Хронический гастрит 63

• в ответ на взаимодействие хеликобактерий с желудочным эпи-

телием последний продуцирует большое количество интерлей-

кина-1 и интерлейкина-8. Этот процесс стимулируется эндо-

токсином хеликобактерий. Интерлейкины-1 и 8 вызывают хе-

мотаксиснейтрофилов и стимулируют образование ими сво-

бодных радикалов, вызывая повреждение желудочного эпите-

лия. Цитокины вызывают также дегрануляцию тучных клеток,

выделение из них гистамина, который резко повышает прони-

цаемость сосудов и способствует поступлению в очаг воспале-

ния нейтрофилов, лимфоцитов, макрофагов;

• полноценные S-образные формы хеликобактерий продуцируют

цитотоксины — вакуолизирующий и CaGA-токсин (≪ассоции-

рованный≫ белок), под влиянием которых слизистая оболочка

желудка подвергается выраженным структурным изменениям.

Степень повреждения слизистой оболочки желудка может быть

весьма значительной — вплоть до образования эрозии или да-

же язвы. Этому способствует стимуляция вакуолизирующим

токсином и CaGA-токсином продукции интерлейкина-8 — ин-

тенсивного медиатора воспалительных реакций. В самой язве

хеликобактерий нет, так как в ней отсутствуют адгезирующие и

эпителиальные клетки.

Если хеликобактерий не продуцируют вакуолизирующий цито-

токсин, то эрозирования и язвообразования не происходит и про-

цесс поражения слизистой оболочки желудка останавливается на

стадии хроническогогастрита.

Таким образом, хеликобактерная инфекция оказывает не толь-

ко местное патогенное воздействие на слизистую оболочку желуд-

ка (иммуновоспалительный процесс с миграцией и инфильтрацией

иммунокомпетентных клеток в очаг воспаления, их активацией,

синтезов медиаторов воспаления и деструкции), но и вызывает

системный специфический гуморальный и клеточный иммунный

ответ с развитием антителозависимых и клеточноопосредованных

механизмов хронического гастрита. Хронический хеликобактерный

гастрит вначале локализуется в антральном отделе (ранняя стадия).

При длительном инфицировании и по мере прогрессирования

заболевания воспалительный процесс из антрального отдела рас-

пространяется на тело желудка, начинают четко преобладать атро-

фические изменения слизистой оболочки желудка, развивается

диффузный атрофический пангастрит (поздняя стадия заболева-

ния).

В этой стадии хеликобактерий уже не обнаруживаются. Веро-

ятно, это обусловлено тем, что по мере атрофии слизистой обо-

лочки желудка развивается атрофия желез и трансформация желу-

дочного эпителия в кишечный (метаплазия), которыйлишен ре-

цепторов к адгезинам хеликобактера.

Длительное инфицирование хеликобактериями слизистой обо-

лочки желудка вызывает перманентное повреждение желудочного