Додаткові тони серця.

III тон серця виникає наприкінці фази швидкого наповнення шлуночків через 0,16-0,20 сек. після II тону. Він обумовлений гідравлічним ударом об стінку шлуночка порції крові, яка переміщається під дією градієнта тиску з передсердя в шлуночок. У здорових людей фізіологічний тон дуже тихий, слабкий, низько­частотний і важко вловлюється навіть у положенні пацієнта лежачи на лівому боці. Це пов'язане з тим, що при гарному диастолическом тонусі удар порції крові з передсердя амортизується нормально, шлуночком, міокард якого розслабляється.

Будь - яка зміна діастолічного тонусу міокарда шлуночків, швидкості їх розслаблення або збільшення обсягу передсердь може привести до появи патологічного III тону серця, або протодіастолічного ритму галопу.

Запам'ятайте:

Причинами появи патологічного III тону серця є:

- значне падіння скоротливості (і діастолічного тонуса) міокарда шлуночка у хворих із серцевою недостатністю, гострим інфарктом міокарда, міокардитом і іншими важкими пошкодженнями серцевого м'яза;

- значне збільшення обсягу передсердь (недостатність мітрального або тристулкового клапанів);

- підвищення діастолічного тонусу шлуночків у пацієнтів з вираженою ваготонією (неврози серця, виразкова хвороба шлунка й дванадцятипалої кишки й ін.);

- підвищення діастолічної ригідності міокарда шлуночка при його вираженій гіпертрофії або рубцевих змінах, які ведуть до зниження швидкості діастолічного розслаблення.

IV тон серця виникає під час активної систоли передсердь, тобто безпосередньо перед I тоном. Він обумовлений гідравлічним ударом порції крові з передсердя об верхній фронт крові, що наповнила шлуночек під час попередніх фаз швидкого й повільного наповнення. Сила такого гідравлічного удару, у першу чергу, залежить від величини кінцевого диастолического тиску в шлуночку.

У здорових людей фізіологічний IV тон дуже тихий, низькочастотний і вислуховується досить рідко, переважно в дітей і підлітків.

Запам'ятайте:

Патологічний IV тон, або пресистолічний ритм галопу, обумовлений, насамперед, підвищенням кінцевого діастолічного тиску в шлуночку, що спостерігається:

1.при значному зниженні скоротливості міокарда у хворих із серцевою недостатністю, гострим інфарктом міокарда, міокардитом;

2.при вираженій гіпертрофії міокарда шлуночків (рідше), наприклад при стенозі вустя аорти, гіпертонічній хворобі й т.і.

Суммаційний галоп це тричленний ритм шлуночка, коли в результаті різкого скорочення фази повільного наповнення на тлі тахікардії патологічні III і IV тони серця зливаються в один додатковий тон.

Запам'ятайте:

Основні умови виникнення сумаційного галопу:

1. зниження скоротливості міокарда шлуночків у хворих із серцевою недостатністю й гострим ушкодженням міокарда, що веде з однієї сторони до зменшення його діастолічного тонусу і швидкості розслаблення (III патологічний тон серця), а з іншого боку - до підвищення кінцево-діастолічного тиску в шлуночку (IV патологічний тон серця);

2. виражена тахікардія, при якій відбувається різке вкорочення фази повільного наповнення шлуночка й злиття III і IV патологічних тонів серця. Систолічний галоп - тричленний ритм, що виникає з появою в період систоли шлуночків (між I і II тонами) додаткового короткого тону або систолічного щиглика.

Запам'ятайте:

Додатковий систолический щиглик найчастіше обумовлений двома причинами:

1.Ударом порції крові об ущільнену стінку висхідної частини аорти на самому початку періоду вигнання крові з лівого шлуночка, наприклад, у хворих з атеросклерозом аорти або гіпертонічною хворобою. У цих випадках реєструється так званий ранній систолічний щиглик, який аускультативно нагадує розщеплення I тону ;

2. Пролапсом стулки мітрального клапана в порожнину лівого передсердя в середині або наприкінці фази вигнання (мезосистолічний або пізній систолічний щиглик).

Тон (щиглик) відкриття мітрального клапана з'являється винятково при стенозі лівого атріовентрикулярного отвору в момент відкриття стулок мітрального клапана. У нормі стулки атріовентрикулярних клапанів відкриваються беззвучно. При зрощенні стулок у хворих мітральним стенозом у момент їхнього відкриття перша порція крові з лівого передсердя під дією високого градієнта тисків у передсерді й лівому шлуночку з великою силою вдаряє в зрослі стулки клапана, що приводить до появи короткого щиглика. Щиглик відкриття мітрального клапану краще вислуховується на верхівці серця або ліворуч від грудини в IV - V міжребер′ях і відділений від II тону коротким інтервалом - фазою ізоволюметричного розслаблення шлуночків.

Запам'ятайте:

Тон (щиглик) відкриття мітрального клапана разом із ляскаючим I тоном і акцентованим на легеневій артерії II тоном утворюють своєрідну мелодію мітрального стенозу, що одержала назву ″ритм перепілки″ і нагадує спів перепілки («спати - по - ра»).