[Wolfgang_J._Kox,_Claudia_D._Spies]_Check-up_Ans(BookFi.org)

209 A-9.10

A-9 · Standards für HNO-Eingriffe
Monitoring	Lagerung
Standardmonitoring	Rückenlage
Invasive Blutdruckmessung	Linker Arm ausgelagert
Relaxometrie	Kopf leicht abgeknickt

Narkoseeinleitung

Jet-Gerät präoperativ überprüfen: Verbindung zum Bronchoskop mit Beatmung bzw. zum Stützrohr müssen problemlos möglich sein

Ausreichend kleine Tuben sind für Notfallsituationen vorzuhalten

Präoperativ testen, ob der Tubus durch das Stützrohr passt, der Konnektor muss entfernbar sein

Anschluss des Monitorings

Periphervenöser Zugang auf der linken Seite

Infusionsbeginn

Gabe von 15 mg Hydrocodon (Dicodid) s.c.

Punktion der A. radialis der nicht dominanten Hand in Seldinger-Technik nach Lokalanästhesie mit Lidocain 1%

Abnahme einer Ausgangs-BGA

Ausreichende Präoxygenierung

Vor Operationsbeginn ist die genaue Absprache mit dem Operateur über das geplante Vorgehen zwingend erforderlich!

Exakte Absprachen sind während des gesamten Eingriffes extrem wichtig!

Einleitung

Remifentanil 0,1–0,3 g/kgKG/min oder Alfentanil (ca. 0,2 mg/kgKG)

Propofol ca. 1–2 mg/kgKG (alternativ: Etomidate 0,1–0,2 mg/kg)

Wenn Beatmung möglich ist, Gabe von CisAtracurium 0,1 mg/kgKG

Maskenbeatmung und Übergabe an die Pulmonologen/HNO-Ärzte zur Einstellung des Stützrohrs

Jet-Ventilation über Stützrohr

Auskultation und Beurteilung der Effektivität der Beatmung

TIVA starten: Propofol (6–10 mg/kgKG/h), Remifentanil (0,1–0,3 g/kgKG/min)

Narkoseführung

Beatmung

Die Jet-Ventilation erfolgt über das Stützrohr

Die FIO2 ist abhängig vom Zustand des Patienten, paO2, SaO2, beträgt jedoch meist 1,0

Ein intraoperativer Wechsel des Beatmungsverfahrens mit zwischenzeitlicher Intubation über das Stützrohr kann in Abhängigkeit von der Dauer der Operation und dem Zustand des Patienten notwendig werden

Die Beatmung erfolgt immer manuell (hoher Beatmungsdruck notwendig)

Der intermittierende Übergang von Jet-Ventilation auf IPPV wird notwendig bei Abfall der SaO2 < 90% bzw. Anstieg des pCO2 > 80 mmHg, daher sind regelmäßige intraoperative BGA erforderlich

Narkose

TIVA mit Propofol (6–10 mg/kgKG/h) und Remifentanil (0,2–0,3 g/kgKG/min)

Nachinjektion von Cis-Atracurium (0,02 mg/kgKG) nach Bedarf (Relaxometrie)

Infusionen: Vollelektrolytlösungen

Häufige intraoperative BGA

Nach Rücksprache mit dem Operateur Gabe von Prednisolon zur abschwellenden Therapie

Da CO2 durch die Jet-Ventilation nicht adäquat eliminiert wird, ist eine zeitweise manuelle Beatmung über Maske oder Tubus notwendig, dies erfolgt immer in genauer Absprache mit dem Operateur!

Manipulationen am Tubus bei liegendem Stent müssen äußerst vorsichtig erfolgen: Gefahr der Stentdislokation!

