Данилевский (Пародонтология)
.pdfСимптоматический гингивит обычно диффузный. В зависимости от фор¬ мы (катаральный, гипертрофический или язвенный) десневые сосочки либо отечны и притуплены, либо гиперплазированы, либо некротизированы (см. рис. 160-163). В области моляров при катаральном гингивите конфигурация десневых сосочков изменена, образуются десневые валики. Наиболее интен¬ сивно воспаление проявляется в области фронтальных зубов, высота десневых сосочков уменьшается, размеры треугольника межзубного промежутка увели¬ чиваются. Пародонтальные карманы содержат серозно-гнойное отделяемое, характер и количество которого определяется течением патологического про¬ цесса. Глубина карманов 1—3 мм.
Окклюзионная кривая зубных рядов может изменяться в зависимости от степени выраженности травматической окклюзии и определяется выдвижени¬ ем и перемещением отдельных зубов и значительно отягощается их подвижно¬ стью (чаше нижних фронтальных). Степень подвижности зависит от степени резорбции альвеолярной кости и характера течения генерализованного пародонтита. При хроническом течении она выражена слабо, при обострившемся — сильнее.
Рентгенологически обнаруживают полную деструкцию кортикального слоя, расширение периодонтальной щели на вершинах, остеопороз губчатого вещества и резорбцию в области верхней трети межальвеолярных перегородок. Эти процессы более интенсивны в области фронтальных зубов. Изменения в тканях пародонта в области боковых зубов верхней и нижней челюстей нередко соответствуют начальной степени.
Симптоматика I степени генерализованного пародонтита зависит от обще¬ го состояния больного, статуса тканей пародонта и проявляется по-разному в зависимости от характера течения патологического процесса.
При хроническом течении генерализованного пародонтита I степени боль¬ ные обычно жалуются на кровоточивость десен, неприятный запах изо рта. При объективном обследовании десна тусклая, синюшная. Обнаруживают в умеренном количестве наддесневой камень и повсеместно в участках наи¬ большего проявления воспаления — поддесневой. Десневые сосочки у одних больных отечны и притуплены (катаральный гингивит), у других — гиперплазированы в пределах I—II степени. Постоянно отмечается интенсивное воспа¬ ление в области фронтальных зубов - хорошо заметная синюшность, отеч¬ ность десен, снижение высоты вершин десневых сосочков с зияющими меж¬ зубными промежутками (рис. 175).
В этих участках пародонта выявляются пародонтальные карманы глубиной 2—3 мм с умеренным серозно-гнойным отделяемым. В области моляров неред¬ ко образуются десневые валики. Подвижность зубов может быть I степени, ча¬ ще она развивается в области нижних фронтальных зубов.
Рентгенологически определяется нарушение целости кортикальной пластинки, резорбция кости в пределах верхней трети межальвеолярных пере¬ городок, которая происходит на фоне умеренного остеопороза альвеолярной кости. Периодонтальная щель незначительно расширена у вершин межальвео¬ лярных перегородок (рис. 176).
194
Патоморфологически наблюдает¬ ся увеличение патологически изме¬ ненных капилляров, что ведет к углуб¬ лению метаболических расстройств и дистрофии клеточных и волокнис¬ тых структур пародонта. В кости аль¬ веолярного отростка наблюдаются яв¬ ления гладкой и остеокластической резорбции. Глубина пародонтального кармана достигает 3—4 мм.
Обострившееся течение генерали¬
зованного пародонтита I степени обычно наблюдается у лиц, перене¬ сших инфекционные заболевания (грипп, ангина), пневмонию, при обо¬ стрении заболеваний других органов и систем (сахарный диабет, холецистит, ревматизм и др.), после сложных опе¬ ративных вмешательств. Больные жа¬
луются на боль, резкую кровоточивость десен, чувство жжения и онемения в тка¬ нях пародонта. Повышается чувствительность твердых тканей зуба к химическим, термическим и механическим раздражителям, имеются неприятные ощущения при накусывании, боль при разжевывании твердой пищи, гиперсаливация.
Клиническая симптоматика дистрофически-воспалительного процесса в пародонте тесно связана с формой гингивита (катаральный, гипертрофичес¬ кий, язвенный), соответствующей клинике их острого или обострившегося те¬ чения. Общими признаками являются значительная кровоточивость, болез¬ ненность десен, отечность тканей, ярко-красная окраска.
