5.3. Оцінка виконання кожним студентом вивчених практичних навичок.

Студент повинен вміти:

• визначати етіологічні та патогенетичні фактори дисметаболічних нефропатійу дітей;

• збирати скарги, анамнез хвороби та життя у дітей з дисметаболічними нефропатіями;

• збирати сімейний анамнез у родичів хворої дитини;

• вміти провести загальний огляд, пальпацію, перкусію та аускультацію органів і систем дитини здисметаболічною нефропатією;

• вміти обґрунтувати та поставити попередній діагноз при дисметаболічних нефропатіях;

• - вміти призначити лабораторне та/або інструментальне обстеження хворої дитини та інтерпретувати отримані дані;

• - вміти трактувати та обґрунтовувати загальні принципи лікування, реабілітації та профілактикидисметаболічних нефропатійу дітей.

6. Інформаційна частина методичної розробки

6.1.Мінімальний базовий рівень знань,необхідний для засвоєння теми.

Шифр за МКХ-10:

Е 74.8 Інші уточнені порушення обміну. Оксалурія.

Е 79. Порушення обміну пуринів та піримідинів.

Е 79.0 Гіперурикемія без ознак артриту та подагричних вузлів.

Е 79.1 Синдром Леша — Ніхена.

Е 79.8 Інші порушення обміну пуринів та піримідинів.

Е 79.9 Порушення обміну пуринів та піримідинів, неуточнене.

Е 83. Порушення мінерального обміну.

Е 83.4 Порушення обміну магнію.

Е 83.5 Порушення обміну кальцію.

Е 83.8 Інші порушення мінерального обміну.

Е 83.9 Порушення мінерального обміну, неуточнене.

Дисметаболічні нефропатії (ДМН) - група захворювань дитячого організму різної етіології та патогенезу, що характеризується інтерстиціальним процесом з ураженням канальців нирок у результаті порушення обміну речовин.

Епідеміологія. У структурі захворюваності сечової системи у дітей обмінна нефропатія складає, за даними різних авторів, від 27% до 64%, а синдром обмінних порушень у сечі відзначається майже у кожної третьої дитини.

У педіатричній практиці в структурі обмінної патології, пов'язаної з порушенням функціонального стану нирок, найбільш часто зустрічаються гіпероксалурія (60-90% всіх ДМН), урикозурична нефропатія (5-26%), фосфатурія (5-15%).

Класифікація дисметаболічних нефропатій (т.М.Творогова, ю.Є.Вельтищев, 1985)

Генез	Вид сольового осаду	Фази патологічного процесу
Первинні Вторинні	Оксалатні Уратні Фосфатні Змішані	Доклінічна (сольовий діатез) Клінічна (дисметаболічна нефропатія) Трансформація у інтерстиційний нефрит, вторинний пієлонефрит Нефролітіаз (сечокам’яна хвороба)

Етіологія та патогенез.

Первинні дисметаболічні нефропатіїпов’язані з генетично детермінованими ферментними дефектами.

Вид нефропатії	Первинні ДМН
Оксалурія екскреція оксалатів 100-400 мг (1100-4400 мкмоль)/добу/1,73 м^2	1-й тип: недостатність ферменту аланінгліоксилатамінотрансферази→ ↑ гліоксилової та щавлевої кислот→ ↑ екскреції гліколату, гліоксилату, оксалату кальцію з сечею 2-й тип: недостатність Д-гліцератдегідрогенази→порушення перетворення гідроксипірувату у Д-гліцерат→↑ екскреції гліоксилату, оксалату кальцію, Д-гліцеринової кислоти з сечею
Уратурія екскреція перевищує 700 мг/добу	Уратна (подагрична) нефропатія: 1-й тип(дефект генів, локалізованих в Х-хромосомах): ↑ активності пуринфосфорибозилпірофосфатсинтетази→↑ інозинмонофосфату та сечової кислоти; 2-й тип (дефект генів 16-ї хромосоми): недостатність аденінфосфорибозилтрансферази→↑ аденозину→↑ інозину→↑ сечової кислоти; 3-й тип(дефект генів, локалізованих в Х-хромосомі): недостатність гіпоксантин-гуанін-фосфорибозилтрансферази→↑ ксантину→↑ сечової кислоти (синдром Леша-Ніхана)
Фосфатурія екскреція перевищує 33 ммоль	Захворювання ЦНС Дефект проксимальних ниркових канальців та ↑ екскреції фосфату Гіперпаратиреоз

У клінічній практиці найбільш частіше зустрічаються вторинні форми дисметаболічних нефропатій.

Вторинні дисметаболічні нефропатіїявляють собою вторинні тубулярні синдроми, які можуть бути полігенно успадкованими або мультифакторіальними. Вторинні ДМН можуть бути пов'язані з підвищеним надходженням певних речовин в організм, порушенням їх метаболізму у зв'язку з ураженням інших органів і систем (наприклад, шлунково-кишкового тракту), лікарською терапією, нестабільністю цитомембран канальців та ін.

