Recomendation_2017_30_10_2017_HR

РЕКОМЕНДАЦИИПОДИАГНОСТИКЕИЛЕЧЕНИЮОБМОРОКОВ (РЕКОМЕНДАЦИИЕВРОПЕЙСКОГООБЩЕСТВАКАРДИОЛОГОВ2009, РЕКОМЕНДАЦИИАМЕРИКАНСКОЙАССОЦИАЦИИСЕРДЦА2017

307.VanderWerfC,ZwindermanAH,WildeAAM.Therapeuticapproachfor patientswithcatecholaminergicpolymorphicventriculartachycardia: stateoftheartandfuturedevelopments.Europace.2012;14:175–83.

308.Sy RW, Gollob MH, Klein GJ, et al. Arrhythmia characterization and long-termoutcomesincatecholaminergicpolymorphicventricular tachycardia.HeartRhythm.2011;8:864–71.

309.MahidaS,DervalN,SacherF,etal.Roleofelectrophysiologicalstudies in predicting risk of ventricular arrhythmia in early repolarization syndrome.JAmCollCardiol.2015;65:151–9.

331

ГЛАВА2 РАЗДЕЛVI

Последниетенденции VI введениипациентов

собмороками

VI.1.Предикторысмертностииповторныхгоспитализацийпри обмороках

Водноцентровом наблюдательном исследовании, проведенном Suleи соавт.(2010)(1)изучалиэтиологиюобморокови факторыриска смертностииповторнойгоспитализации(наосновеобзорамедицинских записейпациентов)втечение27-месячногонаблюденияу325пациентов (среднийвозраст66лет)госпитализированныхпоповодуобморока.

Причиныобмороковбылидиагностированыу241из325пациентов (74%).Тринадцать(4%)больныхбылиповторногоспитализированыпо поводу обморока и 38 (12%) умерли. Независимые факторы риска повторнойгоспитализациипоповодуобмороковбылисахарныйдиабет (отношение шансов [ОШ] = 5,7, 95% ДИ от 1,6 до 20,4), фибрилляция предсердий(OШ= 4,0,95%ДИ от1,0 до15,6)икурение (OR=4,6,95%

ДИот1,3до16,8).Независимымифакторамирискасмертностиявились сахарный диабет (HR = 2,7, 95% ДИ от 1,4 до 5,2), аорто-коронарное шунтирование(HR=2,9,95%ДИот1,3до6,5),употреблениенаркотиков

(HR=4,0,95%ДИот1,7до9,8),курение(ОШ=2,8,95%ДИот1,4до5,5),

фибрилляцияпредсердий(HR=2,4,95%ДИот1,0до5,4)икахексия(HR= 2,8,95%ДИот1,4до5,8).

Вэтомисследовании,признакис высокойстепеньюрискасущественно не связаны с повторной госпитализацией или долгосрочной смертностью, в связи с чем авторы пришли к выводу, что эти данные былипредназначеныдлявыявлениякраткосрочныхрисков.

Необходимыдальнейшиеисследования,чтобыподтвердитьсвязь между этими факторами риска и обмороками, а выявленные факторы могуттакжерассматриватьсякакобщиефакторырискадлягоспитализацииисмертности.Крометого,одноцентровоеисследованиеснизким количествомпациентоввкаждойгруппе,потенциальноограничивает возможностьинтерпретациирезультатов.Этовыдвигаетнапервыйплан необходимостьдальнейшихисследованийдляразработкидолгосрочных параметровпрогнозированиярискадляпациентовсобмороком.

332

РЕКОМЕНДАЦИИПОДИАГНОСТИКЕИЛЕЧЕНИЮОБМОРОКОВ (РЕКОМЕНДАЦИИЕВРОПЕЙСКОГООБЩЕСТВАКАРДИОЛОГОВ2009, РЕКОМЕНДАЦИИАМЕРИКАНСКОЙАССОЦИАЦИИСЕРДЦА2017

VI.2.Этиологияирезультатывгруппахвысокогориска

Впроспективномнаблюдательномкогортномисследовании,проведеннымGrossman(2)исоавт.(2011)оценивалирезультатыдляпациентоввысокогорискасдоброкачественнойпричинойобморокапосле стандартныхоценок.Стандартныеоценкиварьировалисьотпациента к пациенту,включалиполнуюисториюболезни, физикальное обследованиеиЭКГ.Висследованиевключалипациентовввозрастестарше 18лет,которыенаходилисьподнаблюдениемдо30днейдлявыявления неблагоприятныхисходов.Доброкачественнаяэтиологиябылаопределенакаквазовагальныйобморокилиобезвоживание.

