Реабилитация

Недельный курс санаторно-курортного лечения в санаториях для лечения патологии опорно-двигательного аппарата с последующим переводом на облегченный труд сроком до 3 месяцев.

3.8. Фурункул

Фурункул - острое гнойно-некротическое заболевание волосяного фолликула, окружающих тканей; относится к группе глубоких стафилодермий.

Возбудителем заболевания чаще является золотистый, реже белый стафилококк.

Вначале острое гнойное воспаление возникает в пределах волосяного мешочка, а далее процесс переходит на сальную железу и окружающую соединительную ткань.

Микроскопически обнаруживают некроз волосяного фолликула и окружающей соединительной ткани с центральным скоплением стафилококков; некротический очаг окружен валом из нейтрофилов, макрофагов. При множественном воспалении волосяных фолликулов говорят о фурункулезе, а при его затяжном рецидивирующем течении - о хроническом фурункулезе. Несколько фурункулов на ограниченном участке тела правильнее называть местным фурункулезом. Фурункулы могут возникать на любом участке тела, исключая кожу ладоней рук, подошв стоп.

К предрасполагающим факторам для возникновения фурункулов относятся несоблюдение санитарно-гигиенических норм, т.е. отсутствие личной гигиены, пренебрежение элементарными правилами санитарии на технических объектах,

высокая или, наоборот, чрезмерно низкая температура воздуха в помещениях, их высокая запыленность, отсутствие спецодежды и надлежащей защиты от микротравм, повышенное потоотделение, ослабление защитных сил организма в связи с неполноценным питанием, гиповитаминозом или сахарным диабетом.

Рецидивирующее течение может быть обусловлено сенсибилизацией по отношению к стафилококковой инфекции, иммунодефицитными состояниями, генетическими энзимопатиями и скрыто протекающими заболеваниями.

Созревающий фурункул вначале проявляется ощущением зуда и покалывания. Через 1-2 дня в толще кожи возникает воспалительный инфильтрат диаметром 2-3 см, конусообразно выступающий над поверхностью кожи, которая становится ярко-красной и болезненной.

На верхушке инфильтрата (устьев волосяного фолликула) проступает небольшое количество гноя (остиофолликулит) либо формируется черная точка (некроз). В дальнейшем такая пустула может подсохнуть с образованием корочки либо прорваться наружу с отхождением гноя. Обычные сроки развития гнойного расплавления в глубине инфильтрата составляют 3-5 суток, когда некротические массы отторгаются в виде стержня с гноем и остатками волоса, после чего рана очищается и выполняется грануляциями, инфильтрация, отек спадают, рана заживает с образованием белесоватого слегка втянутого рубца.

Острое течение фурункула с обычной локализацией на конечностях может осложняться регионарным лимфангоитом, лимфаденитом. Достаточно редко абсцедирующий фурункул сопровождается признаками генерализации инфекционного процесса: недомоганием, ознобом, высокой температурой и даже возникновением некротических очагов во внутренних органах (костях, мышцах, околопочечной клетчатке, почках). В большинстве случаев общей реакции организма не наблюдается.

В зависимости от локализации фурункулам отдельных областей свойственны некоторые особенности клинического течения.

Так, при поражении лица или мошонки резко выражен воспалительный отек. На местах, где кожа плотно прилегает к подлежащим тканям, отмечается выраженная болезненность (волосистая часть головы, затылок, наружный слуховой проход, тыльная сторона пальцев).

В ходе дифференциальной диагностики необходимо помнить о специфических формах воспалительного поражения кожи и подкожной клетчатки, таких, как актиномикоз, туберкулез, сифилис.

ЛЕЧЕНИЕ

Тактика ведения больных - амбулаторное лечение. Лечение одиночных фурункулов на туловище, конечностях зависит от формы и стадии гнойно-воспалительного процесса, сопутствующих осложнений. В большинстве случаев достаточным оказывается местное лечение. Вокруг инфильтрата волосы удаляют, в зоне воспаления проводят туалет кожи 70° спиртом, 2% салициловым спиртом. Фурункул смазывают 2% спиртовым раствором метилвиолета или 1% раствором бриллиантового зеленого. Повторное смазывание фурункула йодной настойкой нередко оказывает абортивное действие, так как купируется воспалительный процесс, быстро образуется гнойная корочка. Мытье пораженной области холодной водой, тем более купание в этот период не разрешается. Однако при хроническом рецидивирующем фурункулезе полезны теплые общие ванны с марганцовокислым калием (1:1000), зеленым мылом, другими дезинфицирующими средствами.

На стадии инфильтративного воспаления развивающегося фурункула («созревание») показаны аппликации водорастворимых мазей.

Сеансы УВЧ, сухого тепла (соллюкс, лампа Минина) в этот период оказывают отчетливый противовоспалительный эффект и способствуют облегчению боли. Однако применение согревающих компрессов противопоказано.

В стадии гнойно-некротического расплавления стержня продолжают начатую антибиотикотерапию и накладывают повязки со средствами, способствующими отторжению некротических масс, эвакуации гноя (мази на гидрофильной основе, влажно-высыхающие повязки с растворами антисептиков).

Недопустимы попытки ускорения отторжения гнойно-некротических масс путем «выдавливания» фурункула. Единственной манипуляцией может быть осторожное удаление сформировавшегося некротического стержня пинцетом.

Показанием к неотложному хирургическому лечению в условиях специализированного хирургического отделения служит абсцедирование фурункула. Как правило, операцию проводят под местной инфильтрационной анестезией. Раствор новокаина (тримекаина, лидокаина) вводят в зоне неизменных тканей на границе с очагом воспаления очень медленно, чтобы исключить болевые ощущения, связанные с инъекцией.

