64 Болезни органов пищеварения

эпителия. Как ответная реакция на этот длительный повреждаю-

щий фактор резко усиливается пролиферация клеток желудочного

эпителия, которая тоже становится перманентной (постоянной).

Усиленно пролиферирующий эпителий подвергается полному со-

зреванию, процессы пролиферации преобладают над процессами

созревания (дифференциации) клеток.

Пролиферация усиливается за счет ослабления функции кей-

лонов (эти внутриклеточные гормоны тормозят деление клеток), а

также вследствие повреждения хеликобактериями межклеточных

контактов (Л. И. Аруин и соавт., 1993). Ослабление межклеточных

контактов — общеизвестная причина стимуляции деления клеток.

При локализации хеликобактерного гастрита в антральном от-

деле (антральный гастрит) секреторная функция желудка повыше-

на или нормальна. Повышение кислото- и пепсиновыделительной

функции желудка при этом связано с сохранением главных желез

(в области тела и дна желудка),а также с выключением механизма

регуляции кислотообразующей функции пораженным антральным

отделом (Ц. Г. Масевич, 1995). В норме при достижении концен-

трации водородных ионов рН < 2 в антральном отделе начинается

торможение секреции гастрина, что соответственно снижает сек-

реторную деятельность главных желез желудка. При антральном

гастрите этот процесс регуляции нарушен, что приводит к про-

должающейся гиперфункции главных желез желудка и гиперпро-

дукции соляной кислоты и пепсина (рис. 3).

Хеликобактерная инфекция

Иммуно-воспалительное поражение

антрального отдела (антральный гастрит)

Нарушение регуляции кислотообразующей

функции желудка антральным отделом

N

или t

N

или t

Функция главных желез

(тело и дно)

желудка

у

Продукция соляной кислоты и пепсина

Рис. 3. Секреторная функция желудка при хроническом

хеликобактерном гастрите

N — нормальная (сохранена); Т — повышена.

Хронический гастрит 65

Патогенез аутоиммунного гастрита

Аутоиммунный гастрит наблюдается значительно реже, чем хе-

ликобактерный. Для этого варианта гастрита характерно сочетание

с Вп-фолиеводефицитной анемией, реже встречается сочетание с

болезнью Аддисона (хронической первичной недостаточностью

коры надпочечников), гипопаратиреозом, аутоиммунным тиреои-

дитом. При аутоиммунном гастрите с самого начала наблюдается

поражение главных желез желудка, расположенных в теле и фун-

дальном отделе желудка. Характернейшей особенностью аутоим-

мунного гастрита является быстрое развитие диффузной атрофии

слизистой оболочки желудка, что обусловлено продукцией аутоан-

тител к обкладочным клеткам и внутреннему фактору — гастрому-

копротеину.

Антитела связываются с микроворсинками внутриклеточной

системы канальцев париетальных клеток.

Существует несколько видов аутоантител против париетальных

клеток при хроническом аутоиммунном гастрите:

• ≪классические≫ аутоантитела против микросомальных антиге-

нов париетальных клеток;

• цитотоксические антитела (специфичны для аутоиммунного

гастрита, Ауег, 1990);

• антитела к гастринсвязывающим белкам, блокируют рецепторы

к гастрину;

• антитела против Н+-К+-АТФ-азы, обеспечивающей функцию

протонового насоса при секреции соляной кислоты. Эти анти-

тела обнаруживаются у 30% больных аутоиммунным гастритом,

они блокируют функцию протонового насоса и ответственны

за развитие гипо- и ахилии.

Антитела против внутреннего фактора (гастромукопротеина)

бывают двух видов:

• блокирующие связывание витамина Bi2 с внутренним факто-

ром;

• образующие комплекс с витамином Bi2.

Циркулирующие антитела повреждают фундальные железы.

Механизм этого повреждающего действия различен.

Установлено, что аутоантитела могут оказывать специфическое

цитотоксическое действие на париетальные клетки с помощью

комплемента (De Aizpurua и соавт., 1985), при этом часть парие-

тально-клеточных антител обладает способностью к связыванию

комплемента. Тем самым они участвуют в деструкции слизистой

оболочки желудка. Кроме того, появляется антителозависимый и

клеточно-опосредованный цитотоксический эффект (Burman и

соавт., 1989).

