Особливості клінічної картини пієлонефриту в дітей раннього й старшого віку

Ознаки	Діти першого року життя	Діти старшого віку
Дебют захворювання	Перевага симптомів загальноінфекційного характеру	Сполучення симптомів загальінфекційного характеру, болючого й дизуричного синдромів
Симптоми інтоксикації	Виражені аж до нейротоксикозу	Залежать від характеру плину, віку, наявності обструкції
Менінгеальні знаки	Можливі	Украй рідко
Лихоманка	Фебрильна, рідше субфебрильна, можливі безпричинні підйоми температури	Фебрильна, рідше субфебрильна, часто безпричинні підйоми температури
Зригування, блювота	Часті зригування, можлива блювота	Блювота при вираженій інтоксикації
Болі в животі, поперековій області	Еквівалент болю – занепокоєння	Присутні
Порушення сечовипускання	Прискорене або рідке, аж до гострої затримки сили	Нетримання сечі, рідке або прискорене, безболісне
Кишковий синдром	Нерідко, частіше в дебюті захворювання	Рідко
Гепатолієнальний синдром	В 1/3 дітей	Рідко

Стандарти діагностики.

1. Лабораторні дослідження.

А. Обов'язкові:

• аналіз крові клінічний;

• аналіз крові біохімічний із визначенням рівня креатиніну, сечовини;

• загальний аналіз сечі;

• аналіз сечі за Нечипоренком;

• аналіз сечі за Зимницьким;

• бактеріологічне дослідження сечі;

• для дівчат — мазок із піхви.

Б. Уточнюючі:

• швидкість клубочкової фільтрації;

• визначення добової протеїнурії або мікроальбумінурії;

• бактеріологічне дослідження сечі з визначенням мікробного числа та чутливості мікрофлори до антибактеріальних препаратів;

• дослідження на ентеробіоз;

• аналіз калу на дисбіоз.

2. Інструментальні дослідження.

А. Обов'язкові:

• термометрія;

• контроль артеріального тиску;

• УЗД сечевої системи;

• екскреторна урографія, КТ, МРТ;

• мікційна цистографія;

• динамічна та статична реносцинтиграфія (при хронічному процесі).

Б. Допоміжні:

• екскреторна урографія;

• цистоуретероскопія;

• функціональні дослідження сечового міхура (за необхідності);

• доплерографія судин нирок;

• добовий моніторинг артеріального тиску;

• ангіографія судин нирок (за необхідності);

• комп'ютерна томографія нирок (за необхідності);

• магнітно-резонансне дослідження нирок (за необхідності).

3. Консультації спеціалістів: гінеколога, уролога, оторіноларинголога, за необхідності — інших.

Диференціальна діагностика

	Гострий пієлонефрит	Гострий гломерулонефрит
Зв'язок із захворюванням	у гострий період бактеріального або вірусного захворювання	через 2-3 тиж. після стрептококової інфекції
Температура тіла	постійна або інтермітуюча лихоманка часто вище 38^0С, нерідко «безпричинна»	на тлі нормальної температури тіла
Дизурічні явища	Як правило, передують	Не характерні
Набряки або пастозність тканин, артеріальна гіпер-тензія	Не характерні	У більшості хворих
Загальний аналіз сечі	Значна бактеріурія, лейкоцитурія (більше 50 % нейтрофілів), лейкоцитарні циліндри, протеїнурія менш 1 г/л	Протеїнурія більше 1 г/л, гематурія, циліндрурія. Кількість лейкоцитів незначна, переважно лімфоцити. Бактеріурія відсутня.
Аналіз сечі по Зимницькому	Без змін	зниження концентраційної здатності нирок
Кліренс креатиніну	Нормальний	Знижений

Крім того, необхідно проводити диференціальну діагностику гострого пієлонефриту із сепсисом (якщо пієлонефрит не став наслідком сепсису), а такожгострим апендицитом, що при атиповому розташуванні червоподібного відростка може супроводжуватися дизуричними явищами при відсутності симптомів подразнення очеревини. В останньому випадку для встановлення правильного діагнозу велике значення мають дослідження per rectum, що дозволяє виявити хворобливий інфільтрат у правій здухвинній ділянці, і повторні аналізи сечі. При стійкій відсутності бактеріальної флори в сечі показане її дослідження на мікобактерії.

Ускладнення.Серед ускладнень варто виділити сепсис, апостематозний нефрит (інтерстиціальний нефрит, що характеризується формуванням множинних гнійних вогнищ, особливо в кірковому шарі нирки), карбункул нирки, паранефрит, піонефроз і некроз ниркових сосочків. Ускладнення більше характерні для дітей раннього віку.

Лікування спрямоване на боротьбу з інфекційним процесом, інтоксикацією, відновлення уродинаміки й функцій нирок, підвищення реактивності організму.

Перший епізод циститу у дітей: протимікробна терапія 5 діб (препарати першого вибору – уроантисептики і можлива профілактична терапія у дівчаток 1-3 місяці).

При рецидиві циститу:консультація гінеколога або уролога, мікційна цистограма, уретроцистоскопія, визначення наступних збудників (Ig Ureapl. Urealiticum, Chlamid. Trachomatis, Mycoplasma Genitalium, Hominis, Trichom. Vaginalis.) Лікування 7 діб, потім профілактичне лікування. Препарати першого вибору - уроантисептики або цефалоспоріни II-III генерації.

Лікування безсимптомної бактеріурії: азитроміцин – однократно, амоксицилін/клавуланат (при кокковій флорі) або нітрофурани - 7 днів; незакінчена інфекція або персистенція – згідно антибіотикограми із врахуванням необхідності інстиляцій сечового міхура.

Лікування ІСС без визначення топіки: 7 днів цефалоспорини II-III генерації. Обструкція та дисфункція сечового міхура повинні бути діагностовані (виключені) спеціалістом. За наявності енурезу показано призначення антидіуретичного гормону.

Лікування пієлонефриту:

1. Дієтотерапія: стіл 5, при порушенні функції нирок – стіл 7а, 7. Обмеження солі - за наявності порушення функції нирок та/чи артеріальної гіпертензії. Обмеження м`яса - при порушенні функції нирок.

2. Вживання рідини. Рекомендовано водне навантаження з розрахунку 25-50 мл/кг/добу (достатність питного режиму оцінюється за величиною діурезу - 1,5-2 л) під контролем своєчасного опорожнення сечового міхура (не рідше 1 разу на 2-3 години). Прийом рідини може обмежуватись при порушенні функції нирок, артеріальної гіпертензії, обструктивних уропатіях. Питний режим включає чай, лужну мінеральну воду, чисту воду, компоти (з сухофруктів), молочні продукти, фітотерапію. При лужній реакції сечі показано збільшення кислих валентностей - морси, напої з журавлини, брусниці.