Реабилитация

Курс физиопроцедур, направленный на скорейшее заживление гнойников: лазеро- и магнитотерапия, фонофорез с гидрокортизоном.

3.2. Гематогенный и посттравматический остеомиелиты

Остеомиелит как нозологическая форма включает гнойное воспаление компактной и губчатой кости (остит), костного мозга (остеомиелит) и надкостницы (периостит).

КЛАССИФИКАЦИЯ

Классификация остеомиелита учитывает этиологию, патогенез и пути распространения инфекции.

ЭТИОЛОГИЯ

По этиологии выделяют неспецифический остеомиелит, вызываемый микробами - сапрофитами, и специфический остеомиелит туберкулезного, сифилитического, скарлатинозного, паратифозного и другого генеза.

Если возбудители заболевания проникают в кость из кровеносных сосудов, говорят о гематогенной форме остеомиелита.

При негематогенных формах происходит экзогенное микробное загрязнение. При открытых переломах кости, огнестрельных ранениях, после операций, блокад, инъекций может возникать соответственно посттравматический, огнестрельный, послеоперационный и постинъекционный остеомиелит.

Другой механизм поражения кости - распространение инфекции на нее из близлежащих инфицированных тканей при флегмонах, гнойных затеках. При неспецифическом гематогенном и посттравматическом остеомиелите на последних стадиях заболевания различия между ними сглаживаются.

КЛАССИФИКАЦИЯ

По характеру клинического течения остеомиелиты подразделяют на острые и хронические.

В категорию острого поражения кости входят начальные фазы воспаления при посттравматическом, огнестрельном и других формах остеомиелита.

В группу хронического остеомиелита переходят виды некупированного в течение 6 недель острого остеомиелита и первично хронические его формы: абсцесс Броди, склерозирующий остеомиелит Гарре и другие.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Острый гематогенный остеомиелит начинается как диффузный воспалительный процесс в костном мозге, а затем распространяется на гаверсовы каналы и надкостницу. Гнойно-деструктивный процесс протекает по типу флегмоны и сопровождается некрозом костного мозга, губчатой части и компактной пластинчатой кости. В образовавшихся через 3-4 дня гнойниках наблюдается интенсивное рассасывание костной ткани.

При раннем и адекватном применении антибактериальных препаратов абсцедирования не возникает, но чаще происходит инкапсуляция гнойника в кости, и к концу месяца начинается секвестрация нежизнеспособных фрагментов кости. Они имеют различную форму, величину и строение. Когда происходит уменьшение грануляций, секвестры оказываются свободно лежащими в очаге воспаления, угнетая локальный репаративный процесс. Перспективы самостоятельного рассасывания этих секвестров нет. Более того, в их толще вегетирует патогенная флора, препятствующая воздействию тканевых ферментов.

Несколько иначе протекает посттравматический остеомиелит, при котором выделяют три этапа: острое воспаление в краях раны с отграничением и частичным расплавлением некротизированных тканей; формирование гнойного очага, окруженного пиогенной оболочкой; образование длительно существующего гнойного очага после сращения перелома и восстановление функции поврежденного сегмента.

Клинике острого гематогенного остеомиелита предшествует период предвестников: общее недомогание, головная боль, ломота в суставах и мышцах. Вслед за ними возникают резкий озноб, гиперпирексия (39 °С и выше), общая слабость, разбитость, иногда рвота. Как правило, эти общие симптомы, будучи ведущими, в первые дни, определяют яркую клинику заболевания: быстрое ухудшение общего состояния, затемнение сознания, бред, симптомы раздражения мозговых оболочек, иногда судороги. Внешний вид типичен для тяжело лихорадящего больного: лицо бледное, глаза запавшие, слизистые губ цианотичные, кожа сухая, с желтушным оттенком и пониженным тургором, иногда определяются точечные кровоизлияния, язык суховат, обложен белым налетом. Прием пищи вызывает тошноту и рвоту. Нарушения гемодинамики проявляются в виде учащения пульса (соответственно повышению температуры) с одновременным ослаблением его наполнения, приглушением сердечных тонов и понижением артериального давления. Учащенное поверхностное дыхание может стать следствием интоксикации либо бронхопневмонии. Тогда над легочным полем соответственно зоне поражения определяют укорочение перкуторного тона, а при аускультации выслушивают влажные мелкопузырчатые хрипы. Печень, селезенка при пальпации увеличены и болезненны. Пальпаторно выявляют болезненность почек, положительный симптом Пастернацкого, тенденция к олигурии.

Высокая температура тела по мере прогрессирования нагноения приобретает ремиттирующий характер с большими суточными колебаниями. В периферической крови значительно повышается число лейкоцитов (до 20 000-30 000) за счет увеличения нейтрофилов и сдвига лейкоформулы вплоть до появления миелоцитов; одновременно падает содержание эозинофилов и моноцитов, нарастает анемия, гемоглобин и эритроциты снижаются.

Ценным симптомом гематогенного остеомиелита в раннем периоде является локализованная болезненность в очаге поражения. Боли носят рвущий, сверлящий или стреляющий характер, часто достигая значительной интенсивности. Резкая болезненность определяется при поколачивании по локтевому суставу (поражение плечевой кости) или по пятке (поражение нижней конечности). При расположении патологического очага вблизи сустава конечность принимает полусогнутое положение вследствие рефлекторного сокращения мышц. Под отслоенной надкостницей и в окружающих мягких тканях скапливается гной.

ДИАГНОСТИКА

Диагностика острого гематогенного остеомиелита основывается на внимательном сборе анамнеза, оценке клинических симптомов. В пользу остеомиелита свидетельствуют нарушение опорной функции конечности, развитие содружественного артрита или контрактуры ближайшего сустава, соответствующей области болевой зоны. В течение 3-5 суток рентгенографические данные малоинформативны, и лишь через 7-10 дней можно обнаружить типичные периостальные изменения.

Для ранней диагностики остеомиелита целесообразно выполнить УЗИ, термографию, пункцию кости и остеотонометрию. Эти методы позволяют обнаружить усиление контуров мягких тканей, реакцию надкостницы в виде «периостального козырька» и очаг деструкции кости. Для ранней диагностики и дифференциальной диагностики с другими заболеваниями высокоинформативными являются спиральная компьютерная и магнитно-резонансная томография.

Дифференциальную диагностику следует проводить с глубоким тромбофлебитом, флегмоной мягких тканей, лимфаденитом конечностей, обострением ревматизма, доброкачественными и злокачественными опухолями, в частности с остеогенной саркомой, эозинофильной гранулемой и другими новообразованиями. Исключить опухоль поможет пункционная или операционная биопсия.