При вторинній гіпероксалуріїоксалати створюються в процесі обміну речовин з амінокислот (серину, гліцину, оксипролину), аскорбінової кислоти, потрапляють з кишечника при вживанні великої кількості зелені, моркви, томатів, цитрусових, шипшини, шоколаду, кави. Частіше оксалатна нефропатія зустрічається у дітей з алергічними захворюваннями, запальними захворюваннями кишечника (підвищення проникності кишкової стінки→збільшення всмоктування кальцію і оксалатів), хронічним панкреатитом, хворобами печінки та жовчних шляхів, при інфекціях сечовивідних шляхів, тривалому застосуванні глюкокортикоїдів, протисудомних препаратів, дефіциті вітамінів В1 та В6, які є кофакторами ферментів метаболізму гліоксилату.

Причинами вторинної гіперурикеміїє: особливості харчування (переважання в раціоні продуктів, що містять пурини, — м’ясо, ковбаса, субпродукти, консерви, ікра, шоколад), тривале застосування медикаментів (сечогінні, цитостатики, антигіпертензивні препарати, нестероїдні протизапальні препарати), лімфопроліферативні захворювання, гемолітична анемія, алкоголізм, ожиріння.

Основна причина вторинної фосфатурії- хронічна інфекція сечової системи. Особливе значення мають мікроорганізми з уреазною активністю. Уреаза розкладає сечовину та сприяє олужнюванню сечі, що призводить до перенасичення її фосфатами магнію і амонію (струвит). З'єднання струвита з вуглекислим аппатітом в різних кількостях призводить до утворення трипельфосфатних кристалів. Підвищення екскреції фосфатів і кальцію також виникає при вітамін D - дефіцитному рахіті, ювенільному остеопорозі, переважанні молочних продуктів у раціоні дитини.

Факторами ризику ДМН є: внутрішньоутробна гіпоксія плода, яка призводить до припинення синтезу та руйнування цитомембран ниркової тканини; нефропатія вагітних; антенатальна патологія плода; тяжкі, ускладнені пологи; нераціональне харчування вагітної жінки та матері немовляти; захворювання протягом вагітності; часті вірусні і інфекційні захворювання у дітей; сімейна схильність.

Сприятливі фактори:

• екзогенні - кліматичні (сухий і спекотний клімат), особливості складу питної води (висока жорсткість), рівень сонячної радіації, зміст мікро- і макроелементів у зовнішньому середовищі (недолік магнію, йоду, надлишок кальцію, стронцію), недостатність питного режиму, часте відвідування сауни, прийом алкоголю;

• ендогенні - вроджені аномалії нирок і сечовивідних шляхів, особливо з порушенням відтоку сечі, запальні процеси в нирках і по ходу сечових шляхів, підвищені втрати води при екстраренальних втратах, інтенсивних м'язових навантаженнях.

До захисних факторівналежать речовини, які утримують солі в розчиненому стані (захисні колоїди). Ці речовини частково представлені в плазмі крові, фільтруються в первинну і остаточну сечу, секретуються канальцієвим епітелієм. Крім того, розміри колоїдних частинок сечі визначаються біологічно активними речовинами - трипсином, пепсином, катепсином та іншими.

При недостатності факторів захисту, превалюванні певних чинників і на тлі вирішального впливу (інфекції, травми, прийом ліків, дефіцит рідини і т.п.) починається процес кристалоутворення і, як крайня ступінь вираженості, - процес каменеутворення.

Типовими морфологічними змінами при обмінних нефропатіях є відкладення кристалів у збірних трубочках , канальцях і інтерстиції нирок. У відповідь на відкладення кристалів спочатку розвивається неспецифічний запальний процес, в подальшому можливий розвиток імунокомплексного запального процесу з вторинним ураженням різних відділів нефрону. Залежно від рівня ураження нефрона обмінна нефропатія може протікати по наступних клінічних варіантах: гостра ниркова недостатність, тубулоінтерстиційний нефрит, уролітіаз, сечокислий діатез, безсимптомний перебіг.

Незалежно від варіанту клінічного перебігу тривале існування дисметаболічних порушень призводить до фіброзу інтерстицію, зниження канальцієвих функцій і, як наслідок цього, до порушення концентраційної функції нирок.

Клініка та діагностика. Клінічними проявами ДМНнайчастіше є: дизуричні явища, больовий синдром, зміна кольору сечі, гематурія, диспептичні розлади.

Програма обстеження дітей з метаболічними нефропатіями.

1. Клініко-анамнестичне дослідження:

• генеалогічний анамнез;

• комплексна оцінка способу життя дитини, характеру харчування, факторів оточуючої середи;

• оцінка супутньої патології;

• персистуюча кристалурія в анамнезі.

Лабораторно-інструментальне дослідження:

• загальноклінічний аналіз сечі;

• дослідження функціонального стану тубулярного апарату (проба за Зимницьким, титруєма кислотність, реакция сечі та ін.);

• бактеріологічне дослідження сечі;

• біохімічне дослідження крові: концентрація кальцію, сечової кислоти, фосфатів, рівень креатинину, визначення ШКФ (швидкість клубочкової фільтрації);

• добова екскреція солей;

• АКУЗС (антикристалутворююча здатність сечі) до оксалатів кальцію, фосфатів кальцію та трипельфосфатам;

• тест на кальціфілаксію;

• тест на перекиси у сечі;

• розрахунок індексів «кальцій/креатинін», «сечова кислота/креатинін», «фосфор/креатинін»;

• УЗД органов сечової та травної систем.

Критеріями встановлення діагнозу ДМНє: документоване порушення обміну речовин з надлишком солей у сечі, виявлення ехопозитивних включень у мисках нирок за даними УЗД та наявність сечового синдрому.