Лекции по клинической иммунология и аллергологии_2014

Продолжение таблицы 17.

Системные аутоиммунные заболевания (тип реакции)

Ревматоидный артрит (IV, II, III) Ювенильный ревматоидный артрит (IV, II, III) Склеродермия (III, IV)

Дерматомиозит (III, IV)

Синдром Шегрена (III, IV) Дискоидная красная волчанка (III, IV) Системная красная волчанка (III, IV)

Принципы диагностики аутоиммунных заболеваний

В целом клинико-лабораторные проявления аутоиммунной патологии очень разнообразны и зависят в первую очередь от того какие конкретно органы и системы подверглись аутоагрессии. Тем не менее, существуют универсальные признаки, типичные для всех заболеваний данной этиологии.

Если не касаться деталей, механизмы, лежащие в основе патогенеза аутоиммунных заболеваний идентичны механизмам противоинфекционного иммунитета, и направлены на формирование воспаления. Поэтому клинические проявления воспаления (такие как повышение температуры тела, сосудистые реакции, нарушение самочувствия, снижение аппетита), а

также изменения лабораторных показателей, характеризующих активность воспалительного процесса, определяются при всех формах этой патологии.

Неспецифические признаки АЗ. К неспецифическим лабораторным признакам АЗ относятся изменения в общем анализе крови: повышение СОЭ,

лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево с появлением юных форм лейкоцитов. Кроме того, у пациентов может наблюдаться повышение в крови концентрации C-реактивного белка и других БОФ.

Следует отметить, что при органных поражениях, когда количество антигена небольшое, указанные лабораторные изменения могут отсутствовать или быть выражены незначительно. В то время как при системных аутоиммунных заболеваниях показатели острофазового ответа,

221

как правило, существенно отклоняются от нормальных значений и могут быть использованы для мониторинга эффективности лечения.

Специфические диагностические маркеры АЗ. Наиболее специфичными лабораторными маркерами АЗ являются повышенные концентрации аутоантител. Содержание антител обычно определяют методом непрямой иммунофлюоресценции и методом иммуноферментного анализа или иммуноблоттинга. Метод непрямой иммунофлюоресценции является наилучшим для определения антител к нерастворимым тканевым аутоантигенам, причем, в одном тесте можно определить антитела к нескольким мишеням, что делает его оптимальным методом для скрининга аутоантител. Чтобы идентифицировать антиген – мишень аутоантител,

используется метод иммуноферментного анализа или иммуноблоттинг.

Диагностическая значимость определения аутоантител

Ревматоидный фактор (РФ). РФ представляет собой гетерогенную группу аутоантител (классов IgM, IgG, IgА) к Fc-фрагменту IgG.

Классический ревматоидный фактор (до 90% случаев) – представляет собой антитела класса М против Fc-фрагментов IgG.

Ревматоидный фактор не является строго специфичным тестом для диагностики ревматоидного артрита (РА). В высоком титре РФ выявляется при идиопатическом фиброзирующем альвеолите, синдроме Шегрена, других аутоиммунных заболеваниях, сопровождающихся поражением суставов, а

кроме того при инфекционном эндокардите и некоторых хронических заболеваниях печени. В низком титре (до 1:80) РФ можно выявить у 1-5%

здоровых лиц моложе 60 лет. С возрастом количество человек, у которых выявляется РФ в низком титре, увеличивается и среди людей старше 80 лет достигает 30%.

При ревматоидном артрите РФ определяется у 60-80% пациентов

(диагностическая чувствительность теста). Недостатком РФ в качестве диагностического маркера РА является его низкая специфичность, не

222

превышающая 60-70%, а также то, что уровень РФ при РА повышается только через 3-6 месяца от начала заболевания.

Другим заболеванием, в диагностике которого РФ имеет большое значение, является синдром Шегрена (аутоиммунное поражение слюнных и слезных желез). При этом заболевании диагностическая чувствительность повышения РФ составляет 90-95%.

