Лекции по клинической иммунология и аллергологии_2014
.pdfначалось разрушение хряща. Кроме того было показано, что синовиальные Т-
лимфоциты характеризуются низким уровнем продукции ИЛ-2 и ИФ-γ,
имеют низкую пролиферативную активность и низкий уровень экспрессии
CD25 – рецепторов к ИЛ-2. Косвенно это свидетельствует об отсутствии в данной популяции лимфоцитов регуляторных клеток.
Синовиальные В-лимфоциты у 10-30% пациентов с РА образуют в синовии зародышевые центры, такие как в лимфатических узлах, что свидетельствует об активной продукции этими клетками антител.
Синовиальные B-клетки имеют признаки клональной экспансии.
Макрофаги синовиальных оболочек при РА в больших количествах продуцируют TNF-α и ИЛ-1 – цитокины, которые у здоровых людей секретируются этими клетками в очаге микробного воспаления, но не в нормальной ткани. Синовиальные МФ активно экспрессируют FLIP –
фактор, препятствующий развитию апоптоза, интегрины, а также FcγRs –
рецепторы к Fc-фрагменту IgG. Таким образом, синовиальные макрофаги обладают всеми свойствами цитотоксических клеток, то есть эти МФ могут связывать аутореактивные антитела и поражать ткани, содержащие антигены против которых эти антитела были синтезированы.
Роль синовиальных фибробластов в развитии РА. В эксперименте на мышах было установлено, что РА не развивается после имплантации в хрящевую ткань здоровых животных синовиальных Т- и/или В-лимфоцитов и/или макрофагов, полученных от пациентов с РА. Однако заболевание начиналось после имплантации в хрящевую ткань здоровых животных синовиальных фибробластов (СФ), полученных от лиц с РА (Stephanie Lefèvre et al., 2009). Таким образом, именно СФ инициируют развитие РА, а
лимфоциты мигрируют в ткани уже после того, как аутоиммунный процесс начался. С учетом этих данных стали понятными особенности СФ при РА,
выявленные в более ранних исследованиях, такие как повышенная экспрессия факторов трансдукции клеточного сигнала и ранних транскрипционных факторов (проонкогенов) c-fos, c-jun, ras, raf, sis, myb,
241
myc, sentrin, Bcl-2 и сниженная продукция/активность белков-регуляторов
клеточного цикла (антионкогенов) PTEN, р53.
Роль ретротранспозона L-1 в модификации СФ, приводящей к
развитию РА. Причины, по которым изменяются свойства СФ остаются неясными, однако существует гипотеза об участии в этом процессе ретротранспозона L-1. По литературным данным он выявляется в СФ у 20%
пациентов с РА.
В процессе деления клетки происходит удвоение ДНК. Сначала спираль ДНК раскручивается, затем под влиянием ДНК-полимеразы рядом с каждой из двух цепей ДНК формируется еще по одной. Но ДНК-полимераза не может активироваться спонтанно. Процесс начинается, когда на единичную спираль ДНК «падает» белок-затравка. Далее именно от затравки, то есть от того участка с каким случайным образом связалась затравка, ДНК полимераза начинает синтезировать дубль нити ДНК. Оставшиеся недублированными участки одинарных ДНК, расположенные до затравки,
обрезаются ферментами. В результате отрезания концевых участков ДНК
(теломеров), дочерние клетки имеют более короткую хромосому, чем материнская. Чем чаще клетка делится, тем короче становится ее ДНК и тем больше вероятность потери с участками теломер генов. Утрата генов в процессе деления, вероятно, является одной из причин старения.
В механизме, предохраняющем клетку от потери генов во время деления, основную роль играют транспозоны. Транспозоны – это РНК в комплексе с обратной транскриптазой. После деления, транспозон крепится к концевым частям ДНК дочерних клеток и удлиняет их. Последовательность нуклеотидов во фрагменте ДНК, который достраивает транспозон, лишена какого-либо смысла, этот кусок ДНК нужен только для того чтобы в следующий цикл деления «было что отрезать» и вероятность потери нужных структурных генов была меньше.
Ретротранспозон L-1 – это РНК-содержащий ретровирус, в котором есть обратная транскриптаза. В результате потери части генов, которые кодируют
242
капсулу, эти вирусы не могут покинуть клетку. Ретротранспозоны в целом схожи с обычными транспозонами, но в отличие от последних, кроме обратной транскриптазы содержат фермент интегразу, который позволяет им встраиваться в любую часть ДНК, а не только в концевой участок. При этом если ретротранспозон встроится в структурный ген, то этот ген перестает работать, если перед структурным геном, то мощный промотор ретротранспозона может стимулировать транскрипцию расположенного после него гена. Таким образом, ретротранспозоны, вызывая гиперэкспрессию одних генов и подавляя транскрипцию других, могут способствовать появлению у СФ описанных выше качеств.