У детей с общими заболеваниями, обусловленными значительными нару¬ шениями обменных процессов, нередко выявляется пришеечная деминерали¬ зация зубов — развивается начальный кариес. Вследствие этого и наблюдаю¬ щегося обнажения шеек зубов развивается гиперестезия этих участков. Вы¬ раженный отек ткани десны оказывает большее влияние на глубину пародонтальных карманов, чем при хроническом течении, из них обильно выделяется серозно-гнойный экссудат.
Заметно прогрессирует подвижность зубов, особенно фронтальных, дости¬ гая I—II и ІІІ степени. Возникающие очаги травматической окклюзии значи¬ тельно смещают окклюзионную кривую, выдвижение и перемещение зубов может быть явно видимым.
При рентгенологическом исследовании определяются более активные признаки патологического процесса в альвеолярной кости, который носит диффузный характер. Кортикальная пластинка на вершинах и частично на боковых участках межальвеолярных перегородок отсутствует, явления остеопороза распространяются на среднюю, иногда и нижнюю их треть. Периодонтальная щель значительно расширена, ее граница достигает средней или
195
Рис. 176. Генерализованный пародонтит, I степень, хроническое течение. Резорбция межальвеолярных перегородок на 1/3 длины корня. Ортопантомограмма
даже нижней трети корня зуба. Наблюдается резорбция кости альвеолярного отростка в пределах 1/3 их высоты (рис. 177).
Микроскопически при обострении процесса определяется расширение
и отек мелких кровеносных сосудов, инфильтрация околососудистой ткани
спреобладанием плазматических клеток; очаговые, реже обширные круглоклеточные инфильтраты с преобладанием полиморфноядерных элементов.
Лабораторные показатели указывают на высокую миграцию лейкоцитов (400—600 и более), угнетенный фагоцитоз (преобладание разрушенных нейтрофильных гранулоцитов над неизмененными), а также на наличие в пародонталъных карманах кокков, фузобактерий, грибов и простейших.
II степень генерализованного пародонтита характеризуется симптомати¬ ческим диффузным гингивитом с выраженной атрофией десневых сосочков, зиянием межзубных промежутков. Пародонтальные карманы достигают глу¬ бины 3—5 мм и более, выполнены серозно-гнойным экссудатом. Отложения зубного камня обильные, располагаются как в наддесневой части зуба, так и на поверхности корня в глубине пародонтального кармана в виде тонких зернис¬ тых наслоений. Шейки зубов обнажены на 2—3 мм, иногда и больше, что зави¬ сит от формы симптоматического гингивита.
Зубы становятся подвижными. Высота их коронковой части удлиняется за счет обнажения корня зуба. Между зубами образуются свободные промежут¬ ки - диастемы и тремы. В связи с этим ткани пародонта во время жевания травмируются, что усиливает прогрессирование дистрофически-воспалитель¬ ного процесса. Преимущественное поражение наблюдается в области фрон¬ тальных зубов, но иногда процесс генерализованный.
196
Рис. 177. Генерализованный пародонтит, I степень, обострившееся течение. Резорбция межальвеолярных перегородок на 1/3 длины корня, выраженный остеопороз. Ортопантомограмма
Рентгенологически определяется убыль высоты межалъвеолярных перего¬ родок альвеолярной кости в пределах от 1/3 до 1/2 длины корня зуба; разруше¬ ние кортикальной пластинки, расширение периодонтальной щели и остеопо¬ роз зависят от характера течения дистрофически-воспалительного процесса.
Клиническая симптоматика при хроническом и обострившемся течении отличается.
Для хронического течения характерны симптоматический катаральный или гипертрофический гингивит I или II степени. Пародонтальные карманы до¬ стигают глубины 3—4 мм, содержат умеренное количество серозного, гнойно¬ го или серозно-гнойного содержимого. Травматическая окклюзия умеренно выражена, диагностируется визуально. Подвижность зубов I степени, в неко¬ торых случаях I—II степени. Кровоточивость десен мало выражена, болезнен¬ ность отсутствует (рис. 178).
Больные в основном жалуются на неприятный запах изо рта, незначитель¬ ную кровоточивость и болезненность десен, возникающие при приеме твердой пиши; отмечают смешение и подвижность зубов, появление промежутков между ними.
При хроническом течении генерализованного пародонтита II степени вы¬ являют различное количество зубных отложений. Особенно обильные отложе¬ ния (мягкий белый налет, над- и поддесневой зубной камень) встречаются у лиц с неудовлетворительным уходом за полостью рта.
Рентгенологически кортикальная пластинка нарушена, резорбция альвео¬ лярной кости достигает половины высоты межальвеолярных перегородок.
