Зміни везикулярного дихання

Характер змін	Механізм	Синдроми або захворювання
ослаблення	1)Синдроми ?перешкоди?	- гідроторакс - пневмоторакс - фіброторакс
	2) Зниження еластичності альвеол	- емфізема легень - ранні стадії запалення легеневої паренхіми -інтерстиціальний набряк легень
	3) Обтурація великих бронхів	- обтураційний ателектаз
посилення	1)гіпертермія 2)гіпертиреоз 3)фізичне навантаження	- незмінена легенева тканина в умовах гіпервентиляції
жорстке	звуження бронхів за рахунок набряку слизової, ексудата в просвіті бронхів, спазму гладких м'язів дрібних бронхів	- бронхіти
саккадоване	Нерівномірне звуження дрібних бронхів	- туберкульозний бронхіоліт - порушення дихання через травму грудної клітки або патології дихальних м'язів і їхньої регуляції

Три основні причини виникнення патологічного бронхіального дихання на поверхні грудної клітки ілюструє нижній малюнок.

Патологічне бронхіальне дихання вислуховується над легенями при виникненні умов для гарного проведення на поверхню грудної клітки шуму ларин-готрахеального дихання, що виникає переважно в гортані: при наявності порожнини в легені, з'єднаної із бронхом (а), при дольовому запальному ущільненні легені (б) і при компресійному ателектазі (в).

Патологічне бронхіальне дихання має майже ті ж фізичні характеристики, що і ларинготрахеальне дихання: воно грубе, відносно високочастотне, нагадує звук «Х-Х», шум на видиху вислухується довше, ніж на вдиху.

Механізм виникнення змішаного (бронховезикулярного) дихання при вогнищевому запальному ущільненні легені (вогнищевої пневмонії) представлений на малюнку.

В області проекції невеликої ділянки ущільненої легеневої тканини на поверхню легені проводиться слабке бронхіальне дихання. Оточуючі це вогнище малозмінені альвеоли індукують шум везикулярного дихання. Змішання двох шумів приводить до появи так називаного бронховезикулярного дихання.

Механізм виникнення змішаного (бронховезикулярного) дихання при вогнищевому запальному ущільненні легені (вогнищевої пневмонії).

Три основні причини виникнення патологічного бронхіального дихання на поверхні грудної клітки:

а - порожнина в легені, що спілкується із бронхом;

6 - дольове запальне ущільнення;

в - компресійний ателектаз.

Запам'ятайте:

Для вирішення питання про характер дихання, яке вислуховується, необхідно оцінити:

1) тембр дихання (звуковий еталон бронхіального дихання над гортанню),

2) співвідношення тривалості чутних частин вдиху й видиху,

3) амплітуду дихального шуму на вдиху й видиху

Побічні дихальні шуми

У нормі побічні дихальні шуми не вислухуються. В умовах патології бронхів, трахеї можуть вислухуватися хрипи, патологічний процес на рівні альвеол може супроводжуватися появою крепітації, запалення і шорсткість листків плеври нерідко приводять до появи шуму тертя плеври або рідше плевроперикардиального шуму.

Хрипи можуть бути сухими (басовими, що дзижчать або дискантовими, свистячими) і вологими (дрібно-, середньо-, крупнопухирчастими). При характеристиці останніх розрізняють також звучні і незвучні вологі хрипи.

Низькі (басові, стугонливі, що дзижчать) сухі хрипи виникають у трахеї й великих бронхах при наявності в їхньому просвіті в′язкого мокротиння (а).

Рух потоку повітря під час вдиху й видиху викликає низькочастотні коливання ниток і тяжів в'язкого мокротиння (б), що й приводить до появи тривалих протяжливих звуків (wheezes) - стугонливих і сухих хрипів, що дзижчать. Особливістю басових сухих хрипів є їхня мінливість: вони то вислухуються, то зникають, особливо після відкашлювання.

Механізми виникнення сухих басових і дискантових хрипів представлені на малюнках.

Механізм виникнення сухих басових хрипів:

Механізм виникнення сухих дискантових хрипів.

