Диссеминированный туберкулез кожи

Диссеминированные туберкулезные поражения кожи характеризуются доброкачественным течением и самопроизвольным разрешением. В патогенезе заболевания играет роль нарушение проницаемости и устойчивости сосудистых стенок при туберкулезной интоксикации за счет эндокринных нарушений, гиповитаминоза, вредного воздействия окружающей среды и т. д.

Папуло - некротический туберкулез кожи. Заболевание начинается обычно в детском и юношеском возрасте, характеризуется весенними и зимними рецидивами. Локализация процесса чаще всего отмечается на коже разгибательных поверхностей конечностей, ягодиц, туловища, лица и ушных мочек. Болезнь характеризуется плоскими или полушаровидными папулами буровато-синюшного цвета, в центре которых появляется очаг некроза, подсыхающий в буроватую корочку. Через несколько недель папулы рассасываются, оставляя "штампованные" рубчики. За счет приступообразного высыпания папул на коже одновременно существуют элементы в различных стадиях развития. Течение болезни хроническое.Дифференциальнаядиагностика проводится с почесухой взрослых, угрями.

Индуративная эритема Базена.Чаще болеют женщины в возрасте до 40 лет, у которых имеется туберкулезный процесс легких, лимфатических узлов, другие формы туберкулеза кожи. Немаловажное значение в возникновении данной формы туберкулеза имеет работа, связанная с нагрузкой на нижние конечности, переохлаждения, нарушение кровообращения нижних конечностей. На коже голеней, бедер, верхних конечностей, реже на ягодицах, появляются глубокие болезненные узлы размером до лесного ореха. Кожа над ними синю-шно - красного цвета. Через несколько недель или месяцев узлы рассасываются, оставляя после себя атрофию и пигментацию. Иногда узлы изъязвляются ( Гетчинсоновская форма ), заканчивается процесс рубцеванием. Рецидивы заболевания могут быть чаще в холодное время года. Дифференцировать заболевание необходимо от сифилитической гуммы, узловатой эритемы, тромбофлебита, липомы, фибросаркомы кожи.

Лихеноидный туберкулез кожи (лишай золотушных). Болезнь начинается обычно в детском возрасте у ослабленных детей. Возбудитель распространяется гематогенным или лимфогенным путем с пораженных туберкулезом лимфатических узлов, костей, суставов. Высыпания в виде мелких папулезных элементов локализуются преимущественно на коже груди, спины, живота, боковых поверхностей туловища. Папулы располагаются скучено, не сливаются между собой, с небольшим шелушением. После разрешения остается пигментация или точечные рубчики.Дифференцироватьлихеноидный туберкулез кожи следует от папулезного сифилида, красного плоского лишая.

Диагностикатуберкулеза кожи основана на анамнезе болезни, клинических проявлениях пораженной кожи, данных рентгенологического исследования для обнаружения очагов туберкулеза в других органах, результатов туберкулиновых проб, данных гистопатологического исследования очагов поражения. Типичная туберкулезная гранулема характеризуется казеозным некротическим центром, окруженным скоплениями лимфоцитов, эпителиоидных клеток, обнаружением гигантских клеток Пирогова - Лангханса. Диагностическое значение туберкулиновых проб в настоящее время невелико в связи с проведением БЦЖирования населения. В основном применяется проба Манту с введением 1 - 2 ТЕ.

Лечениетуберкулеза кожи должно быть комплексным, индивидуальным с учетом имеющихся заболеваний. Необходима комбинация химиопрепаратов и достаточная их дозировка. Вместе со специфическими средствами необходимо назначать и неспецифическую терапию.

ЛЕПРА

Лепра,или проказа, - хроническое инфекционное заболевание, вызываемое микобактерией лепры, открытой Ганзеном в 1871 году. Эпидемические очаги лепры имеются в Средней Азии, Прибалтике и других регионах. В нашей республике регистрируются редкие, единичные случаи. Поражаются кожа, слизистая, периферическая нервная система, внутренние органы, кости, органы зрения. Источником заражения является больной человек. Заражение может произойти при тесном и длительном контакте с больным, реже через предметы обихода(посуду, белье), возможен и воздушно-капельный путь заражения. Заражению способствуют переохлаждение, алкоголизм, психические травмы, беременность и роды, другие факторы.Инкубационныйпериод колеблется от 2 - 3 месяцев до 10 - 20 и более лет. Различают лепроматозный, туберкулоидный и недифференцированный типы лепры.

Лепроматозный типнаиболее тяжелый и заразный, так как протекает на фоне снижения или отсутствия защитных сил организма. Поражения кожи преимущественно локализуются на лице, тыле кистей, предплечьях, голенях, бедрах и ягодицах и проявляются образованием ограниченных инфильтратов, бугорков, узлов. Кожа над ними красно-бурого цвета с телеангиоэктазиями.

Располагаясь в области надбровных дуг, носа, шеи, подбородка, инфильтраты или лепромы придают лицу вид "львиной морды". На месте лепром отмечается повышенное салоотделение, выпадение волос, отсутствует температурная, болевая и тактильная чувствительности за счет поражения периферической нервной системы. В дальнейшем лепромы могут изъязвляться, оставляя рубцовую атрофию. Поражаются слизистые носа, мягкого и твердого неба, губ, языка, гортани и глотки. Нарушается речь, появляется осиплость голоса, афония. Отмечаются изменения со стороны органов зрения в виде кератитов, иридоциклитов. Поражения центральной и периферической нервной системы проявляются невротическими реакциями, психозами, невритами и полиневритами. В дальнейшем развиваются трофические и двигательные расстройства, нарушение чувствительности, вначале температурной, а затем и тактильной, пигментации, возможны мутиляции (отторжения) кистей и стоп.

