ГИПЕРТРОФИЯ ОТДЕЛОВ СЕРДЦА
В типичных случаях гипертрофия отделов сердца сопровождается изменениями ЭКГ. При гипертрофии предсердий эти изменения затрагивают зубец Р, а при гипертрофии желудочков – комплекс QRSТ.
На формирование ЭКГ при гипертрофиях основное влияние оказывают увеличение массы миокарда соответствующего отдела сердца, его дилятация и повышение давления в полости предсердия или желудочка. В итоге суммарный электрический вектор поворачивается в сторону гипертрофированного миокарда, увеличивается амплитуда и длительность зубцов, отражающих возбуждение этого отдела.
Следует учитывать, что чувствительность и специфичность метода в отношении гипертрофии миокарда камер сердца невысока, поэтому иногда даже при выраженной гипертрофии изменения на ЭКГ могут быть незначительными.
Гипертрофия правого предсердия
Правое предсердие возбуждается первым, однако его возбуждение заканчивается раньше возбуждения левого предсердия.
Критерии:
1)продолжительность (ширина) зубца Р остается практически нормальной – до 0,11 с или не превышает 0,12 с;
2)зубец Р высокий (более 0,25 мВ – 2,5 мм) и заостренный в отведениях II, III, и aVF – так называемый "Р-pulmonale".
Рисунок. Гипертрофия правого предсердия
Гипертрофия левого предсердия
Гипертрофия левого предсердия приводит к увеличению суммарного времени распространения импульса по предсердиям.
Критерии:
1)значительное увеличение продолжительности зубца Р – более 0,12 с;
2)зубец Р раздвоенный, "двугорбый" – "P-mitrale" – в отведениях I, II, aVL и V5-6.
21
Рисунок. Гипертрофия левого предсердия
Гипертрофия обоих предсердий
Критерии:
1)во II отведении определяется раздвоенный зубец Р продолжительностью более 0,12 с (вследствие гипертрофии левого предсердия) с высокой и заостренной первой волной (вследствие гипертрофии правого предсердия);
2)в отведении V1 зубец P двухфазный с высокой остроконечной положительной фазой (правое предсердие) и более пологой широкой отрицательной (левое предсердие) – так называемый тип «щит и меч».
Гипертрофия правого желудочка
Критерии:
1)отклонение ЭОС вправо;
2)высокий зубец R в отведении V1 (R > 6мм)
3)соотношение R:S в отведении V1 > 1,0;
4)высокий зубец R в отведении aVR (R > 5мм);
5)глубокий зубец S в отведении V5 (S > 10 мм);
6)зубец S в грудных отведениях может сохраняться достаточно глубоким вплоть до отведений V5-6 (так называемый тип "S" ЭКГ);
7)Индекс Соколова: R V1 + S V5-6 > 10,5 мм
8)сегмент ST и зубец Т, как правило, конкордантны комплексу QRS (зубец Т и комплекс QRS имеют одинаковую направленность),
однако в отведениях III, aVF, V1-2 могут выявляться дискордантные смещения сегмента ST и двухфазные (-/+) или отрицательные зубцы Т.
22
Рисунок. Гипертрофия правого желудочка
Гипертрофия левого желудочка
Критерии:
1)отклонение ЭОС влево;
2)сумма зубцов R+S в любом отведении от конечностей > 19 мм;
3)глубокий зубец S в отведениях V1-2 (S > 25 мм);
4)высокий зубец R в отведениях V5-6 (R > 33 мм);
5)зубец R в отведениях V5-6 больше зубца R в отведении V4;
6)Индекс Соколова–Лайона: SV2+RV5>35 мм (высокая чувствительность у молодых лиц мужского пола без ожирения);
7)Корнельский вольтажный критерий: RaVL+SV3> 28 мм у мужчин и > 20 мм у женщин (высокая чувствительность у пожилых лиц и при ожирении);
8)Корнельское вольтажное произведение: RaVL+SV3×QRS (мс) >2440 мм*мс;
9)из-за перегрузки левого желудочка и изменения процесса
реполяризации в отведениях I, aVL, V5-6 могут выявляться дискордантное смещение сегмента S-Т и двухфазный (-/+) или отрицательный зубец Т.
23
Рисунок. Гипертрофия левого желудочка
В литературе предлагается большое число дополнительных признаков гипертрофии желудочков сердца (более 15 для правого, более 35 для левого), однако ни один из них не обладает достаточной чувствительностью. Поэтому для уверенной ЭКГ-диагностики гипертрофии миокарда желудочков требуется одновременное наличие нескольких признаков (минимум три, при меньшем числе гипертрофия сомнительна).
Гипертрофия обоих желудочков
При равномерном увеличении обоих желудочков признаки их гипертрофий взаимно нивелируются и ЭКГ может не отличаться от нормальной. В ряде случаев выявляются отдельные признаки гипертрофии правого и левого желудочков одновременно. Ниже приведены некоторые возможные комбинации:
1)гипертрофия левого желудочка в грудных отведениях сочетается
сотклонением ЭОС вправо;
2)гипертрофия правого желудочка в грудных отведениях сочетается
сотклонением ЭОС влево;
24
3)признаки гипертрофии обоих желудочков в грудных отведениях –
желудочковый комплекс rSR` в отведении V1 и высокий зубец R в левых грудных отведениях;
4)сочетание признаков гипертрофии правого желудочка в стандартных и грудных отведениях с увеличением амплитуды зубца S в отведениях V1-2.
25