Доброкачественныепричиныбылиустановленыу 164из293пациентов(56%,95%ДИот50до62%)случаях(в томчиследоброкачественныеслучаев,40%изобморокабылообезвоживаниясвязанных, а60%быливазовагальные),нопатологическиесостояниябыливыявленыу11изэтих164(7%,95%ДИот3до11%)случаев,всеизнихбыли госпитализированы.Остальные153пациентас доброкачественными формами не имели неблагоприятных исходов в течение 30 дней, а 57 из129(44%)больных,апациентыснедоброкачественнойэтиологией имели неблагоприятные исходы в стационаре или в течение 30 дней. Авторыпришликвыводу,чтопациентыимеющиедоброкачественную причину обморока (вазовагальный или обезвоживания) не получают никакойпользыотгоспитализации.

Данные этого анализа показывают важность анамнеза, а также необходимостьучетапринимаемыхпациентомлекарств(в частности, мочегонныесредства,которыемогутвызватьилиспособствоватьобезвоживанию)всоответствиисрекомендациямиНациональногоинститутаздоровья,вносящиевкладобезвоживаниявпричинуобморочных состояний.Текущиерекомендацииужеодобряютраннюювыпискудля пациентовснеосложненнымвазовагальнымобмороком,ситуационными обморокамииортостатическойгипотензией.Посколькуобезвоживание может спровоцировать обморок, преимущественно вызыванный ортостатическойгипотензиейи /иливазовагальныйобморок,основная идея этого исследования является то, что обезвоживание, и лекарственнаятерапиявызывающаяобезвоживание,должныбытьпризнаны потенциальнообратимымипричинамиэтихмеханизмовобмороковкак частьпервичнойоценкипорекомендоациямНациональногоинститута здоровья.Темнеменее,несвоевременнаядиагностикаиэффективное лечениеобезвоживаниянеможетиметьблагоприятныйисход.

333

ГЛАВА2 РАЗДЕЛVI

VI.3.D-димер

В проспективном когортоном исследовании Stockley (3) и соавт. (2009)вкачествесуб-исследованиябылаиспользованоисследование ROSE(Reedидр.[2010]иононаправленнаустановлениепрогностиче- скойзначимостиD-димеракакнезависимогопредиктора1-месячных серьезныхисходовисмертностиотвсехпричинупациентовсобмороком.

КонцентрацияD-димерабылаопределенаизцитратнойплазмы,со- браннойу205из237пациентов,включенныхвисследованиеиимеющих подходящиеобразцыплазмы.Семнадцатьпациентовимелисерьезные исходы или смертность в течение 1 месяца (включая трех пациентов с легочной эмболией и восемь с серьезными сердечно-сосудистыми событиями). Девяносто четыре пациента (46%) имели в плазме крови концентрациюD-димеравышеверхнейграницынормы,десятьизкото- рыхбылиссерьезнымиисходамиилисмертностьювтечение1месяца. Однако,полученныехарактеристикианализакривой непоказалини- какойсвязимеждуплазменнойконцентрациейD-димераи серьезных исходовилисмертностивтечение1месяца.Авторыпришликвыводу, чтонеимеетсяпрогностическойзначимостидлярутинныхизмерений D-димеравведениипациентов,обращающихсясобмороком.

Этоисследованиеобозначилосмертностьизаболеваемость,связаннуюспреходящейпотерейсознания.Однако,изученнаягруппапациентовбыластаршейвозрастнойгруппой(средняя71год)иврядлибудет показателемобщейчисленностинаселениясобмороками,которые,как правило более молодой возрастной группы. Также по вопрос о лож- но-положительных результатах и гипотеза относительно повышение уровня D-димера ввиду повреждения мягких тканей, происходящего вследствиеколлапса,однакобездальнейшегоизучения.

VI.4.Генетическиеаспектывазовагальныхобмороков

Пониманиеэтиологиивазовагальныхобмороков(ВВО)имеетзначениевопределениидиагностическихилечебныхвозможностей.Для внедренияинформацииосовременныхзнанияхогенетикевазовагальныхобмороковбылисозданысистематическиеобзорыибазыданных

MEDLINEиEMBASEOldeNordkampисоавт.(2009)(4).

Девятнадцатьисследований(включаяклиническиеистории,тема- тическиесерии,исследованияслучай-контрольикогортныеисследо- вания)3552пациентовоценивалинаследственныеаспектыВВО.Спустя восемь исследований, включающих анализ данных 1752 пациентов, положительный семейный анамнез наблюдался у 19–90% пациентов

334

РЕКОМЕНДАЦИИПОДИАГНОСТИКЕИЛЕЧЕНИЮОБМОРОКОВ (РЕКОМЕНДАЦИИЕВРОПЕЙСКОГООБЩЕСТВАКАРДИОЛОГОВ2009, РЕКОМЕНДАЦИИАМЕРИКАНСКОЙАССОЦИАЦИИСЕРДЦА2017

сВВС,однакоэтачастотаположительногосемейногоанамнезаневыше, чемсуммарнаячастотаВВОвобщейпопуляции.Такаязаболеваемость срединаселениявцеломпоказывает,почтинеизбежноесуществование большогоколичествалюдейссемейнойисториейВВО,хотяонимогут инезнатьобэтом.Генетическийполиморфизм,связанныйсВВОбыло изученв 4исследованиях(на 316больных);толькоGly389аллельбыл отмеченчащеупациентовсВВОиположительнымHUTтестом.