В диагностике других аутоиммунных заболеваний РФ не играет существенной роли.

Антитела к цитруллинированным протеинам. Для ранней диагностики РА большое значение имеет выявление антител к цитруллинированным белкам. Причиной появления антицитруллиновых антител при ревматоидном артрите является воспаление синовиальной

оболочки, в результате которого разные белки соединительной ткани

(фибрин, виментин и др. пептиды) подвергаются модификации и в них образуется множество остатков цитруллина, которые становятся мишенью аутоантител. В семейство "антицитруллиновых антител" входят антитела к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП или anti-CCP от

англ. anti cyclic citrullinated peptide antibody), антитела к

модифицированному цитруллинированному виментину (АМЦВ/antiMCV), а также антикератиновые антитела (АКА).

Определение АЦЦП благодаря высокой диагностической

чувствительности и специфичности, близким к 95%, стало золотым стандартом диагностики РА. Эти аутоантитела могут появляться в сыворотке крови за 1 год до начала заболевания, и их встречаемость в дебюте РА составляет 40-50%, что значительно выше чувствительности РФ, которая на ранних этапах заболевания не превышает 10–15%. Антитела АЦЦП не встречаются у здоровых лиц, а вероятность обнаружения АЦЦП при других воспалительных поражениях суставов не превышает 2-5% случаев.

Чувствительность и специфичность тестов АМЦВ и АЦЦП при диагностике РА сопоставимы. Установлено, что АМЦВ могут быть

223

выявлены за 10-15 лет до развития болезни, поэтому положительный результат исследования на эти антитела не является достаточным критерием для постановки клинического диагноза РА. Наличие АМЦВ связано с развитием деструктивных изменений суставов и более быстрым прогрессированием РА. Концентрация АМЦВ более точно отражает активность заболевания, чем концентрация АЦЦП. При иммуносупрессивной терапии титр АМЦВ постепенно снижается, и результат анализа может стать отрицательным. Поэтому тест на АМЦВ может быть использован для контроля за лечением РА. При трактовке результатов исследования следует помнить, что АМЦВ могут быть обнаружены при СКВ, синдроме Шегрена и псориатическом артрите, а также некоторых других АЗ.

Антикератиновые антитела направлены против филаггрина – белка многослойного плоского эпителия, который в ходе синтеза подвергается цитруллинированию. Среди пациентов с установленным ревматоидным артритом, присутствие АКА ассоциировано с тяжестью эрозивных поражений суставов, риском быстрой инвалидизации и высокой концентрацией циркулирующих иммунных комплексов.

Антинуклеарные антитела (АНА). Выявление антинуклеарных

(антиядерных) антител представляет незаменимый инструмент ранней диагностики и идентификации аутоиммунных заболеваний соединительной ткани. Установлено, что частота выявления АНА при СКВ составляет 95%,

лекарственном волчаночном синдроме – 100%, недифференцированном

(смешанном) заболевании соединительной ткани (синдроме Шарпа) – 95%,

системной склеродермии – 70-90%, CREST-синдроме – 60-90%, первичном синдроме Шегрена – 70%, ревматоидном артрите – 40-50%.

АНА могут быть обнаружены при множестве других АЗ, не относящихся к системным (идиопатическом фиброзирующем альвеолите,

аутоиммунном гастрите, неспецифическом язвенном колите, хроническом активном гепатите, мембранозной нефропатии, миастении, гемолитической

224

анемии), а также при тяжелых инфекционных заболеваниях (гистоплазмозе,

туберкулезе, инфекционном мононуклеозе) и онкологической патологии.

Следует помнить, что у клинически здоровых людей частота встречаемости АНА достигает 1-5% и увеличивается с возрастом. Также более высокая вероятность выявления АНА у людей с аутоиммунными заболеваниями в семейном анамнезе.

Антинуклеарные антитела входят в семейство аутоантител,

насчитывающих более 200 антигенных специфичностей и реагирующих с нуклеиновыми кислотами и ассоциированными с ними белками.