Vorgehen am Ende der Operation

Nach Absprache mit dem Operateur

Maskenbeatmung des Patienten bis zum Abklingen der Narkose ist günstig, da hier die Gefahr der Stentdislokation klein ist

Anästhesie

210 A-9.10 · Stenteinlage

Falls dies nicht möglich sein sollte, erfolgt eine Intubation über das Stützrohr mit fiberoptischer Tubuslagekontrolle durch den Operateur und vorsichtiger Extubation nach Optimierung

der pulmonalen Situation

Wenn die Extubation vorerst gar nicht möglich erscheint, soll der Patient mit Fixierung des Tubus und anschließender fiberoptischer Lagekontrolle auf die Intensivstation verlegt werden

Nur wenn der Patient nach dem Eingriff eine suffiziente Spontanatmung ohne Stridor aufweist und die BGA ungefähr den Ausgangswerten entsprechen, kann der Patient zur weiteren Betreuung in den Aufwachraum verlegt werden

Kritische Momente

Kreislaufreaktionen bei Einsetzen des Stützrohrs (extreme Bradykardien)

Operateur informieren

Sofortige Lageoptimierung (Stützrohr lockern)

Gegebenenfalls Atropin, Orciprenalin

Pulmonale Spastik durch intraoperative Manipulationen

Applikation von Theophyllin und Prednisolon

Intraoperative Beatmungspausen zur Platzierung des Stents

Genaues Monitoring erforderlich

Bei Verschlechterung des Patienten Maßnahme vorübergehend unterbrechen und Patienten beatmen

Fortsetzung der Manipulationen erst nach ausreichender Erholung des Patienten

Stentdislokationen

Manipulationen am Tubus und Absaugmanöver dürfen nur mit extremer Vorsicht erfolgen

Schonende Extubation – Pressen und Husten des Patienten sind zu vermeiden

Postoperatives Management

Standardmonitoring

Applikation von Sauerstoff (2–4 l/min)

Anfeuchtung der Atemluft mittels Vernebler vorteilhaft

Längere Überwachung mit regelmäßigen BGAKontrollen erforderlich

CAVE: Patient soll möglichst nicht husten: ggf. 15 mg Hydrocodon (Dicodid) s.c.

Bei Verschlechterung der pulmonalen Situation ohne erkennbare andere Ursache erfolgt eine sofortige Information des Operateurs (Sekretverhalt im Stent, Stentdislokation)

O2-Gabe, bei respiratorischer Insuffizienz Versuch der Maskenbeatmung, falls dies nicht möglich ist, Versuch der Notfallintubation mit dem kleinstmöglichen Tubus als Ultima ratio, große Gefahr der Stentdislokation

Literatur

Jones LM, Mair EA, Fitzpatrick TM, Lyon RD, Feuerstein IM (2000) Multidisciplinary airway stent team: a comprehensive approach and protocol for tracheobronchial stent treatment. Ann Otol Rhinol Laryngol 109 (10 Pt 1): 889–898

211 A-9.10

A-9 · Standards für HNO-Eingriffe

Raum für Notizen

Anästhesie

212 A-9.11 · Tumoroperationen mit Tracheotomie und/oder plastische Deckung mit Lappen

A-9.11 Tumoroperationen mit Tracheotomie

und/oder plastische Deckung mit Lappen

Checkliste

ITN: oral	PVK: 18 G und 14 G	W-MATTE	Blutprodukte
	ZVK (3-Lumen)	W-TOUCH	Infusionsanwärmer,
			z. B. HOTLINE
	Arterie	DK mit Temp.

Operationsdauer: ca. 2–5 h

Prämedikation: nach Standard

Lage des Tumors und mögliche Intubationshindernisse eruieren, evtl. Metastasen mit anästhesiologischer Relevanz (pulmonal/zerebral) erfassen

Ausführliche Information des Patienten über erweitertes Monitoring, postoperative Intensivtherapie, Wahrscheinlichkeit einer Fremdbluttransfusion

Vorgehen bei evtl. Intubationsschwierigkeiten

mit der Möglichkeit der fiberoptischen Intubation im Wachzustand bei entsprechender Indikation besprechen

Besonderheiten

Zu diesen Eingriffen zählen z. B. maligne Melanome, Parotistumoren, Malignome im Nasenbzw. Ohrbereich. Alter und Begleiterkrankungen der Patienten sind sehr variabel. Art und Ausmaß des Eingriffs sind unterschiedlich, deshalb vorher genaue Absprache mit dem Operateur treffen, da Monitoring und Notwendigkeit der postoperativen Intensivtherapie davon abhängig sind.

