Інтерпретація результатів порівняльної перкусії й визначення голосового тремтіння

Перкуторний Голосове Синдроми

звук тремтіння

Ясний легеневий- Не змінено 1. Норма

2. Звуження бронхів

3. Гідроторакс

4. Обтураційний ателектаз

Притуплення Ослаблення Фіброторакс або

(або тупий) шварти

1. Осередкове ущільнення

Посилення 2. Часткове ущільнення

Ослаблення 1. Пневмоторакс

Тимпанічний Посилення 2. Порожнина в легені,

сполучена із бронхом

Коробковий

Ослаблення 3. Емфізема легень

Притуплення 1. Початкові стадії

із тимпаніч- Посилення запалення

ним відтінком 2. Компресійний

ателектаз

Топографічна перкусія легень.

Топографічну перкусію застосовують для визначення верхніх і нижніх границь легень, а також рухливості їх нижнього краю, величини півмісяцевого простору Траубе, величини і місця локалізації патологічного процесу.

Запам'ятайте:

При проведенні топографічної перкусії варто пам'ятати відомі правила.

1) Перкусія проводиться точно по топографічних лініях.

2) Сила перкуторного удару - тиха (поширення коливань на 3 - 4 см углиб тканин).

3) Перкусію проводять по міжребер′ях

4) Напрямок перкусії - від легеневого до тупого звуку. Палець-плесиметр при цьому переміщають під час перкусії паралельно границі очікуваної тупості.

5) Границі легені відзначають по краю пальця, зверненого до легеневого звуку (єдине виключення становить визначення дихальної екскурсії нижнього краю легень при максимальному видиху.

Визначення висоти стояння верхівок (верхньої границі) легені. Палець-плесиметр розташовують у надключичній ямці праворуч, паралельно ключиці. Тиху перкусію проводять від середини ключиці догори і медіально в напрямку до зміни перкуторного звуку, зміщаючи палець-плесіметр на 0,5 - 1 см (малюнок а.). Виявивши місце переходу ясного легеневого перкуторного звуку в тупий і відзначивши його по стороні пальця, зверненого до легеневого звуку, вимірюють відстань від верхнього краю ключиці (на рівні її середини) до знайденої границі легень. У нормі ця відстань становить 3 - 4см. Так само проводять визначення ліворуч, порівнюючи отримані результати.

Положення лікаря й хворого при визначенні висоти стояння верхівок легень видно на малюнку б.

Визначення верхньої границі легені спереду. а - схема перкусії; б - положення лікаря і хворого при перкусії.

При визначенні висоти стояння верхівок легені позаду палець-плесиметр розташовують над остю лопатки. Перкусію проводять у напрямку до точки, розташованої на рівні остистого відростка VII шийного хребця на 3-4 см убік від нього (малюнок а). Знайдене місце переходу ясного легеневого звуку в тупий описують як верхню границю легень ззаду. У нормі верхівки легень ззаду перебувають на рівні остистого відростка VII шийного хребця.

Положення лікаря і хворого при визначенні висоти стояння верхівок легень ззаду показано на малюнку б. Лікар перебуває позаду від хворого, руки якого вільно опущені уздовж тулубу, голова злегка нахилена вперед.

При визначенні ширини полів Креніга (мал. а нижче) палець-плесіметр розташовують по верхньому краї трапецієподібного м'яза, на її середині. Перкутують спочатку в медіальному напрямку, переміщаючи палець-плесиметр на 0,5-1,0 см до притуплення, де відзначають границю. Потім повторюють топографічну перкусію від вихідного положення пальця-плесиметра в напрямку плечового суглоба до притуплення, де також відзначають границю.

Положення лікаря й хворого при визначенні ширини полів Креніга показано на тім же малюнку (положення б). Хворий сидить або стоїть, лікар розташовується позаду від пацієнта. Ширина полів Креніга в нормі дорівнює 5-8 см.

Визначення ширини полів Креніга:

а) схема перкусії;

б) положення лікаря і хворого при перкусії

Визначення верхньої границі легені ззаду: а - схема перкусії (у напрямку до точок, розташованих на 3 - 4см вбік від остистого відростка VII шийного хребця);6 - положення лікаря й хворого при перкусії.

Палець-плесіметр розташовують горизонтально і, починаючи від рівня III ребра, перкутують по зазначених лініях зверху вниз до притуплення перкуторного звуку. Хворий стоїть або сидить, руки опущені уздовж тулубу.