Термином «антинуклеарный фактор» (АНФ) обозначают тест для выявления антинуклеарных антител с помощью метода непрямой иммунофлюоресценции. Этот тест является «золотым стандартом» диагностики, поскольку позволяет определить максимальный спектр антинуклеарных антител и установить их количество. Кроме того, с

помощью данной методики можно выявить расположение мишеней антинуклеарных антител в клетке и оценить аффинность антител. Учитывая высокую ее чувствительность, нередко проводят равенство между присутствием АНА в крови пациентов и положительным результатом АНФ.

В норме АНФ составляет менее 1/80. Пограничные титры АНФ 1/80–1/160

изредка могут отмечаться у клинически здоровых лиц. Высокие титры АНФ

(более 1/320) с большей вероятностью свидетельствуют о системном АЗ.

Антигены, к которым образуются АНА можно разделить на 2 группы:

истинные ядерные антигены: двуспиральная ДНК, односпиральная ДНК,

гистоны, ядерная РНК;

экстрагируемые ядерные (Extractible Nuclear Antigen): Ro/SS-A, La/SS-B, Sm, U1-RNP, Scl-70 и Jo-1 (диагностическая значимость определения антител к указанным антигенам представлена в таблице 18).

Иногда выделяют 3-ю группу – цитоплазматические антигены, к

которым относят Ro/SS-A, La/SS-B и Jo-1, поскольку они могут

локализоваться, как в ядрах, так и в цитоплазме.

225

Таблица 18 – Частота выявления разных видов АНА при АЗ

Антигены-мишени АНА	Заболевания – частота выявления
дсДНК	СКВ – 60%
Ядерная РНК	СКВ – 30%; лекарственный волчаночный синдром –
	10-20% (в низком титре); системная склеродермия – у
	большинства пациентов (в низком титре)
Ro/SS-A	СКВ – 15-40%; синдром Шегрена – 40-80%;
	неонатальный волчаночноподобный синдром – 100%;
	склеродермия – 60%; ревматоидный артрит – 10%;
	смешанное заболевание соединительной ткани –
	менее 5%
La/SS-B	СКВ – 15%; первичный синдром Шегрена – 15-60%;
	склеродермия – 25 %; ревматоидный артрит – 5 %
Sm	СКВ – 30-50%
U1-RNP	смешанное заболевание соединительной ткани
	(синдром Шарпа) – у большинства пациентов
Pm-1 и Scl-70	склеродермия, диффузная форма – 20-60% в
	сочетании с легочным фиброзом
Jo-1	полимиозит, дерматомиозит (антитела выявляются у
	половины пациентов) в сочетании с легочным
	фиброзом
Центромеры	системная склеродермия – 10-15%; синдром Рейно
	(CREST-синдром) – 80-90%
Гистоны (H2A-H2B)	СКВ – 60%; лекарственный волчаночный синдром –
	95%; ревматоидный артрит – 20%
Антигены ядрышек	системная склеродермия – у большинства пациентов

Название экстрагируемые ядерные (нуклеарные) антигены (ЭНА)

объединяет фракцию растворимых ядерных белков, в состав которой входят

6 основных указанных выше, а также ряд других минорных антигенов.

Нуклеиновые кислоты (ДНК, РНК) водонерастворимы и отрицательно заряжены, поэтому в состав экстрагируемых ядерных антигенов не входят.

Для выявления антител к ДНК и РНК используют ИФА. Антитела к двуспиральной/нативной ДНК (дсДНК) являются высокоспецифичным маркером СКВ – обнаруживаются у 50-70% пациентов и практически не выявляются при других заболеваниях. Наличие антител к дсДНК наряду с антителами к Sm-антигену и кардиолипину составляют 10-й диагностический

226

критерий СКВ Американского Колледжа Ревматологов. Антитела к дсДНК следует отличать от антител к односпиральной или денатурированной ДНК,

так как последние самостоятельного диагностического значения не имеют и могут появляться на фоне вирусных и бактериальных инфекций.