Vorbereitung im OP

Material

Periphervenöse Zugänge (14 G/18 G)

Endotrachealtubus (Woodbridge) 7,0–8,5 mm Innendurchmesser

Notfallwagen für die schwierige Intubation

Magensonde mit Mandrin (16 Ch)

Katheter für arterielle Blutdruckmessung (20 G)

ZVK (7 F, 3-Lumen)

Blasenkatheter mit Temperaturmessung

Druckwandler und Spülsysteme für Arterie und ZVD

Steriler Tisch für Arterie und ZVK-Anlage

Warm-Touch

Hotline

Medikamente

NaCl 0,9% 10 ml

Atropin 0,5 mg/ml

Remifentanilperfusor 5 mg/50 ml

Propofol 200 mg/20 ml

Propofolperfusor 1%

Rocuronium

Eventuell Dopaminperfusor 250 mg/50 ml

Eventuell Nitroperfusor 20 mg/50 ml

Vollelektrolytlösungen

Plasmaexpander

Blut und Blutprodukte

Erythrozytenkonzentrate: 2

FFP-Einheiten: 2 auf Abruf

Thrombozytenkonzentrate: spezielle Indikationen

A-9 · Standards für HNO-Eingriffe			213			A-9.11
Monitoring		Lagerung
Standardmonitoring	Rückenlage
Arterielle Druckmessung	Ein Arm kann meist ausgelagert werden
Zentraler Venendruck	Der Kopf wird vom Operateur leicht abgeknickt
Blasenkatheter mit Temperatursonde		und zur Seite geneigt
Narkoseeinleitung	Narkoseführung

Der Operateur sollte bei zu erwartenden Intubationsschwierigkeiten bereits

bei der Einleitung anwesend sein.

Bei ausgedehntem Tumorbefund (Intubationsprobleme) wird in Absprache mit dem Operateur bereits präoperativ der Zeitpunkt der Tracheotomie festgelegt (Standard A-9.13)

Vor der Einleitung Punktionsmöglichkeiten und Ort der Tubusfixation mit dem Operateur besprechen

Anschluss des Monitorings

Periphervenöser Zugang

Infusionsbeginn

Auf ausreichende Präoxygenierung achten

Einleitung

Fentanyl 3–5 g/kgKG

Propofol 2–3 mg/kgKG, alternativ: Thiopental 3–5 mg/kgKG

Wenn eine sichere Beatmung mit der Maske möglich ist, Gabe von Rocuronium 0,6 mg/kgKG

Intubation und Auskultation

Falls notwendig: Rachentamponade legen

TIVA starten: Propofol (6–10 mg/kg/h), Remifentanil (0,2–0,3 g/kgKG/min)

ZVK-Anlage wahlweise über die V. subclavia (nicht auf der Seite der Operation bzw. der »neck dissection«) oder über die V. femoralis (hinderlich bei der postoperativen Mobilisierung des Patienten)

Bei geplanter »neck dissection« keine ZVK-Anlage über die Jugularvenen (beidseits)

Arterielle Punktion der A. radialis (alternativ auch A. femoralis möglich)

Anlage eines Blasenkatheters mit Temperatursonde

Mindestens 2 großlumige periphere Venenverweilkanülen

Gabe des Antibiotikums nach Rücksprache mit dem Operateur

Schutz der Augen durch Augensalbe und Augenpflaster

Beatmung

N2O-O2-Gemisch, PEEP: 5 cm H2O

FIO2: 0,3–0,5

petCO2: 35–40 mmHg

Narkose

TIVA mit Propofol (6–10 mg/kgKG/min) und Remifentanil (0,2–0,3 mg/kgKG/min), v. a. wenn kein postoperativer Intensivaufenthalt geplant ist