Визначення нижніх границь легень проводять по топографічних лініях праворуч і ліворуч, причому ліворуч по парастернальній і середньо-ключич-ній лініям границі легень не визначають через наявність тут серцевої тупості.

Техніка визначення нижнього краю легень по парастернальній і середньо-ключичній лініям праворуч представлена на малюнку. Лікар перебуває праворуч і трохи попереду від пацієнта.

Потім лікар просить хворого підняти руки за голову й послідовно перкутує по передніх, середніх і задніх пахвових лініях (а, б, в), відзначаючи знайдені границі.

Далі хворого просять знову опустити руки уздовж тулуба й проводять перкусію по лопатковій і паравертебральній лініях.

Перкусія нижнього краю легень по парастернальній (а) і середньо-ключичній (б) лініям; в - положення лікаря й хворого при перкусії по середньо-ключичній лінії.

1 - середня лінія;

2 - права грудинна лінія;

3 - парастернальна лінія;

4 - середньо-ключична лінія. Римськими цифрами позначені границі нижнього краю легень у здорової людини

Перкусія нижнього краю легень.

По передній (а), середній (б) і задній (в) пахвовим лініям; г - положення лікаря і хворого при перкусії. 5 - передня, 6 - середня і 7 - задня пахвові лінії.

Римськими цифрами позначені ребра, по яких визначається нижня границя легені в здорової людини.

Перкусія нижнього краю легень.

По лопатковій (а) і паравертебральній (б) лініям. 8 - лопаткова лінія; 9 -паравертебральна лінія.

Римськими цифрами позначені ребра, по яких визначається нижня границя легені в здорової людини.

Опис знайдених нижніх границь легень роблять за рівнем відповідних ребер, міжребер′їв і остистих відростків хребців, для чого використають описані вище анатомічні орієнтири на грудній клітці.

Розташування нижніх границь легень у нормостеників представлено в таблиці.

Заключним етапом топографічної перкусії є визначення екскурсії нижнього краю легень. При необхідності її визначають по всіх топографічних лініях, однак частіше це дослідження обмежується лише задньою пахвовою лінією праворуч і ліворуч, де екскурсія легень найбільша.

Розташування нижніх границь легень у нормі
Топографічні лінії	Права легеня	Ліва легеня
Окологрудинная	VI межреберье
Серединно-ключична	VI ребро
Передня пахвова	VII ребро	VII ребро
Середня пахвова	VIII ребро	VIII ребро
Задня пахвова	IX ребро	IX ребро
Лопаткова	X ребро	X ребро
Околопозвоночная	Ост.відросток XI грудного хребця	Ост.відросток XI грудного хребця

Визначення дихальної екскурсії нижнього краю легені по задній пахвовій лінії складається із трьох моментів:

1) перкусія при спокійному дихання (границя відзначається по краю пальця-плесиметра, зверненого до легеневого звуку);

2) перкусія при затримці дихання на висоті глибокого вдиху (границя легені відзначається по краю пальця-плесиметра, зверненого до легеневого звуку); 3) перкусія при затримці дихання після максимального видиху (границя легені відзначається по краю пальця-плесиметра, зверненого до тупого звуку).

У нормі рухливість нижнього краю легень по задній пахвовій лінії становить 6-8 см,

Визначення дихальної екскурсії нижнього краю легені:

а - перкусія при спокійному дихання;

б - перкусія при затримці дихання на висоті глибокого вдиху;

в - перкусія при затримці дихання після максимального видиху.

Схема.

Інтерпретація результатів топографічної перкусії легень представлена нижче.

Інтерпретація результатів топографічної перкусії легень

Зміни границь Причини

________легені__________________________________________________

Нижні границі 1. Низьке стояння діафрагми

опущені_________________ __2. Емфізема легень____________

Нижні границі 1. Високе стояння діафрагми

підняті 2. Зморщування (рубцювання)

________ _легені в нижніх долях________

Верхні границі Зморщування (рубцювання)

опущені легені у верхніх частках

_____________________________ (наприклад, при туберкульозі)

Верхні границі Емфізема легень

підняті

Слід зазначити, що топографічна перкусія легень має важливу діагностичну значимість у процесі динамічного спостереження: хворим, в оцінці результатів лікування (зміна рівня рідини або повітря в плевральній порожнині, зміна рухливості нижнього краю легень т.і.).

