Тема № 2: Принципы и методы диагностики и лечения пораженных боевыми отравляющими веществами и сильнодействующими веществами. Комбинированные поражения.

Учебные вопросы:

1. Общие принципы диагностики острых отравлений.

2. Современные методы лечения острых отравлений, общие принципы антидотной и симптоматической терапии при поражении высокотоксичными веществами.

3. Зажигательные вещества.

4. Комбинированные поражения, классификация. Особенности клинической картины, лечения.

1. Общие принципы диагностики острых отравлений.

Непредсказуемая ситуация при поражении ядовитыми веществами часто возникает как несчастный случай в быту, на производстве, в сельском хозяйстве. В связи с этим врач любой специальности должен знать и уметь оказать медицинскую помощь при острых отравлениях не только в военное время, но и в мирное время. Также эти навыки необходимы при дифференциальной диагностике неотложных состояний, в связи с тем, что клиника острых и хронических отравлений зачастую напоминает общесоматическую патологию, встречаемую врачами всех специальностей. Поэтому постоянную «токсикологическую настороженность» должны сохранять не только врачи-токсикологи, врачи реаниматологи, врачи скорой помощи, но и врачи «узких» специальностей: офтальмологи, отоларингологи – при острых нарушениях зрения и слуха; гинекологи- при маточных кровотечениях; невропатологи – при явлениях полиневрита; дерматологи – при острых дерматитах токсикоаллергической природы. Это особенно актуально в связи с широким развитием промышленности, и как следствие большее распространение бытовых химических веществ, а в последние годы и увеличение случаев токсикомании, наркомании и алкоголизма.

При оказании помощи больным с острыми отравлениями необходимы быстрота и точность в постановке диагноза и проведении неотложной терапии, от чего в значительной степени зависит исход интоксикации.

Классификация отравлений как заболеваний химической этиологии, основана на трёх ведущих принципах: этиопатогенетическом, клиническом, нозологическом.

Отравления отличаются по причине и месту их возникновения.

Классификация отравлений по причине и месту их возникновения.

I. Случайные отравления.

1. Производственные.

Б. Бытовые: а) самолечение (передозировка лекарственных

средств);

б) алкогольная или наркотическая интоксикация.

В. Ятрогенные.

II. Преднамеренные отравления.

1. Криминальные: а) с целью убийства б) как способ приведения в беспомощное состояние.

2. Суицидальные.

Случайные отравления: развиваются вследствие самолечения и передозировки лекарственных средств, в результате ошибочного приёма препарата, а также и при несчастных случаях (взрыв, утечка ядовитого вещества) на химическом производстве или пути транспортировки СДЯВ или в быту (при пожаре).

Преднамеренные отравления: связаны с осознанным применением токсичного вещества с целью самоубийства (суицидальные отравления) или убийства (криминальные отравления).

Отравления различаются по месту их возникновения:

1. Производственные (профессиональные) отравления – в случае воздействия промышленных ядов на предприятии вследствие ЧС или нарушения техники безопасности при работе с вредными веществами.

2. Бытовые отравления – наиболее многочисленные, они развиваются в быту при неправильном использовании или хранении лекарственных средств, домашних химикатов, при избыточном приёме алкоголя и его суррогатов.

В медицинской практике широко используется классификация экзогенных отравлений, основанная на способах поступления токсического вещества в организм, что определяет вид и объём первой помощи.

Бытовые отравления чаще – пероральные. К ним относится большая группа пищевых отравлений. Среди производственных отравлений преобладают – ингаляционные, и несколько реже – перкутанные отравления.

Общие принципы диагностики отравлений.

1. Методы клинической диагностики - анамнез, результаты осмотра места происшествия, изучения клинической картины.

2. Данные лабораторной токсикологической диагностики -качественное и количественное определение токсических веществ в биологических средах организма (в крови, моче, спинномозговой жидкости).

3. Патоморфологическая диагностика - обнаружение специфических посмертных признаков отравления (проводится судебно-медицинскими экспертами).