Високі (дискантові, свистячі) сухі хрипи виникають у дрібних бронхах при наявності в їхньому просвіті грузлого мокротиння (2), а також при значному звуженні дрібних бронхів за рахунок набряку слизової (1) і/або бронхоспазму. Це також тривалі й протяжливі звуки (wheezes), які відрізняються мінливістю: вони звичайно зменшуються або навіть зникають після покахикування. Втім, остання особливість властива сухим дискантовим хрипам у трохи меншому ступеню, ніж басовим: при кашлі із бронха видаляється частина мокротиння, але зберігається виражений набряк слизової і бронхоспазм (якщо він бере участь у звуженні бронхів у даному конкретному випадку).

Сухі дискантові хрипи краще вислухуються в горизонтальному положенні хворого й при форсованому видиху. В останньому випадку різко збільшується лінійна швидкість руху потоку повітря по дрібних бронхах, а бічний тиск на стінки зменшується (феномен Бернуллі).

Крім того, у пацієнта з вихідно звуженими дрібними бронхами й утрудненим процесом видиху при спробі форсованого видиху значно зростає внутрішньолегеневий тиск, що сприяє стисненню дрібних бронхів. Все це приводить до ще більшого їхнього звуження за рахунок механізму раннього експіраторного закриття (колапсу) бронхів.

Запам'ятайте:

Поява або посилення сухих дискантових хрипів над легенями при форсованому видиху є ознакою схованої бронхіальної обструкції дрібних дихальних шляхів.

Механізм виникнення дискантових сухих хрипів: 1 - набряк слизової;

2 – в′язке мокротиння; 3 - бронхоспазм.

Механізм виникнення сухих басових хрипів:

а - поразка великих бронхів (набряк і в′язке мокротиння);

б - коливання ниток в′язкого мокротиння при проходженні

потоку повітря.

Механізм виникнення вологих хрипів представлений на наступному малюнку. Вологі хрипи виникають при наявності в трахеї, бронхах або порожнинах, з'єднаних із бронхами, рідкого секрету (рідкого мокротиння, транссудату або крові). Рідкий секрет звичайно розташовується в дихальних шляхах пристінково. Потік повітря під час вдиху і (у меншому ступені) під час видиху як би спінює рідкий секрет, у результаті чого з'являються короткі звуки, що нагадують лопання пухирців повітря або тріск (cracles).

Причини виникнення крупно-, середньо- і дрібнопухирчастих вологих хрипів ілюструє наступний малюнок. Характер вологих хрипів залежить від діаметра тих ділянок повітряних шляхів, у яких присутній вологий секрет. Крупнопухирчаті вологі хрипи утворюються в тpaxeї, великих бронхах і великих порожнинах, з'єднаних із бронхами, середньопухирчаті вологі хрипи в бронхах середнього калібру (звичайно в розгалуженнях сегментарних бронхів) і в бронхоектазах (2); дрібнопухирчаті вологі хрипи виникають у дрібних бронхах (3).

Звучність вологих хрипів - дуже важлива клінічна характеристика цих дихальних шумів.

Якщо вологі хрипи виникають у бронху, оточеному малозміненою легеневою тканиною, що трохи гасить звуки, які народжуються в глибині легені, то хрипи вислухуються приглушеними, або незвучними (неконсонуючими).

Механізм виникнення вологих хрипів.

Причини виникнення крупно-, середньо- і дрібнопухирчатих вологих хрипів.

Основні причини підвищення звучності вологих хрипів: а - порожнина в легені, що спілкується із бронхом, б - ущільнення легеневої тканини.

Підвищення звучності вологих хрипів відбувається з появою умов для кращого проведення на поверхню легеневої тканини звуків, особливо їхніх високочастотних компонентів, що виникають у бронхах: при наявності порожнини в легені, з'єднаної із бронхом і заповненої повітрям і частково гноєм (мал. нижче - а), а також при наявності запального ущільнення легені навколо бронха - дольової пневмонії (б).

Запам'ятайте:

Характерними рисами сухих і вологих хрипів є:

1) можливість виникнення їх як у фазі вдиху, так і під час видиху;

2) значна мінливість хрипів, що нерідко зникають або змінюються після відкашлювання.