197
Рис. 178. Генерализованный пародонтит, II степень, хроническое течение. Симптоматический язвенный гингивит
У зубов с нависающими краями: пломб можно наблюдать образование различной глубины костных карма¬ нов. Расширение периодонтальной щели и остеопороз альвеолярной кости выражены умеренно (рис. 179).
При хроническом течении гене¬ рализованного пародонтита П. сте¬ пени констатируют такие патоморфологические изменения сосудов: мутное набухание, фибриноидное превращение и реже — склероз сте¬ нок; дистрофические изменения покровного эпителия, фиброз соеди¬ нительнотканной собственной плас¬ тинки десны и периодонта, хрониче¬ скую лимфоидно-плазмоклеточную инфильтрацию мягких тканей паро-
донта. В кости альвеолярного отростка наблюдаются все виды резорбции, раз¬ рушение межальвеолярных перегородок доходит до середины длины корня зу¬ ба (рис. 180-I83).
Обострившееся течение генерализованного пародонтита II степени чаше возникает у пациентов, страдающих общими заболеваниями. Чаше обострения возникают в осенне-зимний период на фоне гиповитаминозного состояния организма, после перенесенных инфекционных заболеваний, а также при обо¬ стрении очагов инфекции и интоксикации.
Местные раздражающие факторы (зубо-челюстные деформации, аномалии положения отдельно стоящих зубов, острые края кариозных зубов, неполно¬ ценные пломбы, зубные отложения и др.) усугубляют дистрофически-воспа¬ лительный процесс.
Больные жалуются на болезненность и кровоточивость десен, усиливающи¬ еся при приеме пищи, неприятный запах изо рта. Кровоточивость иногда может отмечаться и ночью. Появляются промежутки между зубами (патологические диастема и тремы, веерообразное расхождение зубов), подвижность и болез¬ ненность зубов при приеме твердой пиши. Образование пародонтального аб¬ сцесса сопровождается резкой, почти постоянной болью в области пораженных зубов, резкой болезненностью при накусывании на зубы, гиперемией и отечно¬ стью окружающих зубы десны и мягких тканей. Может нарушаться общее состояние больных — возникают общий дискомфорт, головная боль, повышает¬ ся температура тела.
Клиническая картина характеризуется развитием обострения симптома¬ тического хронического катарального, гипертрофического или язвенного гингивита. Воспалительный процесс в деснах диффузный — локализуется в об¬ ласти большой группы зубов или охватывает всю челюсть. Десна на фоне застойной гиперемии становится отечной, ярко-красного цвета, появляется
198
Рис. 179. Генерализованный пародонтит, II степень, хроническое течение. Резорбция межальвеолярных перегородок в пределах средней трети их высоты, склерозирование губчатого вещества. Ортопантомограмма
значительная кровоточивость, десневые сосочки легко отделяются от зубов. При гипертрофическом гин¬ гивите десневые сосочки значитель¬ но увеличены и в зависимости от сте¬ пени гипертрофии могут достигать режущих краев или жевательной поверхности зубов. Пародонтальные карманы глубокие — 3—5 мм, с обильными грануляциями и гной¬ ным содержимым. Измерение их глу¬ бины в таких случаях необходимо проводить от уровня эмалево-це- ментного соединения, а не до свобод¬ ного края десны. Подвижность зубов достигает II, а в некоторых случаях и ІІІ степени (рис. 184).
Симптоматический язвенный гингивит проявляется некротичес¬ ким распадом вершин десневых со¬ сочков и края десны, резкой болез¬ ненностью и гнилостным запахом изо рта. Язвенные поражения могут
Рис. 180. Генерализованный пародон¬ тит, II степень, хроническое течение. х90:
I - пародонтальный карман глубиной до I/3 длины корня; 2 — лимфоидно-плазмоцитар- ная инфильтрация; 3 — лак-унарная резорбция альвеолярной кости
199
Рис. 181 . Генерализованный пародонтит, II степень, хроническое течение. Эпителий десны, разрыв десмосомальных контактов, х 15 000
Рис. 182. Генерализованный пародонтит, II степень, хроническое течение. Разрыв
волокон периодонта. х 2000
200
Рис. 183. Генерализованный пародонтит, II степень, хроническое течение. Склероз сосудов периодонта. х 200
локализоваться вокруг групп зубов (ограниченный язвенный гингивит) или же охватывать всю десну обеих челюстей. Вследствие некроза дес¬ ны шейки зубов обнажены практи¬ чески на всю глубину пародонтальных карманов, в которых обнаружи¬ вают болезненные, кровоточащие грануляции. Из карманов выделяется довольно большое количество гной¬ ного экссудата. При наличии глубо¬ ких пародонтальных костных карма¬ нов иногда развиваются одиночные или множественные пародонтальные абсцессы. Зубы значительно по¬ движны — II—III степени, выдви¬ гаются из лунок и смешаются. Трав¬ матическая окклюзия выражена зна¬ чительно и легко определяется ви¬ зуально (рис. 185).