Патогенез ревматоидного артрита
Всиновиальных фибробластах при РА отмечается гиперэкспрессия Ras
–белка трансдуктора, который участвует в передаче сигнала, поступающего от ростовых рецепторов (например, эпидермального фактора роста) и через МАРК-киназный каскад, приводящего к активации и гиперэкспрессии транскрипционных факторов, стимулирующих продукцию ряда цитокинов,
участвующих в патогенезе РА. Кроме того, Ras запускает синтез
металлопротеиназ, вызывающих разрушение соединительной ткани.
Наряду с продукцией цитокинов, факторы c-fos и c-myc запускают синтез белков циклинов, которые переводят клетку из фазы G0 в G1 (за ними будут следовать S-фаза,G2 фаза и фаза митоза). Таким образом, повышенные уровни белков Ras, c-fos и c-myc свидетельствуют о том, что в клетке постоянно активирован клеточный цикл и стимулируется ее размножение.
Схожие изменения обнаруживаются в клетках опухолей.
Как было установлено, 60% СФ при РА не способны синтезировать фактор PTEN. Вероятно, это является одной из причин гиперэкспрессии транскрипционных факторов, поскольку основная функция PTEN – блокада c-Jun и запуск p53. Низкая активность p53 обусловлена также гиперэкспрессией белка sentrin, которая в СФ при РА в 30 раз выше, чем в
243
норме. Конечным продуктом sentrin является белок SUMO-1, напрямую блокирующий p53. Кроме этого, у пациентов с РА р53 часто не функционирует, так как в 10-40% СФ в гене р53 обнаруживаются мутации.
Белок р53 играет чрезвычайно важную роль в регуляции жизнедеятельности клетки, он останавливает клеточный цикл, то есть запрещает клетке делиться, если в ДНК имеются какие-либо дефекты,
подавляет продукцию фактора VEGF-A (фактор роста эндотелия) и
предотвращает неоангиогенез. В случае возникновения неустранимых поломок в ДНК, р53, подавляя экспрессию Bcl-2, запускает апоптоз.
По данным научной литературы СФ экспрессируют Bcl-2 при РА в 2-10
раз интенсивней, чем у здоровых лиц. В нормальных клетках Bcl-2 находится в равновесии с Bcl-XL. Эти два белка являются антагонистами, которые по-
разному действуют на поры в митохондриях: Bcl-2 – закрывает поры, а BclXL (а также Bax) – их открывает. При избыточном образовании в такой клетке р53 (вследствие геномных нарушений) продукция Bcl-2 снижается, и
начинает превалировать Bcl-XL. В результате поры открываются, через них цитохром С выходит из митохондрий в цитоплазму и запускает апоптоз. При повышенной экспрессии Bcl-2 дефектные клетки не погибают.
Таким образом, повышенная экспрессия факторов сигнальной трансдукции и транскрипции наряду с уменьшением уровня PTEN, низкой активностью или снижением продукции р53 приводят к тому, что СФ при РА обладают высоким пролиферативным потенциалом, бессмертием и способностью синтезировать металлопротеиназы, вызывающие разрушение окружающих тканей. Кроме того, металлопротеиназы нарушают гликирование гликопротеинов, в том числе иммуноглобулинов, в результате чего изменяются их антигенные свойства. Считается, что именно это является причиной выработки ревматоидного фактора: против дегликозилированного металлопротеиназами IgG начинает синтезироваться
IgM. РФ образуется не у всех пациентов, так как формирование специфичности TCR лимфоцитов случайный процесс, но если аутоантитела
244
появления, заболевание отягощается повреждениями, вызываемыми иммунными комплексами.
В результате гиперэкспрессии транскрипционных факторов синовиальные фибробласты приобретают способность, наряду с металлопротеиназами, синтезировать провоспалительные цитокины – ИЛ-1,
ИЛ-6 и TNF-α, а также ИЛ-15, предохраняющий их от апоптоза и экспрессировать RANKL – фактор, необходимый для дифференцировки тканевых макрофагов в остеокласты.
Остеокласты образуются из макрофагов, когда последние мигрируют в кость и взаимодействуют там с лигандом RANKL. Усиление экспрессии
RANKL фибробластами приводит к увеличению количества остеокластов.
Выделяемые фибробластами провоспалительные цитокины активируют остеокласты, которые начинают активно разрушать костную ткань.
Одновременно с этим идет активное размножение самих СФ, вследствие чего фиброзная ткань занимают место разрушенной костной ткани.