Механізм виникнення крепітації схематично представлений на малюнку. Крепітація виникає в альвеолах при наявності в них пристінково розташованого рідкого секрету (в′язкого ексудата, крові або трансудату) і деякого спадіння альвеол, що зберігають, втім, відносну повітряність. Такі умови виникають у хворих з початковими стадіями дольового запалення легень (крупозна пневмонія), при компресійному ателектазі й інфаркті легені.

На відміну від нормально функціонуючих альвеол у здорової людини (а), при перерахованих патологічних станах протягом більшої частини вдиху альвеоли перебувають у спавшомуся стані; проникнення в них повітря відбувається тільки на висоті глибокого вдиху, що супроводжується разлипанням стінок альвеол і появою тріскучих звуків, які дуже нагадують вологі дрібнопухирчаті хрипи (cracles).

Запам'ятайте:

Головними особливостями крепітації (на відміну від вологих хрипів) є:

1) виникнення крепітації тільки на висоті глибокого вдиху;

2) значна сталість звуків: крепітація не змінюється після відкашлювання.

Механізм виникнення шуму тертя плеври (наступний малюнок). Шум тертя плеври виникає при терті друг об друга шорсткуватих поверхонь запально змінених листків плеври під час дихання й нагадує хрускіт снігу, скрип шкіри, шерех паперу.

Звичайно шум тертя плеври свідчить про наявність гострого запалення плев­ральних листків при відсутності в порожнині плеври ексудата. Він не змінюється після покахикування і підсилюється при тиску фонендоскопом на грудну клітку. Іноді, при наявності сухого плевриту, шум тертя плеври можна вислухати навіть при імітації глибокого вдиху при закритій голосовій щілині, що використається для диференціювання цього побічного дихального шуму від хрипів і крепітації.

Механізм виникнення крепітації.

Наповнення альвеол повітрям у нормі (а) і при патології (6).

Механізм виникнення шуму тертя плеври.

ВІДМІННОСТІ ПОБІЧНИХ ДИХАЛЬНИХ ШУМІВ.

ВІДМІННОСТІ	ПОБІЧНІ ДИХАЛЬНІ ШУМИ
	Сухі хрипи	Вологі хрипи	Крепітація	Шум тертя плеври
Відношення до фаз дихання	На вдиху й видиху	На вдиху й видиху	На висоті вдиху	На вдиху й видиху
Після кашлю	Змінюються	Змінюються	Не змінюються	Не змінюються
Акустична характеристика	Частіше різноманітні звуки	Частіше різноманітні звуки	Одноманітні звуки	Одноманітні звуки
При натисненні стетоскопом	Не підсилюються	Не підсилюються	Не підсилюється	Підсилюється

Заключний етап.

Незважаючи на широке поширення сучасних лабораторних і інструментальних методів дослідження, основу клінічної діагностики становлять все-таки п'ять класичних методів безпосереднього обстеження хворого: розпитування, огляд, пальпація, перкусія й аускультація. У лекції ми почали спробу в доступній формі викласти сучасні подання про семіотику найважливіших ознак легеневої патології. Без їхнього знання й розуміння ви не зможете повною мірою опанувати основами клінічної діагностики.

Питання для контролю рівня засвоєння знань:

1. Із чого починається спілкування лікаря із хворим?

2. Які основні пульмонологічні синдроми?

3. Які скарги пред'являють хворі пульмонологічного профілю?

4. Які ознаки захворювань легень визначаються при огляді?

5. Які ознаки захворювань легень визначаються при пальпації?

6. Які перкуторні звуки утворюються над тілом людини?

7. Які ознаки захворювань легень визначаються при перкусії?

8. Які аускультативні звуки вислуховуються над легенями?

9. Які ознаки захворювань легень визначаються при аускультації?

10. Що такий везикулярне дихання?

11. Що такий бронхіальне дихання?

12. Як ці види дихання відрізняються друг від друга?

13. Які побічні дихальні шуми вислухуються над легенями?

14. Як розрізнити ці звуки?

ЛІТЕРАТУРА.

1. Василенко В. Х. Пропедевтика внутренних болезней, М,1989

2. Губергриц А. Я. Непосредственное исследование больного, М,1972.

3. Пропедевтика внутрішніх хвороб з доглядом за терапевтичними хворими \За ред. проф. А. В. Єпішина, Тернопіль, 2001.

Методичну розробку лекції підготував