Данилевский (Пародонтология)

Рис.139. Хронический локализован¬ ный катаральный гингивит

Отмечается повышенное отложе¬ ние мягкого зубного налета на зубах, так как больные щадяще чистят зубы вследствие болезненности и кровото¬ чивости десен.

Иногда налет окрашивается пиг¬ ментами пищи, крови, табачного ды¬ ма и пр. Нередко, особенно у детей, определяется твердый окрашенный (зеленый) налет на зубах в пришеечной области.

Общее состояние больных, как правило, не нарушено, изменения в периферической крови не выявля¬ ются. На рентгенограмме костная ткань без изменений. Однако при длительном течении заболевания могут наблюдаться остеопороз в меж¬

альвеолярных перегородках и расширение периодонтальной щели.

Динамические наблюдения над детьми с хроническим катаральным гинги¬ витом (Н.Ф.Данилевский, Г.Н.Вишняк, А.М.Политуи, I98I) позволили выде¬ лить 4 степени заболевания в зависимости от выраженности признаков воспа¬ ления - начальная, I, II и III.

При начальной степени жалоб нет. При осмотре выявляют незначительную отечность и гиперемию с цианотичным оттенком края десны и вершин десневых сосочков. Тургор ткани сохранен, десневые сосочки плотные, кровоточи¬ вость возникает лишь при механическом воздействии.

При I степени жалобы либо отсутствуют, либо сводятся к незначительной кровоточивости при приеме пиши, чистке зубов. Десневые сосочки, десневой край умеренно гиперемированы, цианотичны с выраженной отечностью. Вер¬ шины сосочков сглажены,

ІІ степень характеризуется кровоточивостью десен при Легком прикоснове¬ нии, нередко при приеме пищи возникает боль, зуд и неприятные ощущения в деснах. При осмотре обнаруживают диффузную гиперемию с резко выражен¬ ным цианозом десневого края, десневых сосочков, иногда альвеолярной дес¬ ны. Межзубные десневые сосочки отечные, рыхлые, контуры их сглажены, рельеф десневого края изменен. Наблюдается тенденция к утолщению десне¬ вого края (рис.140).

При III степени все признаки хронического катарального воспаления рез¬ ко выражены. Кровоточивость становится постоянной, нередко проявляется самопроизвольно. Отмечается диффузный" цианоз, неравномерный отек десен. Десневой край утолщен в виде валика.

При обострении хронического катарального гингивита клинические про¬ явления заболевания сходны с острым катаральным гингивитом, на первый план выступают экссудативные явления.

154

Рис.140. Хронический генерализо¬ ванный катаральный гингивит, II сте¬ пень

Рис.141. Острый катаральный гинги¬ вит, х 200:

I - отек; 2 - периваскулярные инфильтраты; 3 - дистрофические изменении волокон

При детальном клинико-лабораторном обследовании больных гингивитом проба Шиллера-Писарева положительная, миграция лейкоцитов в полость рта по Ясиновскому повышена, стойкость капилляров десны при вакуумной пробе по Кулаженко понижена, количество десневой жидкости увеличено и др. Напряжение кислорода в десне (полярографический метод) понижено, при остром и обострившемся хроническом течении воспалительного процесса, наоборот, повышено.

При реопародонтографии выявляют крутой подъем реопародонтографиче¬ ской кривой, закругленную вершину, сглаженную дикротическую кривую, расположенную в верхней трети ката кроты. Реографический индекс колеблет¬ ся от 0,03 до 0,05 Ом; периферический тонус сосудов составляет 17-19%; индекс периферического сопротивления 100—110%; индекс эластичности 60-70%.

Патоморфологические изменения. При остром катаральном гингивите нару¬ шены процессы ороговения поверхностных слоев эпителия, усиленно на¬ капливается гликоген в клетках шиповатого слоя. В соединительнотканной собственной пластинке слизистой оболочки десны преобладают явления отека, кровеносные и лимфатические капилляры расширены. Содержание кислых гликозаминогликанов увеличено в стенках сосудов соединительной ткани и преимущественно вокруг них, в периваскулярной зоне выявляются мелкоили крупноочаговые инфильтраты, состоящие из лейкоцитов, плазмоцитов (рис. 141).

