Пальпація.

Основні цілі пальпації серця:

1. виявлення гіпертрофії міокарда шлуночків;

2. виявлення дилатації шлуночків;

3. виявлення розширень магістральних судин(побічно);

4. виявлення аневризм аорти і ЛШ.

Гіпертрофія міокарда - це збільшення м'язової маси міокарда, що у більшості випадків носить компенсаторний характер і розвивається при збільшенні наванта­ження на міокард того або іншого відділу серця (шлуночків або передсердь).

Дилатація - це розширення однієї або декількох камер серця, що в одних випадках також може бути компенсаторним і розвивається при збільшенні навантаження на даний відділ серця (тоногенна дилатація), а в інших може служити однією з ознак декомпенсації й різкого зниження скорочувальної здатності міокарда (міогенна дилатація).

Залежно від наявності гіпертрофії і/або дилатації серця розрізняють наступні типи кардіомегалії - збільшення серця:

1. концентрична гіпертрофія (гіпертрофія міокарда без дилатації камер серця);

2. ексцентрична гіпертрофія (гіпертрофія міокарда в сполученні з дилатацією камер серця);

3) дилатація камер серця без гіпертрофії міокарда.

Виникнення того або іншого типу кардіомегалії насамперед залежить від типу навантаження на серце. Розрізняють два типи навантаження на серце:

1) переднавантаження, або навантаження обсягом, що визначається обсягом крові, який надходить у той або інший відділ серця;

2) післянавантаження, або навантаження опором, що визначається опором, яке повинен перебороти той або інший відділ серця в момент його скорочення.

Збільшення постнавантаження (навантаження опором на будь - який відділ серця) веде до переважної компенсаторної гіпертрофії міокарда цього відділу (без його дилатації). Це так звана концентрична гіпертрофія міокарда. Така ситуація виникає при:

а) стенозі вустя аорти або легеневої артерії (гіпертрофія ЛШ або ПШ);

б) артеріальних гіпертензіях (гіпертрофія ЛШ);

в) легеневій артеріальній гіпертензії, у тому числі при мітральному стенозі, легеневому серці й т.д. (гіпертрофія ПШ);

Збільшення переднавантаження (навантаження обсягом) приводить до розвитку тоногенної (компенсаторної) дилатації, що одночасно супроводжується гіпертрофією міокарда. Це так звана концентрична гіпертрофія міокарда. Її причинами найчастіше є:

а) недостатність мітрального клапана (ексцентрична гіпертрофія ЛШ і ЛП);

б) недостатність клапана аорти (ексцентрична гіпертрофія ЛШ);

в) недостатність клапана легеневої артерії (ексцентрична гіпертрофія ПШ);

г).недостатність тристулкового клапана (ексцентрична гіпертрофія ПШ і ПП).

Тоногенна дилатація камер серця спочатку носить компенсаторний харак­тер, оскільки помірне розтягання міокарда відповідно до відомого механізму Франка-Старлінга веде до збільшення сили наступного скорочення серцевого м'яза.

Рано або пізно компенсаторна реакція серця на збільшення перед- або постнавантаження у вигляді тоногенної дилатації і/або гіпертрофії міокарда може виявитися недостатньою, скорочувальна здатність міокарда падає, і даний відділ серця стає не в змозі в момент систоли видалити всю кров, яка до нього притікає.

Розвивається декомпенсація серця (серцева недостатність), однією з найважливіших ознак якої є міогенна дилатація. При міогенній дилатації подальше розширення серця приводить не до збільшення сили скорочення, як при тоногенній дилатації, а до її зменшення.

Для характеристики верхівкового поштовху (його локалізації, сили й площі) лікар кладе крижем на область серця долоню правої руки, а потім, відчувши верхівковий поштовх, пальпувати його кінчиками пальців.

Запам'ятайте:

Посилення верхівкового поштовху свідчить про гіпертрофію лівого шлуночка, а його зсув уліво й збільшення площі (розлитий верхівковий поштовх) - про тоногенну або міогенну дилатацію ЛШ.

При концентричній гіпертрофії лівого шлуночка (без його дилатації) верхівковий поштовх посилений і концентрований, а при ексцентричній гіпертрофії - посилений і розлитий, оскільки лівий шлуночок більшою своєю поверхнею стикається з передньою грудною стінкою - (куполоподібний) верхівковий поштовх.

Серцевий поштовх визначають ліворуч від грудини й трохи досередини від верхівкового поштовху в зоні так званої абсолютної тупості серця, утвореної правим шлуночком. У нормі серцевий поштовх не визначається; тільки в сухорлявих пацієнтів і осіб з астенічною статурою в цій області можна виявити ледве помітну пульсацію. Поява посиленого серцевого поштовху свідчить про наявність гіпертрофії правого шлуночка.

Епігастральну пульсацію краще визначати на висоті глибокого вдиху, коли серце, розташоване на діафрагмі, трохи опускається вниз. У здорової людини тут нерідко можна виявити невелику передатну пульсацію черевної аорти, що змен­шу­ється на висоті глибокого вдиху. У пацієнтів з ексцентричною гіпертрофією (гіпертрофією й дилатацією) правого шлуночка в епігастральній області визнача­єть­ся посилена розлита пульсація, яка ще більше підсилюється під час вдиху хворого.