LE-клетки (волчаночные клетки). LE-клетки (от англ. Lupus Erythematosus cells) – это нейтрофилы или моноциты, имеющие в цитоплазме крупные включения, которые образовались в результате фагоцитоза ядер разрушенных клеток, опсонизированных антинуклеарными антителами. LE-

клетки следует рассматривать в качестве вторичного показателя указывающего на наличие антинуклеарных антител.

В норме LE-клетки в крови отсутствуют. Результат считается положительным при наличии в препарате ≥5 LE-клеток на 1 000 лейкоцитов. LE-клетки могут выявляться в плевральном, перикардиальном,

перитонеальном выпоте, синовиальной и спинномозговой жидкости. LE-

феномен не является ранним диагностическим критерием СКВ, примерно у

35% пациентов в дебюте заболевания LE-клетки не определяются.

Отсутствие их не исключает СКВ.

Трудоемкая методика определения LE-клеток и низкая чувствительность теста не позволяет ему на равных конкурировать с другими диагностическими методами. В настоящее время вместо теста на выявление

LE-клеток в большинстве лабораторий используются серологические методы обнаружения антинуклеарных антител к определенным ядерным антигенам.

Антитела к цитоплазме нейтрофилов (АНЦА, в английском варианте

ANCA). В литературе применяется термин «АНЦА-ассоциированные заболевания», к которым относят гранулематозные васкулиты (или АНЦА-

ассоциированные васкулиты), а в последнее время и воспалительные заболевания кишечника, такие как неспецифический язвенный колит (НЯК) и

болезнь Крона. В результате действия антинейтрофильных антител происходит преждевременная дегрануляция активированных нейтрофилов – это нарушает трансэндотелиальную миграцию лейкоцитов из сосудистого

227

русла и приводит к образованию воспалительных гранулем,

ассоциированных с мелкими сосудами, что и является морфологической картиной гранулематозных васкулитов.

По локализации антигенов – мишеней аутоантител, определяемой с помощью иммунофлюоресцентного анализа, все АНЦА делят на три группы:

цитоплазматические АНЦА (цАНЦА, или англ. cANCA), иногда их называют еще классические АНЦА – наблюдается диффузное свечение цитоплазмы нейтрофилов;

перинуклеарные АНЦА (пАНЦА) – наблюдается околоядерное свечение;

атипичные АНЦА (аАНЦА) – невозможно четко определить локализацию свечения.

Мишенью цАНЦА является протеиназа-3. Обнаружение цАНЦА

(антител к протеиназе-3) с высокой специфичностью (90%) может свидетельствовать о наличии у пациента гранулематоза Вегенера. Реже такая находка встречаются при микроскопическом полиангиите (40-50%),

узелковом полиартериите (5-10%).

Перинуклеарные АНЦА в подавляющем большинстве случаев (90%)

вырабатываются к миелопероксидазе (МРО), гораздо реже мишенью этих антител является эластаза, катепсин G, лактоферрин или другие белки.

Антитела к МРО являются важнейшим маркером такого тяжелого заболевания как быстро прогрессирующий нефритический синдром (6575%). Также с высокой частотой они выявляются у пациентов с синдром Черджа-Стросса (70-80%), при микроскопическом полиангиите (40-50%),

синдроме Гудпасчера (20-30%), реже при узелковом полиартериите (5-10%).

Для атипичных АНЦА белки-мишени неизвестны, но в некоторых случаях они те же, что и для пАНЦА. Нетипичные варианты АНЦА с наибольшей частотой выявляются при НЯК (70%), аутоиммунном гепатите

(50%), первичном склерозирующем холангите (40%), гораздо реже при болезни Крона (10%), первичном биллиарном циррозе (5%) и васкулитах при

ревматоидном артрите (5-10%).