В отдельных случаях (обширный гнойный очаг, детский возраст и др.) требуется кратковременное общее обезболивание.

Направление операционных разрезов должно быть ориентировано соответственно ходу естественных складок кожи. По вскрытии абсцесса эвакуируют гной, некротические массы; полость промывают перекисью водорода, антисептическими растворами и дренируют полоской перчаточной резины, накладывают повязку с гидрофильной мазью или раствором антисептика. Гнойный экссудат целесообразно направить на бактериологическое исследование для идентификации микрофлоры, определения ее чувствительности к антибиотикам.

При значительных размерах гнойного очага внутрь назначают антибиотики (оксациллин, амоксициллин/клавуланат, цефалексин и др.), в случаях тяжелого течения с явлениями интоксикации их применяют парентерально.

Если в качестве причины рецидивирующего фурункулеза диагностируют сахарный диабет, необходимо исследование и лечение основного заболевания (диета с ограничением углеводов, противодиабетические препараты).

Фурункулы лица, располагающиеся выше линии рта, относят к особо опасному виду инфекционно-гнойной патологии в хирургии; примерно в 1/3 случаев наблюдается их злокачественное течение. Быстрому распространению гнойно-воспалительного процесса способствует богатая венозная и лимфатическая сеть в зоне верхней губы, носа, щек, суборбитальных областей. Тромбофлебиты, сопутствующие злокачественному течению фурункулов этих областей, быстро распространяются через угловую вену лица на систему глазной вены и напрямую проникают в кавернозный синус. В свою очередь, возникающий гнойный тромбоз синуса дает начало таким смертельно опасным осложнениям, как базальный менингит и оптохиазмальный арахноидит.

При злокачественном течении фурункула лица состояние больного быстро ухудшается; температура тела достигает высоких цифр, лицо резко отекает на стороне поражения. В процессе осторожной пальпации очага гнойного воспаления определяют плотные болезненные вены. Иногда выявляют ригидность затылочных мышц - следствие раздражения мозговых оболочек, а поражение хиазмы может нарушать зрение. Однако фурункулы лица опасны не только из-за возможных менингиальных осложнений, но и в силу развивающейся септицемии, метастазирования инфекции во внутренние органы: печень, легкие и др.

Для лечения фурункулов на лице не рекомендуется применять повязки и наклейки. Важно создать максимально щадящий режим, исключить всякие прикосновения к воспалительному очагу со стороны больного, медицинского персонала. При злокачественном течении фурункула больному запрещают жевать и разговаривать; кормят только жидкой либо протертой пищей.

Профилактику стоматита осуществляют повторными промываниями (не полосканиями) полости рта струей теплого раствора антисептика (фурациллин 1:5000 и др.), а затем на слизистую оболочку наносят смесь буры с глицерином (по 50,0 г).

Без промедления начинают энергичную антибактериальную терапию: внутривенное введение пенициллина (до 40-60 млн ЕД в сутки) в сочетании с аминогликозидом (гентамицин по 80 мг 3 раза в сутки в/м), а затем проводят курс современного высокоактивного антибиотика в соответствии с установленной чувствительностью возбудителя. Препаратами выбора являются цефалоспорины (цефалексин, цефазолин), полусинтетические пенициллины (оксациллин, амоксициллин), аминогликозиды, клиндамицин. Хорошие результаты получают от интракаротидного введения антибиотиков на стороне поражения. Одновременно с антибиотиком (в одном шприце) вводят ферментативные препараты в расчете на их противовоспалительный и потенцирующий антибактериальный эффект, например, кристаллический трипсин по 10 мг два раза в сутки.

При установлении стафилококковой природы заболевания применяют высокоэффективный метод лечения - иммунотерапию. Вначале проводят курс пассивной иммунизации, внутривенно вводится гипериммунная антистафилококковая плазма по 125 мл (4-6 мл на 1 кг массы тела) 3-6 раз с промежутком 1-2 суток либо антистафилококковый гамма-глобулин по 3-6 мл внутримышечно несколько дней подряд, всего 3-5 раз.

С целью предупреждения или купирования уже возникшего тромбофлебита с первых часов лечения необходимо осуществлять антикоагулянтную и тромболитическую терапию. Вначале капельным способом внутривенно вводят фибринолизин (20-40 тыс. ЕД) в смеси с гепарином натрия (по 10 тыс. ЕД на каждые 20 тыс. ЕД фибринолизина). Зарубежный аналог фибринолизина - стрептазу - также применяют внутривенно капельно (30 капель в минуту); 25 тыс. ЕД растворяют в 50 мл изотонического раствора хлорида натрия. Применение антикоагулянтных и тромболитических препаратов производится под контролем за состоянием гемокоагуляции. При этом нельзя допускать понижение в крови содержания фибриногена менее уровня 1 г/л, протромбинового индекса ниже 30-40%, увеличения времени свертывания крови более чем в 2 раза.

Активная консервативная тактика при лечении фурункулов лица не исключает хирургического вмешательства, которое требуется в неотложном порядке, когда воспалительный процесс приобретает распространенный гнойно-некротический характер (развитие абсцесса, флегмоны). В процессе операции иссекают гнойнонекротические ткани и ликвидируют гнойные затеки.

Пациенты с фурункулом лица подлежат обязательной экстренной госпитализации в хирургический стационар даже при отсутствии признаков злокачественного течения.

Госпитализации в хирургическое отделение требуют также больные с фурункулами в области крупных суставов: коленного, голеностопного, локтевого, лучезапястного ввиду риска развития гнойного артрита. В комплексе лечения этих больных необходима иммобилизация конечности до момента полного очищения раны.

Сроки нетрудоспособности индивидуальны и в зависимости от выраженности процесса колеблются от 1 до 4 недель.