При хроническом катаральном гингивите в эпителиальных клетках отмеча¬ ются нарушения ороговения, выражающиеся развитием паракератоза и ваку¬ ольной дистрофии. Это сопровождается незначительным увеличением коли¬ чества гликогена в клетках шиповатого слоя. В соединительной ткани вокруг

155

сосудов появляются мелкоклеточные лимфоцитарные инфильтраты, увеличивается количество тканевых базофилов. Подобные очаговые инфильтраты располагаются и в области десневой борозды. Коллагеновые волокна дистро¬ фически изменены, утолщаются и сливаются в грубые пучки. В периваскулярной соединительной ткани отмечают незначительное увеличение кислых гликозаминогликанов. Патологоанатомическая картина соответствует хроничес¬ кому неспецифическому воспалению с явлениями обострения.

Лечение катарального гингивита и катарального папиллита должно быть комплексным и включать этиотропное, патогенетическое и симптоматическое.

Э т и о т р о п н о е л е ч е н и е включает выявление и устранение общих и местных повреждающих факторов. Особое внимание уделяется устранению таких местных раздражителей, как зубной налет, зубной камень, неполноцен¬ ные пломбы, протезы, кариозные полости, корни зубов и др, Очень важно на¬ учить пациента правилам рациональной гигиены полости рта и убедить его в их применении, поскольку при наличии воспаления десен пациенты часто прекращают регулярную чистку зубов. В случаях острого воспалительного про¬ цесса целесообразно пользоваться очень мягкими зубными щетками, ворсин¬ ки которых не будут дополнительно раздражать десну. Назначают полоскания полости рта антисептическими, гигиеническими средствами или гипертониче¬ скими растворами в зависимости от характера (острое или хроническое) течения процесса.

П а т о г е н е т и ч е с к о е л е ч е н и е состоит в медикаментозном воз¬ действии на различные патофизиологические звенья воспалительного процес¬ са. При остром воспалении необходимо подавить довольно сильную боль в десне. Для этого назначают полоскания растворами цитраля, прополиса (по 20—50 капель спиртовых растворов на стакан воды). Для аппликаций на болез¬ ненные участки десен применяют анестетики (анестезин, лидокаин, тримекаин и др.), производные антраниловой кислоты (мефенаминовая кислота, мефенаминат натрия). В случаях выраженной боли назначают анальгетики.

П р о т и в о в о с п а л и т е л ь н а я т е р а п и я . При выборе медикамен¬ тозных средств нужно учитывать механизм развития и фазу воспаления. Боль¬ шинство противовоспалительных препаратов влияют не на один, а на несколь¬ ко патогенетических звеньев воспаления, поэтому их можно назначать на раз¬ ных стадиях воспаления.

В ранних стадиях показаны средства, обладающие способностью стабили¬ зировать мембраны лизосом и тем самым препятствовать образованию медиа¬ торов воспаления (мефенамина натриевая соль, салицилаты), ингибиторы протеолиза (трасилол, контрикал), препараты, стимулирующие образование противовоспалительных агентов (салицилаты, продигиозан, кальция пантотенат, витамины С, Р и др.). Для регуляции нарушений микрогемоциркуляции показаны антикоагулянты (гепарин, фибринолизин), антитромбоцитарные средства (натрия салицилат, мефенамина натриевая соль). Поскольку при воспалении десны важную роль играет микрофлора, то назначают антибакте¬ риальные препараты в виде полосканий, аппликаций на пораженные участки десен. Применяют антисептики (этакридина лактат и др.), производные

156

нитрофуранового ряда (фурацилин, фурагин и др.), реже - антибиотики

исульфаниламидные препараты.

Врепаративной фазе воспаления для стимуляции защитных механизмов

ивосстановительных процессов назначают препараты, повышающие фагоци¬ тоз (лизоцим), витамины (аскорбиновая кислота, витамин Р), препараты пиримидиновых оснований (метилурацил, пентоксил), эндогенные РНК и ДНК (нуклеинат натрия), средства растительного происхождения и др. Для усиле¬ ния действия медикаментозных препаратов возможно их введение в виде аэро¬ зольных ингаляций (особенно детям при диффузном воспалительном процес¬ се), а при хроническом воспалении — с помощью электрофореза, ультрафонофореза. Возможно самостоятельное использование физических методов лечения, например, лазерного излучения, УФ-облучения и др.