Туберкулоидный тип- благоприятная форма лепры, протекает на фоне хорошей сопротивляемости организма. Поражается кожа, редко нервы. Появляются красного цвета пятна или бляшки из мелких папул красно - синюшного цвета, которые сливаются между собой, образуя различные фигуры. По периферии бляшек отмечается выраженный валик с четкими границами, а в центре - атрофия. Поражение периферической нервной системы проявляется нарушением болевой, температурной и тактильной чувствительности. Периферические нервы утолщены в виде тяжей или жгутов. В очагах отсутствует рост волос и потоотделение.

Недифференцированный типпроявляется эритематозными, гипохромными пятнами с четкими границами в области туловища. Пушковые волосы в очагах выпадают. Исчезает температурная, а позднее болевая и тактильная чувствительность, отсутствует потоотделение. В результате поражения периферической нервной системы развиваются моно - и полиневриты, атрофии мелких мышц кистей, тенара и гипотенара, предплечий, стоп, голеней. Лицо приобретает маскоподобное выражение (лицо "святого Антония"). По ходу малоберцового, локтевого, большого ушного нервов проявляются болезненные шнуровидные утолщения, возникают невралгические боли, наступают контрактуры суставов кистей, стоп, парезы и параличи конечностей, мутиляция фаланг пальцев или рассасывание мелких костей на кистях и стопах. При ослаблении защитных сил организма больного недифференцированный тип может трансформироваться в лепроматозный или туберкулоидный с появлением на коже соответствующих данным типам высыпаний.

Комитет экспертовВОЗ по лепре рекомендует использовать дополнительно к Мадридскойклассификацию Ридли - Джоплинга, основанной на иммунологической концепции, для лучшего ознакомления с ней медицинских специалистов системы здравоохранения. В данной классификации выделены следующие формы:Недифференцированные пораженияпервой стадии. Небольшое количество микобактерий лепры не вызывает ответной реакции и болезнь не развивается. Если иммунная система больного сильная, то болезнь никогда не разовьется. При незначительной иммунной недостаточности микобактерии лепры в организме размножаются до той степени, при которой их уже можно обнаружить. Но так как их мало, а гиперчувствительность еще не развилась, ответная реакция будет слабой и с точки зрения классификации недифференцированной. Такое поражение исчезает без лечения. Если имеются большие нарушения иммунитета, то возбудитель лепры будет размножаться дальше и болезнь носит диссеминированный характер. Множественные поражения всегда указывают на низкую степень иммунитета.Недифференцированные поражения второй стадии. Патологический процесс можно охарактеризовать клинически, исходя из размеров и распространения поражений, степени эритемы и других изменений. На этой стадии тест трансформации лимфоцитов и лепроминовая проба положительные.Полярный лепроматоз(LL или LLp) соответствует лепроматозной форме (L) в Мадридской классификации. Гистологически определяется гранулема без эпителиоидных клеток, субэпидермальная зона свободна от микобактерий. Бактериоскопическое исследование дает резко положительные результаты. Этот тип иммунологически устойчивый - лепроминовая проба всегда отрицательная.Полярный туберкулоид(ТТ) соответствует туберкулоидной лепре. Гистологически гранулема содержит большое количество лимфоцитов, гигантские клетки всех видов. Эта форма иммунологически устойчива; позитивность на лепромин 3+.Пограничная форма.Различают три формы пограничной лепры в зависимости от поражения нервов.Пограничный туберкулоид(ВТ). Характеризуется небольшим симметрично расположенным кожным поражением. В патологический процесс вовлечены нервы, функциональные нарушения развиваются медленно. Реакция на лепромин 2 / 1+.Пограничная форма(ВВ). Бляшкообразные высыпания многочисленные со слегка приподнятой поверхностью, нервы в процесс вовлечены сравнительно мало. Реакция на лепромин отрицательная или слегка положительная.Пограничный лепроматоз(ВL). Кожные поражения многочисленные, блестящие. Нервные стволы увеличены. Реакция на лепромин отрицательная.Диагностикалепры основывается на эпидемиологическом анамнезе, клинических проявлениях болезни. Необходимо проверять температурную, болевую и тактильную чувствительности в подозрительных на лепру очагах поражения. Проводят пробу с никотиновой кислотой, с этой целью внутривенно вводится 5 мл. 1% водного раствора никотиновой кислоты. У здоровых людей появляется эритема всей кожи, проходящая через 10-15 минут. При лепрозном поражении остаются участки ярко - красного цвета в виде волдырей. Можно проводить пробу Минора, при которой исследуемые участки смазывают 2-5% спиртовым раствором йода и после его подсыхания очаги посыпают крахмалом. После усиления потоотделения кожа в лепрозных очагах окраску не изменяет, а у здоровых, за счет нормального потоотделения, крахмал синеет.

Для подтверждения диагноза лепры необходимо проводить поиски возбудителя. С этой целью проводят соскоб слизистой из 2 носовых ходов и в тканевом соке из очагов поражения. Показано гистологическое исследование биоптатов пораженных участков кожи.

Лечение лепры проводится препаратами сульфонового ряда - ДДС, диаминодифенилсульфон, димоцифон, диуцифон, авлосульфон, дапсон и другие. В комплексной терапии применяют биостимуляторы, иммуномодуляторы, витаминотерапию и другие неспецифические средства.

Профилактиказаключается в раннем выявлении и изоляции больных в лепрозории. Необходимо регулярно обследовать семейные и бытовые контакты, проводить профосмотры населения и санитарно - просветительную работу в эндемических местностях. При обнаружении или подозрении на лепру необходимо немедленно сообщать в местные органы здравоохранения.