Провоспалительные цитокины (ИЛ-1, ИЛ-6 и TNF-α), выделяемые СФ,
увеличивают проницаемость сосудов и лейкоцитарную миграцию, а также снижают активность С1-ингибитора и стимулируют фактор Хагемана (XII
фактор). В результате активируется плазмин, который, в свою очередь,
активирует синтез VEGF. Низкая экспрессия р53 – естественного антагониста VEGF еще больше потенцирует продукцию этого фактора роста сосудов. В результате в фиброзную ткань, которая заполняет дефекты костной ткани, начинают прорастать сосуды – формируется паннус
(типичный признак, который определяется в суставах при РА). Так как процесс хронический, в очаге скапливаются мононуклеары (долгоживущие клетки) и В-лимфоциты. В-лимфоциты формируют в синовии фолликулы и продуцируют антитела против антител (РФ). Образующиеся in situ иммунные комплексы активируют комплемент по классическому пути – высвобождающиеся С3а и С5а, действуют на сосуды и тучные клетки. В
результате усиливаются индуцированные цитокинами местные проявления
245
воспаления. Все это обуславливает суставные проявления в клинической картине РА. Общие проявления (лихорадка, нарушение аппетита,
астенизация, изменения в общем анализе крови, повышение уровня БОФ и др.), в первую очередь, являются следствием повышенной продукции провоспалительных цитокинов. Внесуставные поражения (почек, кожи, глаз,
серозных оболочек и др.) обусловлены циркулирующими иммунными комплексами, которые образуются в результате связывания РФ, попавшего в кровоток, с IgG.
Диагностические критерии ревматоидного артрита
При диагностике ревматоидного артрита рекомендуется установить,
имеется ли у пациента:
утренняя скованность в течение 1 часа и более сохраняющаяся, по крайней мере, 6 недель;
увеличение объема трех и более суставов в течение, по крайней мере, 6
недель;
увеличение объема лучезапястных, пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставов в течение, по крайней мере, 6 недель;
симметричность поражения суставов;
ревматоидные узелки;
ревматоидный фактор в сыворотке;
рентгенологические изменения (эрозии суставных поверхностей,
остеопороз).
Диагноз РА ставится при наличии хотя бы 4 положительных ответов.
Диагностическая чувствительность алгоритма, базирующегося на указанных выше критериях, составляет 91-94%, а специфичность – 89%.
Диагностику детского варианта РА ювенильного ревматоидного артрита (ЮРА) рекомендуется проводить на основании следующих
критериев:
246
начало заболевания до 16-летнего возраста;
поражение одного или более суставов, характеризующееся припухлостью/выпотом, либо наличие как минимум двух из следующих признаков: ограничение функции, болезненность, повышение местной температуры;
длительность суставных изменений не менее 6-12 недель;
исключение всех других ревматических и неревматических заболеваний.
Диагноз ЮРА устанавливается при наличии всех 4 признаков.
Общие принципы лечения ревматоидного артрита
При лечении РА используются немедикаментозные методы, системная медикаментозная и заместительная (ортопедическая) терапия.
Немедикаментозные методы терапии. Немедикаментозные методы включают диету, лечебную гимнастику, массаж и прочие лечебно-
реабилитационные мероприятия для поддержания мышечной силы и объема движений в суставах.
Системная медикаментозная терапия. Системная терапия базируется на применении четырёх групп лекарственных средств:
нестероидных противовоспалительных препаратов,
препаратов для базисной терапии,
глюкокортикостероидов (ГКС),
иммунотропных препаратов.
НПВС при ревматоидном артрите эффективно снижают воспаление в суставах и уменьшают болевые ощущения, действуют быстро, но вылечить ревматоидный артрит с помощью нестероидных противовоспалительных препаратов невозможно. Их применяют как средство первой помощи при суставных болях. По механизму действия различают неселективные и селективные ингибиторы циклооксигеназы (ЦОГ). К первым относятся диклофенак, ибупрофен, кетопрофен, напроксен, пироксикам, индометацин.
247
Селективные в свою очередь делятся на преимущественные ингибиторы ЦОГ-2 (мелоксикам, нимесулид) и специфические ингибиторы ЦОГ-2 (целекоксиб, рофекоксиб). Неселективные препараты по сравнению с селективными, как правило, более эффективно подавляют воспаление, но чаще дают побочные реакции, чаще всего со стороны желудочно-кишечного тракта. Поэтому одновременно с НПВС следует применять омепразол или мизопростол, антацидные средства и Н2-блокаторы противопоказаны.
Длительность применения НПВС при РА зависит от клинических проявлений воспаления, прежде всего, боли. Препараты этой группы отменяются при редукции симптомов воспалительного процесса.