228

Так как при решении вопроса об отнесении в группу (цАНЦА, пАНЦА или аАНЦА) на основании визуального анализа результатов иммунофлюоресцентного анализа могут возникать трудности, рекомендуется для уточнения и дифференциального диагноза дополнительно использовать ИФА с очищенными антигенами протеиназы-3 (PR3) и миелопероксидазы.

Отсутствие аутоантител к МРО и PR3 при наличии антинуклеарных антител может использоваться для дифференциальной диагностики АНЦА-

ассоциированных васкулитов и васкулитов при СКВ. Кроме того, уровни анти-PR3 и анти-МРО антител коррелируют с клиническим статусом – они высоки в активную стадию заболеваний и снижаются и становятся ниже чувствительности метода определения во время ремиссии, что может использоваться для оценки эффективности проводимой терапии.

В дифференциальной диагностике воспалительных заболеваний кишечника кроме определения антител к цитоплазме нейтрофилов важным является определение антител к дрожжам Saccharomyces cerevisiae (ASCA).

ASCA являются основным лабораторным маркером болезни Крона.

Специфичность теста 95-100%. Диагностическая чувствительность ASCA для болезни Крона составляет 60-70%, тогда как для НЯК – 5-10%. Для синдрома раздраженного кишечника, инфекционной диареи, онкологических и других заболеваний желудочно-кишечного тракта ASCA нехарактерны. В отличие от болезни Крона, неспецифический язвенный колит близок по патогенезу к гранулематозным васкулитам, что позволяет использовать выявление АНЦА в качестве основного иммунологического метода диагностики НЯК.

Учитывая близость симптоматики воспалительных заболеваний кишечника,

целесообразно использовать оба серологических маркера совместно, что обеспечивает специфичность, достигающую 95-98% в дифференциальной диагностике этих заболеваний. Так, при выявлении только АНЦА следует думать о НЯК; в случае, когда определяются только ASCA – о болезни Крона. При выявлении обоих разновидностей антител (АНЦА и ASCA)

правомочен диагноз «недифференцированный колит», возможно требующий

229

дополнительных диагностических мероприятий. При наличии соответствующей клиники и отсутствии ASCA и АНЦА вероятна инфекционная, токсическая или метаболическая причина колита или это признак ремиссии воспалительного заболевания кишечника.

Несмотря на высокую вероятность определения АНЦА при синдроме Гудпасчера, основным методом лабораторной диагностики этого заболевания является определение методом иммунофлюоресцентного анализа антител к базальной мембране капилляров клубочков почек и альвеол.

Васкулиты средних и крупных сосудов не имеют специфических серологических маркеров, в отличие от, например, гранулематозных васкулитов мелких сосудов (АНЦА-ассоциированных васкулитов). Одной из причин воспаления стенки крупных и средних сосудов является индукция

антител к эндотелию. Антиэндотелиальные антитела (АЭА), например,

отмечаются у 90% пациентов с болезнью Кавасаки, у 70-80% пациентов при аортоартериите Такаясу, причем их содержание коррелирует с активностью васкулитов. Антитела к эндотелию также могут определяться у лиц с активной формой АНЦА-ассоциированных васкулитов, у детей с пурпурой Шенлейн-Геноха и при некоторых других васкулитах. Таким образом,

выявление АЭА сравнительно неспецифично для определенной формы васкулита и рассматривается в качестве общего диагностического маркера этих заболеваний. Но поскольку концентрация АЭА напрямую связана с активностью воспалительного процесса, определение этих антител можно использовать для мониторинга терапии системных васкулитов.

Антифосфолипидные антитела. Антифосфолипидный синдром (АФС),

связанный с появлением антифосфолипидных антител, представляет собой наиболее частое иммуноопосредованное нарушение коагуляции, которое проявляется рецидивирующими артериальными и венозными тромбозами,

хроническим невынашиванием беременности и тромбоцитопенией.

Вторичный АФС чаще всего ассоциирован с СКВ.

230