Авторы обнаружили, что количество и качество исследований вэтойобластивцеломскудны,всвязисчемневозможносделатьтвердыевыводы.

335

ГЛАВА2 РАЗДЕЛVI

Списоклитературы

1.Moya A., Sutton R., Ammirati F., Blanc J.-J., Brignole M, Dahm J.B., DeharoJ-C,GajekJ.,GjesdalK.,KrahnA.,MassinM.,PepiM.,Pezawas T.,Granell R. R.,SarasinF.,UngarA.,J. GertvanDijk,Walma E. P. Wieling W.;Guidelinesforthediagnosisandmanagementofsyncope(version 2009).Europace2009.doi:10.1093/eurheartj/ehp298.

2.BrignoleM,AlboniP,BendittDG,BergfeldtL,BlancJJ,BlochThomsen PE, van Dijk JG, Fitzpatrick A, Hohnloser S, Janousek J, Kapoor W, Kenny RA, Kulakowski P, Masotti G, Moya A, Raviele A, Sutton R, TheodorakisG,UngarA,WielingW;TaskForceonSyncope,European Society of Cardiology. Guidelines on management (diagnosis and treatment)ofsyncope—update2004.Europace2004;6:467–537

3.SuleS,PalaniswamyC,AronowWSetal.(2011)Etiologyofsyncope in patients hospitalized with syncope and predictors of mortality and rehospitalization for syncope at 27-month follow-up. Clinical Cardiology34:35–8.

4.GrossmanSA,FischerC,KanchariaAetal.(2011)Canbenignetiologies predictbenign outcomesinhigh-risksyncopepatients? Journalof EmergencyMedicine40:592–97.

5.Stockley CJ, Reed MJ, Newby DE et al. (2009) The utility of routine D-dimermeasurementinsyncope.EuropeanJournalofEmergency Medicine16:256–60.

6.OldeNordkampLRA,WielingW,windermanAHetal.(2009)Genetic aspectsofvasovagalsyncope:asystematicreviewofcurrentevidence. Europace11:414–20.

336

ГЛАВА3

ГЛАВА3

КЛИНИЧЕСКИЕ

РЕКОМЕНДАЦИИ

РЕКОМЕНДАЦИИПОПРОВЕДЕНИЮ ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИХПРОЦЕДУР НАРУШЕНИЯМИРИТМАСЕРДЦА

КЛИНИЧЕСКИЕРЕКОМЕНДАЦИИ

ПОПРОВЕДЕНИЮЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ ПРОЦЕДУРУПАЦИЕНТОВСНАРУШЕНИЯМИ РИТМАСЕРДЦА

ГЛАВА3

Рабочаягруппапоразработке рекомендацийданнойглавы

А.Ш.Ревишвили,академикРАН(ФГБУ«Институтхирургииим.А.В.Вишневского» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Москва)

Е.А.Покушалов,член-корр.РАН(НИИПКим.Е.Н.Мешалкина)

Д.С.Лебедев,профессор(ФЦСКЭим.В.А.Алмазова,Санкт-Петербург) С.П.Голицын,профессор(ИККим.А.Л.Мясникова,РКНПК,Москва) С.В.Попов,академикРАН(НИИкардиологииТНЦСОРАМН)

С.М.Яшин,профессор(СПБГосударственныйМедицинскийУниверситет имениакад.И.П.Павлова.Санкт-Петербург)

Д.Ф.Егоров,профессор(ГМУимН.П.Павлова,Санкт-Петербург)

О.М. Драпкина, член-корреспондент РАН (Государственный научно – исследовательскийцентрпрофилактическоймедицины,Москва)

К.В.Давтян,д.м.н.(Государственныйнаучно–исследовательскийцентр профилактическоймедицины,Москва)

М.С.Харлап,к.м.н.(Государственныйнаучно–исследовательскийцентр профилактическоймедицины,Москва)

А.А.Брутян(Государственныйнаучно–исследовательскийцентрпро- филактическоймедицины,Москва)

В. С. Шатахцян (Государственный научно – исследовательский центр профилактическоймедицины,Москва)

А.Г.Топчян(Государственныйнаучно–исследовательскийцентрпро- филактическоймедицины,Москва)

340