Препараты для базисной терапии играют первостепенную роль в комплексной терапии ревматоидного артрита. В настоящее время вместо хорошо известной тактики постепенного наращивания терапии ревматоидного артрита («принцип пирамиды»), пропагандируется раннее агрессивное лечение базисными препаратами сразу после установления диагноза. Цель такой терапии – модификация течения ревматоидного артрита и обеспечение ремиссии заболевания. Это препараты начинают действовать медленно, поэтому, вначале, обычно, их комбинируют с НПВС для получения быстрого противовоспалительного и обезболивающего эффекта. В
качестве базисной терапии РА принято использовать препараты следующих групп: цитостатики (метотрексат, лефлуномид), сульфаниламиды
(сульфасалазин и салазопиридазин), аминохинолоны (делагил, плаквенил), Д-
пеницилламин и препараты золота. Длительность терапии – месяцы, годы.
Метотрексат – наиболее эффективный базисный препарат для лечения РА с относительно хорошей переносимостью. Поэтому на сегодняшний день он считается препаратом первого выбора. Для базисного лечения ревматоидного артрита метотрексат принимают 1 раз в неделю.
Терапевтический эффект обычно начинает проявляется через 4-6 недель от начала приема метотрексата и достигает максимума за полгода/год.
248
Лефлуномид (Арава) – относительно новый, перспективный базисный препарат. Оказывает антипролиферативное, иммуносупрессивное и противовоспалительное действие. Подавляет продукцию ИЛ-1, TNF-α и
экспрессию NF-κβ. Считается, что по эффективности и переносимости лефлуномид не уступает метотрексату. Рекомендуется пациентам с высокой активностью процесса и тяжелыми клиническими проявлениями, а также при плохой переносимости и недостаточной эффективности метотрексата.
Терапевтический эффект обычно проявляется через 4-6 недель от начала приема и нарастает в течение 4-6 месяцев.
Азатиоприн, циклофосфан, циклоспорин и другие цитостатические препараты применяются при ревматоидном артрите в качестве базисных только при неэффективности метотрексата и лефлуномида.
Сульфаниламиды сульфасалазин и салазопиридазин по силе лечебного действия уступают метотрексату и явно превосходят по силе действия такие препараты, как делагил и плаквенил. Главным преимуществом сульфаниламидов перед остальными базисными препаратами является их хорошая переносимость. Лечебный эффект достигается медленно: некоторое улучшение состояния обычно отмечается лишь после трех месяцев терапии, а
максимальный эффект можно получить только спустя 6-12 месяцев.
Аминохинолоны, также известны как антималярийные препараты -
делагил (хлорохин) и плаквенил (гидроксихлорохин) самые слабые и медленные из всех современных базисных препаратов, их достоинство – хорошая переносимость и малое количество побочных эффектов.
Препараты золота (ауранофин, кризанол и др.) до появления метотрексата были самой популярной группой базисных препаратов для лечения РА. В настоящее время используются редко, в основном, при серопозитивном РА. В двойных слепых плацебоконтролируемых исследованиях было установлено, что по терапевтической эффективности при лечении РА препараты золота не отличается от плацебо.
249
Д-пеницилламин (купренил, артамин) по эффективности мало уступает метотрексату, но значительно чаще, вызывает осложнения, поскольку является довольно токсичным препаратом. Может использоваться только при неэффективности основных базисных средств.
Глюкокортикостероидные гормоны почти всегда способствует явному улучшению состояния пациента. Практически сразу после их приема уменьшается боль в суставах, исчезает утренняя скованность, пропадают или уменьшаются слабость и ознобы. Однако со временем начинают проявляться побочные действия ГКС, и снижается их терапевтическая эффективность. С
другой стороны, в случае длительного использования ГКС попытки отменить препарат или даже снизить дозу могут привести к ухудшению самочувствия
иобострению суставных болей.
Внастоящее время показаниями для назначения ГКС при РА являются:
тяжелое течение с высокой лабораторной активностью и вовлечение в патологический процесс других органов (кроме суставов), особенно при наличии васкулита и висцеральных поражений;
неэффективность или непереносимость базовой терапии.
При отсутствии эффекта от базисной терапии через 1,5-3 месяца следует либо заменить базисные препараты, либо добавить к лечению ГКС в малых дозах. Это, так называемая, терапия «мостик» для более быстрого получения эффекта от базовой терапии (дозы преднизолона при этом <10 мг/сутки).
Иммунотропные препараты это одна из новейших групп лекарственных средств для лечения РА. Уже используются в клинической практике антитела против TNF-α, такие как инфликсимаб (ремикейд) и
адалимумаб (хумира), а также рекомбинантные человеческие растворимые рецепторы TNF (этанерцепт). Эти препараты, связывая TNF-α и нейтрализуя его действие, быстро и эффективно уменьшают воспаление. Анакинра –
рекомбинантный протеин, который блокирует рецепторы к ИЛ-1β.
Используемый при лечении тяжело протекающего ревматоидного артрита.
250