Реабилитация

В комплексе мер общего воздействия эффективной является баротерапия, по показаниям - эфферентные методы: плазмаферез, ультрафиолетовое облучение крови и озонотерапия.

Хронический остеомиелит

Хронический остеомиелит является следствием перехода всех клинических форм острого воспалительного поражения кости в хроническое течение. В этой стадии вне зависимости от форм острого остеомиелита процесс протекает однотипно.

Диагноз хронического остеомиелита включает все его виды, когда воспаление длится более шести недель. При этом основным видом лечения является операция. В клинике хронического остеомиелита следует условно различать три фазы:

• фазу окончательного перехода острого процесса в хронический;

• фазу ремиссии;

• рецидивирование.

В первой фазе - на этапе перехода острого воспаления в хроническое - общее самочувствие пациента улучшается, снижается интоксикация, нормализуются результаты лабораторных исследований. В очаге поражения кости формируются гнойные свищи. Результаты фистулографии существенно помогают определить локализацию и размер очага поражения и план предстоящей операции. К этому времени происходит формирование костных секвестров, которые по форме бывают кортикальными, центральными, циркулярными, губчатыми, тотальными. Одновременно с формированием свободных секвестров образуется секвестральная полость (коробка), выстланная капсулой. Внутри коробки находятся гной и фрагменты некротизированной кости. Секвестральная коробка имеет одно и более отверстий, через которые гнойный экссудат поступает в свищевые ходы, а затем наружу.

В фазе ремиссии завершается формирование секвестральной коробки, выделение гноя через свищи полностью прекращается или значительно снижается.

При рецидиве заболевания у больного появляются признаки токсико-резорбтивной лихорадки, а в зоне остеомиелитического очага - все местные признаки воспаления, формируется флегмона, а затем - дополнительные свищевые ходы. Состояние больного значительно улучшается в случае своевременного вскрытия и дренирования флегмоны или при спонтанном прорыве гноя. Общие и местные клинические признаки воспаления стихают, и заболевание переходит в фазу ремиссии.

Лечение хронического остеомиелита включает несколько направлений, ведущим из которых является выполнение одного из вариантов хирургического вмешательства.

В арсенале консервативных методов лечения хронического остеомиелита как в пред-, так и в послеоперационном периоде должны найти место мероприятия адекватной коррекции гомеостаза, повышение иммунологической и неспецифической реактивности организма, активное использование инфузионно-трансфузионной терапии, медикаментозного воздействия.

Особое место занимают физические методы местного лечения: электростимуляция, диадинамические токи, фонофорез, лазеротерапия, гипербарическая оксигенация, лечебная физкультура. Этап реабилитации должен включать лечебные факторы санаторно-курортного лечения.

Особую группу составляют пациенты, у которых в течение шести месяцев не удалось достигнуть положительного эффекта от оперативного и консервативного лечения. Им для избежания необратимого поражения внутренних органов необходимо своевременно выполнять ампутацию пораженного остеомиелитом сегмента конечности с последующим переводом больного на инвалидность.

Первично-хронические остеомиелиты или атипичные формы остеомиелита с самого начала протекают подостро и диагностируются обычно в хронической стадии. К этой группе относят склерозирующий остеомиелит Гарре, абсцесс Броди, альбуминозный остеомиелит Оллье.

При склерозирующем остеомиелите Гарре поражается диафиз длинной трубчатой кости, чаще большеберцовой или бедренной. Процесс характеризуется незначительным объемом деструктивных изменений на фоне прогрессирующего склероза и бурной пролиферации костной ткани. Склерозирующая форма встречается достаточно редко, в основном у мужчин в возрасте 20-30 лет. Заболевание считают следствием малой вирулентности патогенного микроба, а также измененной реактивности организма. Процесс может доходить до гнойного воспаления, но никогда не заканчивается омертвением кости. Анатомически превалирует резкий склероз кости, ее утолщение и уплотнение с облитерацией костномозгового канала. Клинически отмечается отсутствие выраженных острых явлений. В мягких тканях образуется плотная припухлость без ясных признаков воспаления. Однако размягчение инфильтрата и образование свищей не наступает. Единственный симптом, побуждающий заболевших обратиться к врачу, - боли, резко усиливающиеся по ночам, что, в свою очередь, служит основанием подозревать остеогенную саркому, сифилис, неврит, радикулит. Рентгенологическое исследование проясняет диагноз: на снимках обнаруживается веретенообразное утолщение диафиза в виде плотного бесструктурного гомогенного нагноения, охватывающего пораженную кость в виде симметричной муфты протяженностью 8-12 см.

Абсцесс Броди - одна из форм вялотекущего хронического остеомиелита. Встречается преимущественно у молодых людей мужского пола. Он локализуется в метаэпифизарной части трубчатых, гораздо реже в плоских костях в виде одиночного фокуса округлой формы. Возникновение полости происходит по общим законам развития остеомиелита: вначале наблюдается ограниченный некроз губчатого вещества, затем наступает расплавление кости. Содержимое абсцесса чаще всего гнойное, лишь иногда полость выполнена одними грануляциями. Толщина стенки абсцесса зависит от длительности патологического процесса и составляет от нескольких миллиметров до 2-3 см. Внутренняя поверхность полости выстлана пиогенной оболочкой. Клиническая симптоматика ограничивается перемежающимися болями, которые пациент связывает с переменой погоды, физическим перенапряжением и обычно испытывает к исходу дня или ночью. В более редком варианте на первый план выступают боли в ближайшем суставе, сопровождающиеся экссудативным воспалением и водянкой. Заболевание тянется несколько лет, прежде чем на рентгенограмме обнаруживают поражение кости.

Альбуминозный остеомиелит Оллье возникает в тех случаях, когда серозный экссудат, богатый белком, не принимает гнойного характера, и процесс как бы застывает на стадии серозного воспаления. Причину этого явления следует искать не только в слабой вирулентности микроба (пневмококк, маловирулентный стрептококк, стафилококк), но и в особенностях реактивного фона организма больного. Процесс, как правило, локализуется в наружных отделах кости и лишь изредка сопровождается образованием мелких корковых секвестров. Протекающие в последующем репаративные процессы аналогичны тем, которые наблюдаются при обычных формах остеомиелита и проявляются в форме утолщения кости.