Аускультація

Аускультація легень - це вислуховування акустичних явищ, які виникають у грудній клітці у зв'язку з нормальною або патологічною роботою органів дихання. У процесі аускультації необхідно оцінити основні дихальні шуми, побічні (додаткові) дихальні шуми і бронхофонію.

Основні правила аускультації легень.

1. У приміщенні, де проводиться аускультація повинно бути тихо й тепло.

2. По можливості хворий займає вертикальне положення (якщо дозволяє стан хворого), оголений до пояса.

3. Стетоскоп щільно й герметично притискають грудній стінці.

4. У кожній точці аускультації вислуховують 3 дихальних цикли.

Техніка вислуховування легень за допомогою стетоскопа (а) і фонендоскопа (6).

Запам'ятайте:

Звуки низької частоти краще проводяться при користуванні стетоскопом без мембрани, особливо із широкою лійкою, і при слабкому тиску стетоскопа на шкіру.

Звуки високої частоти краще вислухувати фонендоскопом з мембраною, при сильному тиску його шкіру або стетоскопом з вузькою лійкою.

Техніка вислуховування легень за допомогою стетоскопа або фонендоскопа показана на малюнку. Послідовність аускультації легень спершу в бічних відділах і позаду також представлена на малюнках нижче.

Схема послідовності вислуховування легень спереду.

При вислуховуванні фонендоскоп встановлюється по черзі на симетричних ділянках грудної клітки праворуч і ліворуч практично в тих же зонах, що й при проведенні порівняльної перкусії.

Варто пам'ятати, що при проведенні аускультації легень у бічних відділах грудної клітки руки хворого підняті за голову. При аускультації ззаду голова хворого злегка опущена, руки схрещені на груди. Переміщення фонендоскопа по грудній клітці варто проводити в послідовності, також зазначеній на малюнках.

Послідовність аускультації легень ззаду і по бічних поверхнях

Для оцінки основних дихальних шумів проводять вислуховування в зазначених зонах на тлі спокійного дихання хворого через ніс.

При наявності додаткових дихальних шумів прибігають до спеціальних прийомів для уточнення характеру звуків: просять хворого глибоко дихати ротом, вислухують дихання на тлі форсованого вдиху й видиху, після відкашлювання, лежачи на боці або спині, більш щільно пригорнувши фонендоскоп, імітують вдих, використовують і інші діагностичні прийоми.

Виявлені зміни дихання й побічні дихальні шуми описують, використовуючи прийняті топографічні орієнтири на грудній клітці: над-, підключичні області, пахвові області, над-, між-, підлопаткові області, рівень відповідних ребер і т.і.).

Основні дихальні шуми.

Залежно від фізичних властивостей коливних структур звукові феномени в нормі і патології мають різну характеристику. Найбільш істотні розходження окремих варіантів основних дихальних шумів (везикулярного, жорсткого, бронховезикулярного, бронхіального і амфорічного) представлені на малюнку.

У здорової людини майже над всією поверхнею легень вислухується везикулярне дихання.

Механізм виникнення нормального везикулярного дихання.

М'який дуючий шум, що нагадує звук «Ф-ф» , обумовлений вібрацією еластичних альвеолярних стінок, що розтягуються, чується на всьому протязі вдиху. У першій третині видиху коливання стінок альвеол, які спадаються, ще досить значні й доступні для вислуховування, однак останні дві третини видиху спадіння альвеол відбувається безшумно.

Механізм виникнення нормального везикулярного дихання.

Фізичні характеристики основних дихальних шумів:

1 - везикулярне; 2 - жорстке; 3 - бронховезикулярне; 4 - бронхіальне;

5 - амфорічне.

Внизу схематично представлене співвідношення вдиху і видиху, а також тембр дихальних шумів.

Механізм виникнення ларинготрахеального дихання.

Грубий і голосний дихальний шум ларинготрахеального дихання, схожий на звук «Х-Х», обумовлений турбулентним потоком повітря й пов'язаними з ним коливаннями прилягаючих щільних тканин.

