П рофессиональная задача № 26

Больной К., 65 лет обратился в поликлинику с жалобами на выраженную одышку, отеки ног, кашель, преимущественно сухой, периодически с отделением мокроты, плохой сон, общую слабость.

Из анамнеза: курит на протяжении 35 лет по 1,5 пачки папирос в день (последний месяц по 1 пачке в день). Кашель появился около 20 лет назад, сначала беспокоил, в основном, по утрам. 15 лет назад появилась одышка при физической нагрузке, последние 5 лет – в покое. За медицинской помощью не обращался, лечился народными средствами, при резком ухудшении состояния принимал антибиотики.

О бъективно: состояние средней степени тяжести. Отмечается пульсация сосудов шеи, пульсация в эпигастральной области, под мечевидным отростком. Кожные покровы теплые на ощупь, диффузный серо-пепельный цианоз. Периферические лимфоузлы не пальпируются. При перкуссии: над областью легких коробочный звук, сердце увеличено влево (на 1 см влево от срединно-ключичной линии). При аускультации легких – рассеянные сухие свистящие хрипы по всем легочным полям. ЧДД – 23 в мин. При аускультации сердца: тоны приглушены, ритмичны, акцент 2 тона над легочной артерией. ЧСС – 104 уд./мин. АД 120/70 мм рт. ст. на обеих руках. При пальпации живота – мягкий, безболезненный, нижний край печени выступает из-под края реберной дуги на 2 см (мягкий, эластичный, безболезненный). При осмотре выявлена отечность голеней обеих ног.

Рис.1 Внешний вид больного. Рис. 2 . ЭКГ пациента.

При рентгенографии легких: признаки эмфиземы, пульмосклероза, выбухание дуги легочной артерии. Общий анализ крови: эритроциты – 6,5•10¹² /л, лейкоциты – 6•10¹² /л, гемоглобин – 185 г/л, СОЭ – 2 мм/ч. Гематокрит – 0,55%. Анализ мочи без патологии.

Вопросы:

1. Ваш диагноз.

б) ХОБЛ III ст., обострение. Эмфизема легких. Пульмосклероз. Хроническое легочное сердце, стадия декомпенсации. Дыхательная недостаточность 3 ст.

2. С какими заболеваниями необходимо проводить диф. диагноз?

в) бронхиальная астма, альвеолит

3. Каков план обследований больного?

г) Общий анализ мочи; Биохимическое исследование крови: глюкоза, креатинин, мочевина, АлАт, АсАт, билирубин, общий белок; ЭКГ; Спирография + тест с бронхолитиками; Эхо-КГ; Пульсоксиметрия, отказ от курения

4. Основные принципы терапии этого больного.

д) Постоянно бронхолитики короткого действия (Беродуал, Атровент) и пролонгированные (Спирива, Форадил, Сальметерол, Теопек) в комбинации; ГКС ингаляционно или внутрь при ОФВ1 < 50%. Кислородотерапия (ДОТ); препараты, снижающие давление в сосудах малого круга кровообращения (Спиронолактон, Фуросемид; антагонисты кальция (Нифедипин, Верапамил, Амлодипин), нитраты (Нитрогранулонг), ингибиторы АПФ (Рамиприл, Диротон, Квинаприл), ингибиторы к АГ2 (теветен, атаканд и др.); антиаггреганты (Тромбо Асс, Кардиомагнил, Трентал, Курантил), антикоагулянты (гепарин, фраксипарин, клексан, варфарин).

Профессиональная задача № 27

Б ольная В., 21 год поступила в пульмонологическое отделение с жалобами на повышение температуры тела до 37,8°С, приступообразный сухой кашель. Считает себя больной в течение 3-4 дней, когда появились вышеописанные жалобы. Из профессионального анамнеза известно, что больная 2 недели назад устроилась на работу на птицефабрику. При R-обследовании грудной клетки выявлены инфильтративные тени в нижних отделах легких (рис.1).

При аускультации легких выслушивается крепитация по типу «хруста целлофана». ЧДД 20 в мин. Пульс 87 ударов в минуту, ритмичный. АД 125/85 мм рт.ст. Тоны сердца приглушенные, ритмичные. Общий анализ крови и мочи без патологических изменений. Был поставлен диагноз: «Внебольничная двусторонняя пневмония», назначена антибактериальная терапия. Через 2-е суток состояние пациентки клинически без изменений, отрицательная рентгенологическая динамика.

ВОПРОСЫ:

1. Ваш диагноз.

в) экзогенный аллергический альвеолит, острое течение. ДН II ст.

2. Составьте алгоритм диагностических мероприятий необходимых для подтверждения диагноза.

а) Общий анализ крови, мочи, мокроты, биохимический анализ крови: глюкоза, креатинин, серомукоиды, гексозы, церулоплазмин, АлАт, АсАт, ЛДГ, КФК, общий белок, рентгенографию легких, компьютерную томографию легких высокого разрешения, бронхоскопию с БАЛ, цитологическое исследование мокроты.

3. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз?

д) диссеминированные формы туберкулеза легких, саркоидоз, пневмокониоз, поражение легких при диффузных заболеваниях соединительной ткани, канцероматоз, “застойные” легкие при сердечной недостаточности.

4. Какие лечебные мероприятия необходимо провести в данном случае?

д) Элиминация аллергена, ГКС (Преднизолон - перорально в дозе 1,5 мг/кг/сут (до 200 мг в сутки). Плазмаферез № 3.

Ревматология

П РОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА № 28

Мужчина, 26 лет, обратился в клинику по поводу болей в нижней части спины, ягодицах и позвоночнике, длящихся около 1 года. Жалуется также на утреннюю скованность в течение 2 часов, которая уменьшается после различных движений и упражнений. Шесть месяцев назад перенес эпизод внезапно возникшей боли в правом глазу, который был расценен как ирит и купирован глазными каплями, содержащими стероиды. Отец пациента имел похожие боли в спине. При осмотре суставы не опухшие. Пробы Томайера, Шобера, Форестье положительные.