Operateur fragen, ob nach der Intubation eine weitere Muskelrelaxation möglich ist: unerwünscht bei Operationen im Bereich des N. facialis

Bei Bedarf Nachrelaxation mit Cis-Atracurium (0,02 mg/kgKG)

Intraoperativ Gefahr der Tubusdislokation oder -abknickung durch den Operateur, daher bei Beatmungsproblemen immer zuerst die Tubuslage überprüfen!

Infusionen: Vollelektrolytlösungen als Basis; in Abhängigkeit vom Volumenverlust auch kolloidale Lösungen

Bei starker Blutung und entsprechender Indikation nach BGA: Gabe von EK und FFP, rechtzeitiges Nachkreuzen

Regelmäßige Laborkontrollen und adäquater Ausgleich bestehender Defizite

Zur Verminderung des Blutverlustes Operation in kontrollierter Hypotension:

Dopamin (1,5 g/kgKG/min); Drucksenkung durch kontinuierliche Gabe von Nitroglycerin (0,2–2 g/kgKG/min), alternativ Uradipil

Level 1 zur schnellen Transfusion günstig

Plastische Deckung mittels Lappen

Keine Punktionen an der Seite, an der der Lappen entnommen werden soll

Durchblutungsstörungen möglich bei Radialislappen und Pektoralislappen, Monitoring der SaO2 an der entsprechenden Seite

Anästhesie

214 A-9.11 · Tumoroperationen mit Tracheotomie und/oder plastische Deckung mit Lappen

Lagerungshinweise des Operateurs für die postoperative Phase dokumentieren

(z. B. keine Überstreckung des Kopfs)

Durchblutungsoptimierung auf Wunsch des Operateurs mit Pentoxifyllin (maximal 900 mg/24 h)

–CAVE: hämorrhagischer Schock, Verlustkoagulopathie

–Postoperative Überwachung auf der Intensivstation erforderlich: Patienten analgosediert, intubiert und beatmet mit Monitoring verlegen

Kritische Momente

Massive Blutung

–Rechtzeitig Hilfe holen

–Konsequenter Volumenersatz und Transfusionen

–Bei vitaler Indikation auch ungekreuzte Konserven geben, unbedingt Bedside-Test durchführen

–Auf Gerinnungsstörungen achten: Gabe von FFP, AT III, evtl. auch TK und Fibrinogen, ggf. Rücksprache mit dem Gerinnungsdienst

Postoperatives Management

Überwachung mit Fortsetzung des erweiterten Monitorings einschließlich der notwendigen Laborkontrollen (Hb, Hkt, Elektrolyte, Gerinnung, BGA) bis zur sicheren Stabilisierung des Patienten

Literatur

Delank KW, Stoll W (2000) Modern diagnosis and therapy of laryngeal tumors: a review. Dtsch Med Wochenschr 125 (39): 1169– 1172

215 A-9.11

A-9 · Standards für HNO-Eingriffe

Raum für Notizen

Anästhesie

216 A-9.12 · Tumoroperationen (ohne Tracheotomie, ohne plastische Deckung mit Lappen)

A-9.12 Tumoroperationen (ohne Tracheotomie,

ohne plastische Deckung mit Lappen)

Checkliste

ITN: oral	PVK: 18 G und 14 G	W-MATTE	Blutprodukte
	ZVK (7 F, 3-Lumen)	W-TOUCH	Infusionsanwärmer,
			z. B. HOTLINE
	Arterie	DK mit Temp.