Роль сенсибилизации в патогенезе острого воспаления обосновывает при необходимости применение гипосенсибилизирующих средств (антигистаминные препараты, витамин С, препараты кальция). Их назначают по общеприня¬ той схеме как общее лечение катарального процесса в десне. У детей значение общего лечения возрастает, поэтому при необходимости назначают дезинтоксикационные средства, витаминотерапию и др.

При лечении хронического катарального гингивита нет необходимости в широком назначении обезболивающих средств; для полосканий чаще используют гипертонические (2%) растворы поваренной соли или соды. При¬ меняют вяжущие, дубящие средства: настои и отвары зверобоя, шалфея, ромашки, коры луба и др.; фитонцидные препараты — фитодонт, ромазулан, юглон, сальвин, мараславин и др. Чаще используют физметоды лечения; элек¬ трофорез различных лекарственных препаратов, лекарственные орошения, гидромассаж.

Язвенный гингивит — воспалительный процесс десны с преобладанием альтеративного компонента, нарушением целости и некрозом тканей, Он разви¬ вается при снижении реактивности организма как гиперергическая реакция на сенсибилизацию тканей фузоспириллярным симбиозом: веретенообразная палочка и спирохета (боррелия) Венсана. Эти условно-патогенные анаэробные возбудители относятся к довольно постоянной микрофлоре полости рта и об¬ наруживаются в небольших количествах в десневой борозде, глубоких складках слизистой оболочки. При несанированной полости рта и недостаточ¬ ном уходе за ней их количество резко увеличивается. Решающую роль в воз¬ никновении заболевания играет снижение реактивности организма, когда создаются неблагоприятные условия для его защиты и, наоборот, благоприят¬ ные условия для размножения этой анаэробной микрофлоры. Возникновение язвенного гингивита может свидетельствовать о серьезных нарушениях реак¬ тивности организма вследствие общих заболеваний или снижении резистентности тканей десны.

Развитию язвенного гингивита иногда предшествуют перенесенные ин¬ фекционные заболевания (грипп и др.), переохлаждение, стрессовая ситуация и др. Он часто возникает на фоне тяжелых общих заболеваний - лейкозов, агранулоцитоза, авитаминозов, злокачественных опухолей, отравлении солями

157

	тяжелых металлов и др. Отмечается
	сезонность возникновения заболева¬
	ния (весна,		осень), что связывают
	с гиповитаминозами.
	В возникновении язвенного гин¬
	гивита	большое		значение	имеют
	местные раздражающие факторы —
	зубные отложения, корни зубов, ка¬
	риозные полости,			неудачные плом¬
	бы, протезы и др. Нередко провоци¬
	рующим	фактором становится за¬
	трудненное		прорезывание		зубов
	мудрости (особенно нижних), ослож¬
	ненное хроническим перикоронари-
	том. Это объясняется тем, что очаг
Рис.142. Острый локализованный	инфекции под капюшоном зуба муд¬
язвенный гингивит, легкая степень	рости является постоянным источни¬

ком интоксикации и сенсибилизации организма, раздражения рецепторного поля. В этот период изменена трофика слизистой оболочки, а присоединяю¬ щаяся механическая травма капюшона прорезывающимся зубом мудрости и его антагонистом, нарушая целость эпителия, способствует генерализации патологического процесса.

Клинически различают острое и хроническое течение язвенного гингиви¬ та, а по степени тяжести - легкую, среднюю и тяжелую.

О с т р ы й я з в е н н ы й г и н г и в и т , Больные жалуются на боль в дес¬ нах, гнилостный запах изо рта, кровоточивость, затруднение приема пиши, иногда боль при глотании, тризм и др. Заболевание сопровождается выражен¬ ной общей реакцией организма: недомоганием, головной болью, раздражи¬ тельностью, повышением температуры тела, нарушениями сна, аппетита, диспептическими расстройствами и др. В зависимости от характера поражения десны и выраженности обшей реакции выделяют 3 клинические степени: лег¬ кую, среднюю и тяжелую (Н.Ф.Данилевский, Г.Н.Вишняк, А.М.Политун, 1981). В развитии заболевания выделяют 4 периода; продромальный; первичных кли¬ нических проявлений; выраженных клинических проявлений и обратного развития. Заболеванием может быть поражена десна в области 2-3 зубов — ограни¬ ченный (локализованный) гингивит либо на всем протяжении зубного ряда челюстей - диффузный (генерализованный) гингивит (рис. 142, 143).