Запам'ятайте:

1. Епігастральна пульсація, обумовлена гіпертрофією й дилатацією правого шлуночка, визначається переважно під мечоподібним відростком і дещо підсилюється при глибокому вдиху;

2. Пульсація в надчеревній області, викликана пульсацією черевної аорти, розташовується трохи нижче й слабшає на висоті глибокого вдиху.

Пальпацію магістральних посудин починають із орієнтовного визначення пульсації і систолического тремтіння в області основи серця. Потім кінчиками пальців пальпують у II міжребер′ї праворуч - висхідний відділ аорти, ліворуч від грудини - стовбур легеневої артерії і у яремній вирізці - дугу аорти. У нормі при пальпації області магістральних судин іноді вдається визначити слабку пульсацію тільки в яремній вирізці.

Посилена пульсація в II межреберье праворуч від грудини найчастіше свідчить про розширення або аневризму висхідної частини аорти.

Посилена пульсація в югулярній ямці може бути пов'язана або зі збільшенням пульсового тиску в аорті при аортальній недостатності, гіпертонічній хворобі або після значного фізичного навантаження навіть у здорових осіб, або з аневризмою дуги аорти.

Поява значної пульсації у II міжребер′ї ліворуч від грудини свідчить звичайно про розширення стовбура легеневої артерії, частіше в результаті легеневої артеріальної гіпертензії.

У хворих ІХС обов'язкове додаткове дослідження ліворуч від грудини на рівні III-V ребер, де при розвитку аневризми лівого шлуночка нерідко виявляється патологічна обмежена пульсація. Цю пульсацію варто відрізняти від посиленого серцевого поштовху, обумовленого гіпертрофією і дилатацією правого шлуночка.

Запам'ятайте:

1. При аневризмі лівого шлуночка патологічна пульсація ліворуч від грудини обмежена цією областю й не поширюється на епігастральну область;

2. При гіпертрофії і дилатації правого шлуночка посилена пульсація ліворуч від грудини (серцевий поштовх), як правило, буває розлитою і поширюється на надчеревну область.

Крім тих або інших пульсацій, у прекардиальній області іноді можна виявити також так зване систолічне або діастолічне тремтіння, обумовлене струсом грудної клітки в результаті передачі коливань, що виникають при проходженні крові через звужені клапанні отвори. Зсуви середостіння, у тому числі верхівкового поштовху можуть бути обумовлені також екстракардіальними причинами. Нижче наведена схема, що дозволяє правильно інтерпретувати деякі зміни, що виявляють при пальпації. області серця.

Зміни пальпаторних даних			Причини	Захворювання і синдроми
Верхівковий поштовх	Зсув верхів­кового поштовху	Уліво	Дилатація ЛШ	Аортальна недостатність; Стеноз вустя аорти в стадії декомпенсації; Мітральна недостатність; Артеріальні гіпертензії; Гостре ушкодження міокарда (міогенна дилатація)
			Зсув середостіння	1.Правобічний гідроторакс; 2.Правобічний пневмоторакс; 3.Лівосторонній обтураційний ателектаз
		Вправо	Зсув середостіння	1.Правобічний обтураційний ателектаз; 2.Лівобічний гідроторакс і пневмоторакс.
	Зміна сили верхівко-вого поштовху	Посилений	Гіпертрофія ЛШ	1.Аортальні пороки; 2.Мітральна недостатність; 3.Артеріальні гіпертензії.
		Ослабле- ний	Частіше екстракарді-альні причини	1.Емфізема легенів; 2.Ожиріння; 3.Варіанти інсмідуального розташування верхівкового поштовху.
	Зміна площі верхівко-вого поштовху	Концен-трований	Концентрична гіпертрофія ЛШ	Стеноз вустя аорти
		Розлитий	Дилатація лівого шлуночка	1.Аортальна недостатність; 2.Мітральна недостатність; 3.Стеноз устя аорти й артеріальних гіпертензій у стадії декомпенсації (міогенна дилатація).
	Систолічне втягування верхівкового поштовху		Зрощення листків перикарда	Злипчивий перікардит.
Серцевий пош­товх і епігаст­ральна пульсація	Посилені і розлиті		Гіпертрофія і дилатація правого шлуночка	1.Мітральний стеноз; 2.Недостатність 3-х-стулкового клапана; 3.Хронічне легеневе серце.
Аорта(2 між­ребер′я праворуч і югулярна ямка	Посилення пульсації		Збільшення пульсового тиску	1.Аортальна недостатність; 2.Артеріальні гіпертензії із високим пульсовим АТ.
			Аневризматичне випинання	Аневризма аорти.

Діастолічне тремтіння на верхівці виникає при звуженні лівого атріовентрикулярного отвору (мітральному стенозі), коли під час діасто-лічного наповнення лівого шлуночка, кров з лівого передсердя, зустрічаючи перешкоду в області стенозованого мітрального клапана, утворює турбулентний потік.

Систолічне тремтіння на аорті (в II міжребер′ї праворуч від грудини і у яремній вирізці) виявляється у випадку звуження вустя аорти.

Інтерпретація деяких даних пальпації серця.