Operationsdauer: ca. 2–5 h

Prämedikation: nach Standard

Lage des Tumors und mögliche Intubationshindernisse eruieren, evtl. Metastasen mit anästhesiologischer Relevanz (pulmonal/zerebral) erfassen

Ausführliche Information des Patienten über erweitertes Monitoring, postoperative Intensivtherapie, Wahrscheinlichkeit einer Fremdbluttransfusion

Vorgehen bei evtl. Intubationsschwierigkeiten

mit der Möglichkeit der fiberoptischen Intubation im Wachzustand bei entsprechender Indikation besprechen

Zu diesen Eingriffen zählen

z. B. maligne Melanome

Parotistumoren

Malignome im Nasenbzw. Ohrbereich

Besonderheiten

Alter und Begleiterkrankungen der Patienten sind sehr variabel

Art und Ausmaß der Eingriffe sind unterschiedlich – vorher genaue Absprache mit dem Operateur treffen, da Monitoring und Notwendigkeit der postoperativen Intensivtherapie davon abhängig sind

Vorbereitung im OP

Material

Periphervenöse Zugänge (14 G/18 G)

Endotrachealtubus (Woodbridge) 7,0–8,5 mm Innendurchmesser

Notfallwagen für die schwierige Intubation

Magensonde mit Mandrin (16 Ch)

Katheter für arterielle Blutdruckmessung

ZVK (7 F, 3-Lumen)

Blasenkatheter mit Temperaturmessung

Druckwandler und Spülsysteme für Arterie und ZVD

Steriler Tisch für Arterie und ZVK-Anlage

Warm-Touch

Hotline

Medikamente

NaCl 0,9% 10 ml

Atropin 0,5 mg/ml

Remifentanilperfusor 5 mg/50 ml

Propofol 200 mg/20 ml

Propofolperfusor 1%

Rocuronium

Eventuell Dopaminperfusor 250 mg/50 ml

Eventuell Nitroperfusor 20 mg/50 ml

Vollelektrolytlösungen

Plasmaexpander

Blut und Blutprodukte

Erythrozytenkonzentrate: 2

FFP-Einheiten: 2 auf Abruf

Thrombozytenkonzentrate: spezielle Indikationen

A-9 · Standards für HNO-Eingriffe

Monitoring

Standardmonitoring

Gegebenenfalls erweitertes Monitoring: arterielle Druckmessung, ZVD-Messung, Blasenkatheter mit Temperatursonde

Narkoseeinleitung – Anästhesiebeginn

Vor der Einleitung Punktionsmöglichkeiten und Ort der Tubusfixation mit dem Operateur besprechen

Anschluss des Monitorings

Periphervenöser Zugang

Infusionsbeginn

Operateur sollte bei erwarteten Intubationsschwierigkeiten bereits bei der Einleitung anwesend sein

Auf ausreichende Präoxygenierung achten

Einleitung

Remifentanilperfusor 0,3–0,5 g/kgKG/min (nach der Einleitung Reduktion möglich)

Propofol 2–3 mg/kgKG (alternativ: Thiopental 3–5 mg/kgKG)

Wenn eine sichere Beatmung mit der Maske möglich ist, Gabe von Rocuronium 0,6 mg/kgKG, ggf. Mivacurium (0,2 mg/kgKG)

Intubation und Auskultation

Falls notwendig: Rachentamponade legen

TIVA starten:

–Propofol 6–10 mg/kg/h

–Remifentanil 0,2–0,3 g/kgKG/min

ZVK-Anlage wahlweise über die V. subclavia (nicht auf der Seite der Operation bzw. der »neck dissection«) oder über die V. femoralis (hinderlich bei der postoperativen Mobilisierung des Patienten)

Bei geplanter »neck dissection« keine ZVK-Anlage über die Jugularvenen (beidseits)

Arterielle Punktion der A. radialis (alternativ A. femoralis möglich)

Anlage eines Blasenkatheters mit Temperatursonde

Nach der Einleitung Vorhandensein von mindestens 2 großlumigen peripheren Venenverweilkanülen sichern