В продромальный период, который длится 1—2 дня, а при легкой степени заболевания обычно не выражен, больные отмечают сухость, жжение, боль в деснах. При формах средней тяжести и тяжелой повышается температура тела (в тяжелых случаях до 38-39 °С), более выражены признаки общего недомогания.

Период первичных клинических проявлений характеризуется развитием катарального воспаления десен (гиперемия, кровоточивость, боль и др.), повышением температуры тела, дальнейшим развитием явлений обшей инток¬ сикации. В зависимости от степени тяжести длительность этого периода

158

составляет 2—4 дня, при тяжелой
форме — 1—2 дня.
В период выраженных клиничес¬
ких проявлений заболевания на фоне
общих расстройств			проявляются
и быстро	нарастают		некротические
изменения десен. Этот период бывает
в среднем от 5 до 15 дней, продолжи¬
тельность его зависит от тяжести
заболевания, возраста			больных, со¬
стояния	реактивности			организма,
своевременности		и	правильности
лечения.
Некроз начинается с				десневого
края, с вершин межзубных сосочков.					Рис. 143. Острый генерализованный
В этих участках		некротизированная
поверхность десны приобретает бело¬					язвенный гингивит:
вато-грязно-серый цвет и покрывает¬					А - легкая степень; Б — средняя степень;
ся слоем	налета	такого		же цвета.	В — тяжелая степень

Налет и некротическую ткань можно осторожно удалить инструментом, после чего обнажается кровоточащая, болезненная при пальпации язвенная поверхность. Некроз может быстро распространиться по маргинальному краю десны вдоль зубного ряда и перейти на альвеолярную десну. Десневые сосочки теря¬ ют свою форму, приобретают вид равномерно срезанных, а при прогрессировании процесса некротизируются до основания.

Вследствие некротического распада ткани появляется неприятный запах изо рта, усиливается саливация. Резко нарастает боль, особенно при разговоре, движении губ, щек, из-за чего больные часто держат рот полуоткрытым. Некротические участки десны не отторгаются, а распадаются, в результате чего образуется обширная язвенная поверхность, покрытая грязно-серым налетом.

159

после снятия которого по ее краю обнаруживают грязно-серую кайму. Края яз¬ венного повреждения неровные, довольно мягкие и болезненные при пальпа¬ ции. Между здоровой и пораженной десной определяется четкая демаркаци¬ онная линия, окружающая язву слизистая оболочка гиперемирована. Язык об¬ ложен налетом, вследствие нарушения процессов самоочищения наблюдается обильный мягкий налет на зубах, иногда одновременно с зубным камнем. Ре¬ гионарные подчелюстные и другие лимфатические узлы увеличены, мягкой консистенции и болезненны при пальпации.

При легкой степени воспалительного процесса подобные изменения раз¬ виваются в десне на ограниченном участке зубного ряда и общее состояние больного изменяется мало. При средней степени тяжести некроз десны вдоль зубного ряда диффузный, явления интоксикации нарастают, температура тела повышается до 38—38,5 С, общее состояние ухудшается. При диффузном (ге¬ нерализованном) процессе и тяжелой степени заболевания все симптомы наи¬ более выражены, Больные заторможенные, вялые, отмечаются потливость, иногда бледный с землистым оттенком цвет лица. Боль в деснах практически постоянная и усиливается даже вне приема пиши, лимфатические узлы увели¬ чены и болезненны при глотании и пальпации. Резко выражены явления об¬ шей интоксикации, температура тела повышена до 39—40 °С. Следует отме¬ тить, что в последнее время возросло количество случаев тяжелого течения язвенного гингивита без выраженного подъема температуры тела на фоне зна¬ чительно сниженной реактивности организма.

Х р о н и ч е с к и й я з в е н н ы й г и н г и в и т чаше развивается как ис¬ ход острого процесса и характеризуется вялым течением. Больные жалуются на постоянную кровоточивость, незначительную болезненность десен и неприят¬ ный запах изо рта. Десна застойно гиперемирована, отечна, изъязвленный край валикообразно утолщен. Вершины межзубных десневых сосочков или даже весь маргинальный край десны покрыты небольшим количеством грязно-серо¬ го налета. Нередко в результате некроза десневых сосочков утрачивается фестончатость десневого края, межзубные промежутки открыты, зияют. При осто¬ рожном удалении налета и некротических тканей обнажаются кровоточащие язвенные поверхности. Регионарные лимфатические узлы могут быть слегка увеличены, слабоболезненные при пальпации. Заболевание, как правило, про¬ текает в легкой форме, реже — средней тяжести; нередко без выраженных субъ¬ ективных ощущений и нарушения общего состояния организма (рис. 144).