В повреждении желудочного эпителия при хроническом ауто-

иммунном гастрите большую роль играют местные гуморальные и

клеточные иммунные механизмы. Установлены особенности кле-

66 Болезни органов пищеварения

точной инфильтрации слизистой оболочки при аутоиммунном га-

стрите. В фундальном отделе желудка констатировано шестикрат-

ное повышениесодержания В-лимфоцитов и Т-лимфоцитов хел-

перов. В то же время резко снижается количество IgA-плазмати-

ческих клеток и возрастает количество IgG-плазмоцитов. Локаль-

ное преобладание IgG в настоящее время расценивается как на-

рушение местного гуморального иммунитета, обеспечивающее

повреждающее воздействие на слизистую оболочку желудка (Auer,

1990).

Причины, вызывающие появление аутоантител и развитие хро-

нического аутоиммунного гастрита, не известны. Большинство

исследователей считает, что для развития аутоиммунных процессов

в слизистой оболочке желудка необходима наследственно обуслов-

ленная предрасположенность. В таких условиях любое, даже не-

значительное повреждающее воздействие на слизистую оболочку

желудка приводит к тому, что пораженные париетальные клетки

становятся аутоантигенами (Ц. Г. Масевич, 1995), на которые об-

разуются антитела. При достаточно высоком уровне этих антител

(индивидуальном для каждого пациента) происходит их взаимо-

действие с париетальными клетками с последующим поражением

и атрофией слизистой оболочки желудка.

Аутоиммунный гастрит локализуется прежде всего и преиму-

щественно в области дна и тела желудка, в этих участках развива-

ется атрофия слизистой оболочки с прогрессирующей утратой

специализированных желез и замещением их псевдопилорически-

ми железами и кишечным эпителием (кишечная метаплазия сли-

зистой оболочки).

Антральный отдел сохраняет свое строение, и в нем обнаружи-

вается лишь поверхностный гастрит, который может претерпевать

обратное развитие. Однако у 36% больных В^-дефицитной анеми-

ей наряду с атрофическим фундальным гастритом может наблю-

даться не только поверхностный, но и атрофический пилориче-

ский гастрит.

Возможно, это особенность течения хронического аутоиммун-

ного гастрита. Не исключено, что аутоиммунные механизмы могут

принимать участие в поражении антрального отдела желудка при

хроническом аутоиммунном гастрите, однако до сих пор антитела

против пилорических желез не выявлены.

При хроническом аутоиммунном гастрите хеликобактерная

инфекция встречается очень редко, даже реже, чем у здоровых

людей. Это обусловлено следующими обстоятельствами:

• при аутоиммунном гастрите наступает кишечная метаплазия

эпителия желудка, на участках такой метаплазиихеликобакте-

рия не развивается;

• при аутоиммунном гастрите развивается резистентность слизи-

стой оболочки антрального отдела к хеликобактериям

(А. С. Логинов и соавт., 1993; Rejou и соавт., 1989).

Хронический гастрит 67

Характерной особенностью пилорических желез у больных ау-

тоиммунным гастритом является гиперплазия гастринпродуци-

рующих клеток (вторичного характера) и, естественно, гипергаст-

ринемия.

Аутоиммунный гастрит в области тела и дна желудка характе-

ризуется ускоренным прогрессированием, особенно у лиц в воз-

расте старше 50 лет, а также в стадии тяжелого поражения слизи-

стой оболочки. В антральном же отделе наблюдается стабилизация

или даже обратное развитие хронического воспалительного про-

цесса.

Патогенез хронического гастрита, обусловленного

приемом НПВС

Хронический гастрит, обусловленный приемом нестероидных

противовоспалительных средств, чаще развивается у лиц, имею-

щих определенные факторы риска. Это пожилой возраст и нали-

чие в анамнезе таких заболеваний органов пищеварения, как хро-

нический гепатит, хронический некалькулезный и калькулезный

холецистит, панкреатит. Механизм развития хронического гастри-

та под влиянием НПВС заключается в том, что они блокируют

фермент циклооксигеназу-1, который участвует в выработке из

арахидоновой кислоты защитных простагландинов, стабилизи-

рующих клеточную мембрану и обладающих цитопротективным

действием в желудке и почках. При лечении НПВС нарушается

активность фермента циклооксигеназы-1, что нарушает синтез

защитных простагландинов и создает все необходимые условия для

развития хронического гастрита.