Хирургическая тактика

Больные с острым гематогенным и посттравматическим остеомиелитом подлежат экстренной госпитализации в хирургическое отделение. Комплексное лечение острого гематогенного остеомиелита включает три основных направления: хирургическое вмешательство с санацией гнойного очага в кости и его эффективное дренирование; направленная антибактериальная терапия и улучшение иммунологической реактивности организма.

С учетом возбудителей заболевания (золотистый стафилококк, другая аэробная и анаэробная микрофлора) современная антибактериальная терапия включает оксациллин или цефазолин внутривенно, а при аллергии на них - ванкомицин. При грамотрицательной бактериемии добавляют цефалоспорины третьего поколения. Не менее эффективна другая схема: внутривенное введение ципрофлоксацина с рифампицином. Антибактериальные препараты применяются не менее 4-6 недель.

При идентификации стафилококков, кишечной или синегнойной палочки к лечению добавляют соответствующие препараты для пассивной и активной иммунизации (антистафилококковая, антиколибациллярная или антисинегнойная плазма, специфический гамма-глобулин или анатоксин).

Воздействие на реактивность организма состоит в назначении дезинтоксикационной, стимулирующей и общеукрепляющей терапии (гемотрансфузии, переливание эритроцитной массы, альбумина, плазмы, реополиглюкина, полиионных растворов). По показаниям подкожно вводят гепарин по 2500 ЕД 4 раза в сутки.

Сроки нетрудоспособности колеблются от 16 до 20 недель. Результаты лечения острого гематогенного остеомиелита зависят от своевременного выполнения операции, эффективности послеоперационного промывания костномозгового пространства и адекватной общей терапии.

Реабилитация больных

В последнее время получены хорошие результаты после применения гипербарической оксигенации, плазмафереза и озонотерапии.

Травматический остеомиелит

Травматический остеомиелит объединяет разнообразные гнойно-воспалительные осложнения открытых, в первую очередь, огнестрельных, переломов, когда он развивается почти у каждого четвертого пострадавшего.

По локализации огнестрельного остеомиелита на первом месте стоит бедро; за ним в убывающем порядке следуют голень, стопа, плечо.

Второй причиной остеомиелита после огнестрельных ранений являются открытые переломы костей. Переломы длинных трубчатых костей осложняются остеомиелитом вдвое чаще, чем мелких и плоских.

Клиническая картина посттравматического остеомиелита отличается относительной изменчивостью и для своей характеристики требует всестороннего учета патоморфологических и клинических показателей. Несмотря на разнообразие клинических форм, различают острый и хронический посттравматический остеомиелит. Острый процесс возникает через 2-3 недели после травмы, протекает бурно. Клиническая картина складывается из местных и общих симптомов. На ее развитие существенное влияние оказывают масштабы повреждения тканей. При обширной зоне ранения наблюдаются особенно тяжелые формы. Местно определяются некротический налет, отечность раны, потускнение тканей и грануляций, гнилостно-гнойный характер отделяемого; выступающая кость, лишенная надкостницы, приобретает тусклый серый цвет. В процесс инфильтрации вовлекаются ближайшие группы мышц с образованием обширных гнойных затеков по ходу фасциальных влагалищ. Общие явления вследствие интоксикации организма проявляются в виде повышения температуры (до 38-39 °С), приобретающей интермиттирующий характер, нарастающей слабости, отсутствия аппетита, бессонницы.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение посттравматического остеомиелита в острой стадии должно быть комплексным и проводиться в условиях хирургического стационара. После коррекции нарушений гомеостаза выполняют радикальную секвестрэктомию с последующим пролонгированным промыванием раны антисептическими растворами.

Хорошо себя зарекомендовали следующие комбинации антибиотиков: оксациллин и ципрофлоксацин либо ванкомицин и цефтазидин или цефоперазон.

Принципиальными мерами профилактики посттравматического остеомиелита являются полноценная и качественно проведенная первичная хирургическая обработка свежей костно-мышечной раны с удалением всех нежизнеспособных тканей и инородных тел; адекватное дренирование раны; обеспечение надежной лечебной иммобилизации; интенсивная антибактериальная терапия. При этих условиях не происходит нагноения поврежденных мягких тканей, из которых инфекция переходит на кость.

При сосудистой патологии амбулаторным больным (нетяжелое течение) назначают ампициллин (сульбактам), в стационаре - внутривенно меропенем или имипенем либо комбинацию цефепима с метронидазолом или ванкомицина и метронидазола. Лечение продолжается до 4-6 недель.

Сроки нетрудоспособности индивидуальны и в основном определяются временными параметрами консолидации перелома, которые разнятся от 16 до 20 недель для плечевой и бедренной костей, до 12 недель - при переломах предплечья и голени.