Gabe des Antibiotikums nach Rücksprache mit dem Operateur

Schutz der Augen durch Augensalbe und Augenpflaster

217 A-9.12

Lagerung

Rückenlage

Ein Arm kann meist ausgelagert werden

Narkoseführung

Beatmung

N2O-O2-Gemisch, PEEP: 5 cm H2O

FIO2: 0,3–0,5

petCO2: 35–40 mmHg

Narkose

Führung der Narkose als TIVA mit Propofol (6–10 mg/kgKG/h) und Remifentanil

(0,2–0,3 g/kgKG/min) – v. a. wenn kein postoperativer

Intensivaufenthalt geplant ist

Operateur fragen, ob nach der Intubation eine weitere Muskelrelaxation möglich ist: unerwünscht bei Operationen im Bereich des N. facialis

Bei Bedarf Nachrelaxation mit Cis-Atracurium 0,02 mg/kgKG

Infusionen: Vollelektrolytlösungen als Basis; in Abhängigkeit vom Volumenverlust auch kolloidale Lösungen

Bei starker Blutung und entsprechender Indikation nach BGA: Gabe von EK und FFP, rechtzeitig Nachkreuzen

Regelmäßige Laborkontrollen und adäquater Ausgleich bestehender Defizite

Zur Verminderung des Blutverlustes Operation in kontrollierter Hypotension: Dopamin

(1,5 g/kgKG/min); Drucksenkung durch kontinuierliche Gabe von Nitroglycerin (0,2–2 g/kgKG/min) alternativ Urapidil

Level 1 zur schnellen Transfusion günstig

Bei geplanter Extubation vor Operationsende: Gabe von 2 g Metamizol/100 ml und 5–10 mg Morphin i.v.; parallel dazu Reduktion der Remifentanildosis

Vor Extubation oder Verlegung Rachentamponade wieder entfernen

Übliche Extubationskriterien müssen erfüllt sein

Bei vorhandenem ITS-Bett Extubation nicht erzwingen, insbesondere nicht bei hohen intraoperativen Blutverlusten, langer Operationszeit und niedriger Körpertemperatur

Anästhesie

218 A-9.12 · Tumoroperationen (ohne Tracheotomie, ohne plastische Deckung mit Lappen)

Kritische Momente

Bei Intubationsschwierigkeiten Verhalten entsprechend den Richtlinien für die schwierige Intubation

Intraoperative Tubusdislokation oder -abknickung durch den Operateur, daher bei Beatmungsproblemen zuerst Tubuslage überprüfen

Massive Blutung

Rechtzeitig Hilfe holen

Konsequenter Volumenersatz und Transfusion

Bei vitaler Indikation auch ungekreuzte Konserven geben, unbedingt Bedside-Test durchführen

Auf Gerinnungsstörungen achten: Gabe von FFP, AT III, evtl. auch TK und Fibrinogen, ggf. Rücksprache mit dem Gerinnungsdienst

CAVE: hämorrhagischer Schock, Verlustkoagulopathie

Postoperative Überwachung auf der Intensivstation erforderlich: Patienten analgosediert, intubiert und beatmet mit Monitoring verlegen

Postoperatives Management

Aufwachraum/ITS

Standardmonitoring und Applikation von Sauerstoff (2–4 l/min)

Längere Überwachung mit vorübergehender Fortsetzung des erweiterten Monitorings einschließlich der notwendigen Laborkontrollen (Hb, Hkt, Elektrolyte, Gerinnung, BGA) bis

zur sicheren Stabilisierung des Patienten

Arterielle Leine vor Verlegung entfernen – Druckverband für 2 h anlegen mit entsprechender regelmäßiger Überprüfung der peripheren Durchblutung und Dokumentation der Zeit der Anlage und des Entfernens

Literatur

Delank KW, Stoll W (2000) Modern diagnosis and therapy of laryngeal tumors: a review. Dtsch Med Wochenschr 125 (39): 1169– 1172