Клиническая диагностика основана на данных:

а) осмотра места происшествия (обнаружение вещественных доказательств отравления – посуда из-под алкогольных напитков или суррогатов, упаковка от домашних химикатов или лекарств, запах химических веществ, характер рвотных масс и др.);

б) анамнеза со слов пострадавшего иди окружающих – вид или название токсического вещества, принятого пострадавшим, время приема токсического вещества, доза принятого токсического вещества, пути поступления яда в организм, обстоятельства, сопутствующие развитию отравления и др. (полученные сведения должны быть зафиксированы в направительном документе);

в) изучения клинической картины заболевания для выделения специфических симптомов отравления, характерных для воздействия на организм определенного вещества или группы веществ по принципу «избирательной токсичности». На догоспитальном этапе чрезвычайно важно зарегистрировать основные клинические симптомы (синдромы) и их изменение под влиянием специфической (антидотной) и иной терапии.

Инструментальная диагностика.

1.Электроэнцефалография.

2. Электрокардиография.

3. Оксигемометрия и спирография.

4.Рентгенологическое исследование.

5.ФГДС, УЗИ.

Лабораторная токсикологическая диагностика имеет 3 основных направления:

1. Специфические токсикологические исследования для экстренного обнаружения токсических веществ в биологических средах организма.

2. Специфические исследования с целью определения характерных изменений биохимического состава крови.

3. Неспецифические биохимические исследования для диагностики тяжести токсического поражения функции печени, почек, и других систем.

Направлена на качественное или количественное определение (идентификацию) токсических веществ в биологических средах организма (кровь, моча и пр.). Перечень веществ, определяемых в химико-токсикологических лабораториях регламентирован постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь № 50 от 28 декабря 2004 г. «Об утверждении Инструкции о порядке организации деятельности химико-токсикологической лаборатории организации здравоохранения», а также постановлением МЗ РБ № 10 от 18 февраля 2003 г. «Об утверждении Положения о порядке проведения медицинского освидетельствования иных лиц для установления факта употребления алкоголя, наркотических и токсикоманических средств и состояния опьянения и Положения о республиканской врачебно-контрольной комиссии медицинского освидетельствования для установления факта употребления алкоголя, наркотических и токсикоманических средств и состояния опьянения».

За последние 20 лет в мировой практике наблюдается широкое внедрение новых все более быстрых и точных методов определения токсических веществ в биологических средах.

Иммунохимические методы при использовании автоанализаторов позволяют быстро идентифицировать качественно и полуколичественно (техника EMIT) и количественно (TDX) бензодиазепины, барбитураты, трициклические антидепрессанты, теофиллины, салицилаты, парацетамол, алкоголь, сердечные гликозиды в крови; бензодиазепины, барбитураты, наркотические вещества (опиаты, кокаин, каннабиноиды), амфетамины в моче. Методы не обладают высокой специфичностью детекции.

Хроматографические методы высоко чувствительны и специфичны. Жидкофазовая хроматография высокого разрешения позволяет идентифицировать в крови и в моче различные барбитураты, бензодиазепины, нейролептики, трициклические антидепрессанты и.т.д.

Газовая хроматография, совмещенная с масс-спектрометрией, позволяет идентифицировать метанол, этиленгликоль, фенолы, карбаматы, амфетамины, местноанестезирующие средства и др.

Атомно-абсорбционная спектрометрия позволяет определять в биологических средах металлы.

Патоморфологическая диагностика – обнаружение специфических посмертных признаков отравления (проводится судебно-медицинскими экспертами) на основании «Инструкции о производстве судебно-медицинской экспертизы в Республике Беларусь», утвержденной приказом Главного государственного судебно-медицинского эксперта Республики Беларусь № 67–С от 11 октября 2002 года.

При отравлении ядом, химический состав которого неизвестен, в предварительном диагнозе должны быть отражены характер токсического действия яда (наркотическое, прижигающее, нефротоксическое, гемолитическое и т. п.), степень тяжести интоксикации и характеристика органных поражений.

Пример. Острое бытовое случайное пероральное отравление неустановленным ядом с холинолитическим эффектом тяжелой степени. Галлюциноз.

1. Основные патологические синдромы, развивающиеся при острых отравлениях.