Турбулентний повітряний потік утворюється в гортані і верхній частині трахеї як під час вдиху (а), так і протягом усього видиху (б). Причому тривалість шуму на видиху трохи більша, ніж на вдиху. Це пов'язано насамперед з тим, що під час видиху голосова щілина вужче, ніж на вдиху, що підсилює завихрення повітря, роблячи їх більш чутними на всьому протязі видиху.

Механізм виникнення ларинготрахеального дихання: а - вдих: 6 видих.

Всі інші види дихання по суті є похідними від двох основних - везикулярного і ларинготрахеального дихання.

Для правильного трактування дані аускультації важливе розуміння механізму проведення дихальних шумів на поверхню грудної клітки.

Ларинготрахеальне дихання, що виникає при проходженні повітря через голосову щілину, добре поширюється по трахеї і бронхіальному дереву, але потім у нормі гаситься альвеолярною тканиною легені й практично не проводиться на його поверхню (червоні стрілки). На поверхню грудної клітки добре проводиться тільки звук везикулярного дихання (сині стрілки), що виникає в результаті сумації дихальних шумів, обумовлених розтяганням і вібрацією великої кількості альвеол.

Проведення дихальних шумів на поверхню легені.

Місця вислуховування везикулярного і ларинготрахеального дихання в нормі: а - спереду, б - ззаду.

Ларинготрахеальне дихання (червоний колір) вислуховується тільки в місцях проекції трахеї, а також над щитоподібним хрящем. В інших місцях вислухується везикулярне дихання (синій колір).

Найбільш часті причини ослаблення або відсутності везикулярного дихання на поверхні грудної клітки представлені нижче. До них відносяться:

гідроторакс (а), пневмоторакс (б), фіброторакс (в), обтураційний ателектаз (г).

На наступному малюнку показані ще дві причини ослаблення везикулярного дихання, що обумовлено зниженням еластичності легеневої тканини. Коливання альвеолярних стінок під час дихання у здорової людини при збереженій еластичності легеневої тканини обумовлюють виникнення нормального везикулярного дихання (а).

При зниженні еластичності легень відбуваються зменшення амплітуди коливальних рухів альвеолярної стінки й ослаблення везикулярного дихання.

Таку ситуацію можна зустріти при емфіземі легень (б), а також при запальному (початкові стадії запалення) або гемодинамичному набряку легеневої тканини (в).

Дві причини ослаблення везикулярного дихання, обумовленого зниженням еластичності легеневої тканини: а - норма: б - емфізема легень: в - набряк легеневої тканини

Причини ослаблення або відсутності дихання на поверхні легені:

а - гідроторакс

(у нижніх відділах легені, що відповідають проекції рідини в плевральній порожнині, дихання не проводиться);

вище рівня рідини в області проекції компресійного ателектазу

вислухується бронхіальний дихання);

б - пневмоторакс;

в - фіброторакс;

г - обтураційний ателектаз.

Сині стрілки - везикулярне

дихання,

червоні - бронхіальне.

Механізм виникнення жорсткого дихання.

Жорстке дихання є різновидом везикулярного дихання. У результаті звуження бронхів(набряк слизової, в′язкий ексудат у просвіті бронхів, бронхоспазм) до звичайного шуму везикулярного дихання, пов′язаного з коливаннями альвеолярних стінок, домішується звук, обумовлений турбу-лентним рухом потоку повітря по бронхах, стінки яких мають нерівності й шорсткості. Дихальний шум стає більше твердим, ніж нормальне везикулярне дихання, і вислухується протягом усього вдиху й видиху.

Вдих Видих

Механізм виникнення жорсткого дихання.

Причиною саккадованого (переривчастого) дихання є нерівномірне звуження бронхіол (див. нижче), у результаті чого потік повітря, зустрічаючи на своєму шляху перешкоду у вигляді неоднаково вираженого звуження різних бронхів, спочатку проникає в одну ділянку легень, потім в іншу ділянку і т.і. При цьому вдих здійснюється переривчасто, звичайно в 2 - 3 етапи.

Запам'ятайте:

Найбільш частою причиною нерівномірного звуження бронхіол і саккадованого дихання є поразка дихальних шляхів туберкульозної етіології.

Іноді саккадоване дихання може вислуховуватися також при патології дихальних м'язів внаслідок їхнього нерівномірного скорочення.

Механізм виникнення саккадованого дихання: 1, 2, 3 - послідовні фази вдиху

Найбільш часті причини зміни везикулярного дихання представлені в таблиці нижче