При рентгенологическом исследовании отмечаются остеопороз вершин межальвеолярных перегородок и расширение периодонтальной щели у их вершин. При микроскопии налета обнаруживают большое количество сме¬ шанной микрофлоры со значительным количеством веретенообразных пало¬ чек и спирохет Венсана (фузоспириллярный симбиоз), грибов (дрожжеподобные и актиномицеты) и других микроорганизмов. В мазках-отпечатках боль¬ шое количество разрушенных нейтрофильных гранулоцитов, фагоцитарная активность которых соответствует реактивности организма и степени тяжести заболевания. При обострении заболевания в крови отмечается умеренный лей¬ коцитоз, тенденция к сдвигу лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ.

160

А	Б
Рис . 144 . Хронический язвенный гингивит;
А — легкая степень; Б - средняя степень

Патоморфологически в поверхностных слоях некротизированной ткани десны — обилие разнообразной микрофлоры: кокки, палочки, фузобактерии, спирохеты. В эпителии явления акантоза, часто с очаговой его атрофией. Суб¬ эпителиально и глубже расположенные слои инфильтрированы сегментоядерными лейкоцитами, увеличено количество тучных клеток, находящихся в состоянии дегрануляции. Соединительная ткань в состоянии дезорганиза¬ ции, коллагеновые волокна в инфильтратах разрушены; сосуды расширены, периваскулярная ткань отечна (рис. 145).

Резко повышена активность ферментов протеолиза, снижено содержание ингибиторов, лизоцима, угнетены все показатели иммунологического статуса. Патологоморфологически язвенный гингивит представляет картину тяжелого острого воспаления с резко выраженной лейкоцитарной инфильтрацией, зна¬ чительными изменениями кровеносных и лимфатических сосудов, с явления¬ ми застоя и повышенной проницаемости.

Дифференциальная диагностика язвенногогингивита, особенно тяжелой степени, должна проводиться с заболеваниями крови, аллергическими пора¬ жениями. Точный диагноз устанавливают на основании развернутого анализа крови, данных аллергологических проб. В тяжелых случаях необходима кон¬ сультация гематолога, терапевта, аллерголога, других специалистов.

Лечение язвенного гингивита состоит из нескольких этапов. Вначале вы¬ являют и устраняют общие повреждающие факторы и тщательно удаля¬ ют местные раздражители, Их удаление, особенно зубных отложений (зуб¬ ного камня), необходимо проводить очень осторожно во избежание до¬ полнительной травмы тканей десны. Обязательно применение обезболи¬

вающих препаратов (анестетиков,		мефенамина натриевой соли	и др.)
для полноценного проведения	этих	манипуляций. Избирательно	нужно
подходить к удалению корней	на этом этапе лечения, поскольку		может

II

161

		развиться некроз кости лунки уда¬
		ленного зуба.
		Рекомендуются обильные полос¬
		кания растворами антисептиков, осо¬
		бенно препаратами, подавляющими
		анаэробную микрофлору, т.е. выделя¬
		ющими кислород (раствор перманга-
		ната калия 1:10 000, 3% раствор пере¬
		киси водорода — 1 столовая ложка на
		стакан воды и др.), обезболивающие
		полоскания.
		После устранения местных раз-
		дражающих факторов выполняют не-
		крэктомию — удаление некротичес¬
	Рис. 145. Хронический язвенный гин¬	ких тканей с поверхности десны. Ее
		проводят инструментами, ватными
	гивит, х 90:
		шариками, турундами осторожно
	I - некроз тканей; 2 - грануляционная ткань;
		и тщательно	под обезболиванием
	3 - отек и круглоклеточная инфильтрация
		и обильным	орошением антисепти¬

ками. От тщательности проведения некрэктомии во многом зависит эффек¬ тивность применения медикаментозных средств. Для облегчения отторжения некротизированных тканей используют протеолитические ферменты (трип¬ син, химотрипсин, проназа, террилитин и др.) в виде аппликаций свеже¬ приготовленных растворов — 1 мг фермента на 1 мл раствора антибиотика (стрептомицина) или другого совместимого с ферментами препарата, напри¬ мер 5-НОК. Подобное, но менее эффективное действие оказывают 0,25% рас¬ творы соды, перекиси водорода. Целесообразно использовать пенообразующие вещества, способствующие вымыванию некротической ткани. Показа¬ телем правильности выполнения некрэктомии является чистая язвенная поверхность десен.