Рентгенографически выявляется
разрушение кортикальной пластинки, диффузный остеопороз и значительное расширение периодонтальной щели. Резорбция альвеолярной кости в преде¬ лах средней трети высоты межальвеолярных перегородок. На отдельных участ¬ ках наблюдается образование костных карманов (рис. 186).
Патологоанатомически обострение процесса при II степени генерали¬ зованного пародонтита происходит на фоне резкого усиления проница¬ емости сосудов с диффузной ин¬ фильтрацией тканей пародонта круглоклеточными элементами со зна¬ чительным количеством полиморфноядерных лейкоцитов, отеком периваскулярной соединительной ткани, усилением дистрофических изменений структурных элементов пародонта (рис. 187).
При лабораторных исследованиях отмечается высокая миграция лейкоцитов (от 600 и более), фагоци¬ тоз резко угнетен. Пародонтальные карманы содержат значительное ко¬ личество разнообразной микрофло¬
ры: кокков, фузобактерий, грибов и простейших.
Рис. 184. Генерализованный пародонтит, ІІ степень, обострившееся течение. Симптоматический гипертрофический гингивит
201
Рис.185. Генерализованный пародонтит, II степень, обострившееся течение.
Пародонтальный абсцесс
Рис. 186. Генерализованный пародонтит, II степень, обострившееся течение. Вертикальная резорбция межальвеолярных перегородок на 1/2-2/3 длины корня; резко выраженный остеопороз. Костные карманы. Ортопантомограмма
III степень. При этой степени генерализованного пародонтита пародон-
тальные карманы достигают глубины 8 мм и более, подвижность зубов ІІ-ІІІ
степени, резорбция альвеолярной кости достигает 2/3 длины корня и более. Вследствие значительной резорбции альвеолярной кости и патологической подвижности зубов наблюдаются смешения зубов в разных направлениях: вес-
202
|
Рис. 188. Генерализованный пародон-- |
Рис. 187. Генерализованный пародон- |
тит, /// степень, хроническое течение. |
Симптоматический катаральный гин¬ |
|
тит, II степень, обострившееся течение. |
гивит |
х90: |
тибулярно, орально, мезиально, дис- |
1 — пародонтальный карман глубиной до 1/2 |
|
длины корня; 2 — эпителий и коллагеновые |
тально, повороты вокруг оси, выдви¬ |
волокна у дна кармана разрушены; 3 - |
жение зубов и др. Травматическая ок¬ |
лакунарная резорбция альвеолярной кости |
|
|
клюзия выявляется практически на |
всем протяжении зубного ряда даже без специальных методов ее определения. Следует отметить, что в области различных участков пародонта можно на¬ блюдать различную степень резорбции альвеолярной кости, неодинаковую глубину пародонтальных карманов и подвижность зубов. Выраженность симп¬ томов различна при хроническом и обострившемся течении генерализованно¬
го пародонтита.
При хроническом течении генерализованного пародонтита III степени субъ¬ ективные ощущения сводятся к неприятному запаху изо рта, значительной по¬ движности зубов, что затрудняет прием пищи. Из анамнеза можно установить потерто или удаление зубов вследствие их патологической подвижности или болезненности при приеме пиши, накусывании на зубы.
Хроническое течение проявляется диффузным симптоматическим гинги¬ витом, десна отечная, с явлениями застойной гиперемии, кровоточит при дотрагиваним. При развитии симптоматического гипертрофического гингивита десневые сосочки отечные, с гиперемированными фестончатыми краями, рез¬ ко увеличены — могут достигать режущих краев зубов. Шейки зубов обнажены на различную глубину — 5—8 мм, что зависит от степени резорбции альвеоляр¬ ной кости и формы симптоматического гингивита. Пародонтальные карманы могут достигать практически верхушки корня; несмотря на большую глубину, выделения из карманов незначительные, серозно-гнойного характера. Часто карманы заполнены обильными разрастаниями грануляционной ткани, зна¬ чительным количеством поддесневого зубного камня (рис. 188).
203