Реабилитация

Больным с хроническим рецидивирующим фурункулезом стафилококковой этиологии, особенно при пониженной реактивности, необходимо провести курс активной иммунотерапии адсобрированным стафилококковым анатоксином (В.И. Стручков и соавт., 1986), 10 инъекций с интервалом 3 дня (0,1-0,3-0,6-0,8-1,0-1,2-1,4-1,6-1,8-2,0).

3.9. Карбункул

Карбункул - острое гнойно-некротическое воспаление нескольких волосяных мешочков и сальных желез, сопровождающееся обширным очагом некроза кожи, подкожной клетчатки.

Поражение волосяных мешочков может развиваться последовательно либо одновременно как следствие перехода воспаления с одного фолликула на другой или слияния отдельных фурункулов в единый гнойно-воспалительный очаг. Карбункулы, как правило, бывают одиночными.

ЭТИОЛОГИЯ

В их этиологии, сходной с другими гнойно-воспалительными заболеваниями кожи и подкожной клетчатки, наибольший удельный вес принадлежит неполноценному питанию, сильному переохлаждению, болезням обмена веществ, таких, как сахарный диабет, ожирение.

К наиболее частым возбудителям, как и при фурункулах, относится золотистый стафилококк, редко - стрептококк. Участие в ассоциациях со стафилококком кишечной палочки, протея, стрептококка придает гнойно-некротическому процессу более тяжелый характер.

Важным фактором, определяющим развитие карбункула как тяжелой формы гнойно-некротического поражения кожи с подкожной клетчаткой, является вирулентность и другие биологические свойства микрофлоры. Определенную роль играют анатомо-физиологические особенности отдельных областей, например специфическое строение кожи в затылочной области, глубина подкожно-жирового слоя, а также возрастные изменения тканей. Пожилые пациенты более предрасположены к возникновению карбункулов.

При формировании карбункула интенсивный воспалительный процесс вызывает резкий отек тканей в зоне поражения, сдавление кровеносных и лимфатических сосудов. Возникающее нарушение кровообращения вызывает на обширном участке ишемический некроз тканей. Вокруг некротической зоны развивается нагноение, которое усиливает распад тканей. Лишенный жизнеспособности участок подвергается постепенному расплавлению и отторжению. После секвестрации образуется значительный дефект тканей, который в дальнейшем заживает вторичным натяжением с формированием грубого втянутого рубца.

Типичная локализация карбункула - задняя поверхность шеи. Реже он возникает в лопаточно-межлопаточной области, на ягодицах и переднебоковой поверхности бедер. У больных молодой и средневозрастной групп карбункул может возникнуть на лице.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клинически заболевание начинается с появления небольшого воспалительного инфильтрата, иногда содержащего на верхушке пустулу. Инфильтрат быстро увеличивается, становится очень болезненным; кожа в зоне поражения напряжена, лоснится, нередко имеет цианотичный оттенок.

С развитием некротических изменений истонченный эпидермис частично расплавляется. Через несколько возникших отверстий выделяется небольшое количество густого гноя желтого или зеленовато-серого цвета. Поверхность карбункула приобретает вид решета, но при дальнейшем самопроизвольном течении отдельные отверстия сливаются, образуя в коже довольно большой дефект, через который постепенно отторгаются некротизированные ткани.

Прогрессирующая воспалительная реакция часто сопровождается симптомами общей интоксикации: головной болью, бессонницей, потерей аппетита, тошнотой, рвотой, гиперпирексией, иногда бредом и утратой сознания. Признаки интоксикации бывают особенно выраженными при значительных размерах карбункула либо при локализации его на лице.

Острые симптомы воспаления по мере образования гноя и отторжения некротических масс начинают стихать, что в большинстве случаев наблюдается в первые 3-4 дня. После очищения рана заполняется грануляциями, отечность уменьшается, формируется рубец, окруженный зоной пигментации. Однако воспалительная инфильтрация тканей обычно сохраняется до конца 4-5-й недели.

По частоте опасных осложнений, создающих угрозу жизни, на первом месте стоят карбункулы, локализующиеся на лице. По статистике, в половине всех случаев им сопутствуют септический тромбофлебит, тромбоз синуса, завершающиеся развитием гнойных базального менингита и арахноидита.

Карбункулы на ягодицах и конечностях также могут приобретать тяжелое септическое течение, сопровождаясь регионарным лимфангоитом, лимфаденитом.

К редким осложнениям карбункула относятся флегмона, рожистое воспаление, развивающиеся в зоне поражения.

В процессе дифференциальной диагностики не следует ограничиваться только местным диагнозом карбункула, пока не будут исключены сахарный диабет и другие системные заболевания (повторные анализы на содержание сахара в крови, моче, сахарная кривая).

От фурункула карбункул отличают наличие не одной, а нескольких гнойных «головок», большая распространенность воспалительного процесса и соответственно более выраженные клинические проявления.

Не следует забывать о возможности сибиреязвенного карбункула у людей, контактирующих с животными. Для него характерны небольшой зудящий узелок с геморрагической пустулой на верхушке, отсутствие болезненности и гнойных выделений. После прорыва пустулы рана сибиреязвенного карбункула покрывается твердым струпом черного цвета, окруженным розеткой мелких пузырьков. Явления общей интоксикации не выражены, вплоть до развития специфического сепсиса.

ЛЕЧЕНИЕ