После некрэктомии важным этапом лечения является применение антибактериальных и противовоспалительных средств. Используют анти¬ биотики, нитрофураны, антисептики, сульфаниламидные и другие препа¬ раты с учетом чувствительности к ним микрофлоры. Антибактериальные препараты комбинируют с противовоспалительными (мефенамина на¬ триевая соль и др.).

Для стимуляции процессов репаративной регенерации и улучшения об¬ менных процессов в воспаленной ткани применяют производные пиримидиновых оснований (метилурацил, пентоксил), витаминные препараты (аскор¬ биновая кислота, токоферола ацетат), средства растительного происхождения (сок каланхое и др.), оксигенотерапию, солкосерил, лизоцим. Хорошее стиму¬ лирующее действие на ткани десны оказывают полоскания искусственным лизоцимом (1 л холодной кипяченой воды + 1 чайная ложка соли + 1 белок ку¬ риного яйца). Показателем успешного лечения является стихание воспали¬ тельных явлений в десне.

162

Для стимуляции образования эпителия на этом этапе лечение дополняется кератопластическими средствами — витамин А, масло шиповника, облепиховое масло, каротолин, анилиновые красители и др.

Кроме того, медикаментозное лечение дополняется физическими методами воздействия. Их назначают дифференцировано в зависимости от фазы воспалительного процесса. В начальных стадиях воспаления показаны аэро¬ зольные ингаляции, токи УВЧ, местная гипотермия, лазерное излучение; в более поздних — их дополняют электрофорезом, гидротерапевтическими процедурами и т.п.

Общее лечение зависит от степени тяжести заболевания: менее объемное — при легкой и довольно значительное — при тяжелой степени язвенного гинги¬ вита. Назначают гипосенсибилизирующую {антигистаминные препараты, производные салициловой кислоты, аскорбиновая кислота) и антибактериаль¬ ную терапию (антибиотики, сульфаниламидные препараты с учетом чувстви¬ тельности микрофлоры). Хорошие результаты дает лечение метронидазолом (трихопол, флагил) и другими противопротозойными препаратами. В тяжелых случаях применяют дезинтоксикационные средства, при необходимости - стимулирующие препараты (лизоцим, продигиозан, иммуностимуляторы).

Принципы лечения хронического воспаления в целом такие же и заключа¬ ются в устранении этиологических факторов, активном использовании проти¬ вовоспалительных и антибактериальных препаратов, физических методов, направленных на нормализацию микроциркуляции, улучшение трофики и репаративных способностей тканей десны, Из физических методов показаны различные тепловые процедуры, электролечение, бальнео- и ультразвуковая терапия и др. Общее лечение назначают по показаниям в зависимости от состояния больного.

Гангренозный гингивит. Вариант язвенного гингивита, который характери¬ зуется некрозом и гангренозным распадом. Встречается исключительно редко при тяжелом общем состоянии больных, когда создаются условия для развития анаэробной микрофлоры — фузоспириллярного симбиоза и Вас. perfringens.

Заболевание отличается быстрым развитием патологического процесса, распространенностью поражения, нарастанием некроза и гангренозного рас¬ пада, выраженной интоксикацией. Появлению некротической и гангренозной стадии заболевания предшествуют катаральные изменения десен. Эта стадия короткая, катаральные явления быстро сменяются некрозом, фактически одновременно наступает гангренозный распад.

Характерно, что развитие некроза и распада ткани происходит на фоне незначительной воспалительной реакции окружающих тканей. Присущие яз¬ венно-некротическому процессу воспалительный инфильтрат, выраженная демаркационная линия с гиперемией окружающей слизистой оболочки у таких больных отсутствуют. Пораженная ткань серо-грязного, темно-корич¬ невого цвета. Появляется специфический гнилостный запах изо рта. Регио¬ нарные лимфатические узлы увеличены, мягкие, резко болезненны при паль¬ пации. Саливация в первые дни усиливается, но по мере нарастания общих и местных явлений уменьшается (рис. 146).

163