Recomendation_2017_30_10_2017_HR
.pdf
РЕКОМЕНДАЦИИПОДИАГНОСТИКЕИЛЕЧЕНИЮОБМОРОКОВ (РЕКОМЕНДАЦИИЕВРОПЕЙСКОГООБЩЕСТВАКАРДИОЛОГОВ2009, РЕКОМЕНДАЦИИАМЕРИКАНСКОЙАССОЦИАЦИИСЕРДЦА2017
Числообмороков/визитов на 1000 человеко-лет
Общая популяция
18,1-39,7
Общая практика
9,3
Неотложная помощь 0,7
Рис.6.Числообмороков/визитовна1000человеко-летвНидерландах27
Распространенностьпричинобмороков
Распространенностьпричинобмороковотличаетсявзависимости от условий, в которых проводится обследование (табл. 4) и возраста пациентов (табл. 5), а также критериев диагностики, географических факторовилокальныхособенностеймедицинскойпомощи,чтозатрудняет сравнение результаты различных исследований. Однако можно высказатьнекоторыеобщиесоображения:
•Рефлекторные обмороки встречаются чаще всего в любых условиях.
•На втором месте по распространенности находятся обмороки, связанныессердечно-сосудистымизаболеваниями.Числотаких пациентовзначительноотличалосьвразличныхисследованиях. Оно было выше в отделениях неотложной помощи, особенно средипожилыхлюдей,икардиологическихотделениях.
•Средипациентовввозрастедо40летортостатическаягипотония являетсяредкойпричинойобмороков,однакооначастовстречаетсяулюдейстарческоговозраста.
•Состояния, которые неправильно расценивают как обмороки припервичномобследовании,чащенаблюдаютсявотделениях неотложнойпомощи.
231
ГЛАВА2 РАЗДЕЛI
• Необъяснимая высокая частота обмороков во всех ситуациях обосновываетновыестратегииобследованияидиагностики. Хотяумолодых людей рефлекторные обмороки являются самой
частой причиной преходящей потери сознания, у пожилых людей она можетбытьследствиеммногочисленныхпричин,амедицинскийанамнез режепозволяетполучитьнадежнуюинформацию.[36–39]
Таблица4.
Причиныобмороковвобщейпопуляции,отделениях неотложнойпомощииспециализированныхклиниках
|
|
|
|
|
Преходящая |
|
|
|
|
|
Рефлек- |
|
Кардио- |
потеря |
Неясной |
|
|
|
Источник |
торный, |
ОГ,% |
генный, |
сознания, |
природы, |
Примечание |
|
|
|
% |
|
% |
несвязанная |
% |
|
|
|
|
|
|
|
собмороком |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Среднийвозраст51±14лет, |
|
Общая |
|
|
|
|
|
|
подросткиисключены. |
|
Фрамингем- |
|
|
|
|
|
Другиепричиныобмороков |
||
популя- |
|
|
|
|
|
|||
скоеиссле- |
21 |
9,4 |
9,5 |
9 |
37 |
(лекарстваит. д.)выявле- |
||
ция |
дование3 |
|
|
|
|
|
ныв14,3%случаев.44%па- |
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
циентовнеобращалисьза |
|
|
|
|
|
|
|
|
медицинскойпомощью |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Amnirati29 |
35 |
6 |
21 |
20 |
17 |
|
|
|
Sarasin35 |
38* |
24* |
11 |
8 |
19 |
|
|
Отделе- |
Blanc30 |
48 |
4 |
10 |
13 |
24 |
|
|
ния |
|
|
|
|
|
|
* Небольшиеотличия |
|
неот- |
|
|
|
|
|
|
||
Diserton34 |
|
|
|
|
|
критериевдиагностики |
||
ложной |
45 |
6 |
11 |
17 |
19 |
|||
|
||||||||
помощи |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Odle |
39 |
5 |
5 |
17 |
33 |
|
|
|
Nrodkamp28 |
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
||
|
Диапазон |
35–48 |
4–24 |
5–21 |
8–20 |
17–33 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Alboni68 |
56 |
2 |
23 |
1 |
18 |
Кардиологическоеотделение. |
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
Chen36 |
|
|
|
|
|
Суммаболее100%,таккаку |
|
|
56 |
6 |
37 |
3 |
20 |
18,4%больныхбылиустанов- |
||
Специа- |
|
|
|
|
|
|
леныразличныедиагнозы. |
|
Shen213 |
65 |
10 |
6 |
2 |
18 |
Вотделениинеотложной |
||
лизиро- |
|
|
|
|
|
|
помощи. |
|
ванные |
|
|
|
|
|
|
Многоцентровоеисследова- |
|
|
|
|
|
|
|
|||
отделе- |
Brigole64 |
65 |
10 |
13 |
6 |
5 |
ниев19отделенияхдляпаци- |
|
ния |
|
|
|
|
|
|
ентовсобмороками. |
|
|
Amnirati62 |
73 |
1 |
6 |
2 |
18 |
Стандартизированныйалго- |
|
|
ритмдиагностики(специаль- |
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
наяпрограмма). |
|
|
Диапазон |
56–73 |
1–10 |
6–37 |
1–6 |
5–20 |
Амбулаторныепациенты. |
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
232
РЕКОМЕНДАЦИИПОДИАГНОСТИКЕИЛЕЧЕНИЮОБМОРОКОВ (РЕКОМЕНДАЦИИЕВРОПЕЙСКОГООБЩЕСТВАКАРДИОЛОГОВ2009, РЕКОМЕНДАЦИИАМЕРИКАНСКОЙАССОЦИАЦИИСЕРДЦА2017
Таблица5.
Частотапричинобмороковвзависимостиотвозраста
|
|
|
|
|
Преходящая |
Не- |
|
|
|
|
|
Реф- |
|
Кар- |
потерясо- |
|
|
|
|
|
|
|
ясной |
|
|
|
|||
Возраст |
Источник |
лектор- |
ОГ,% |
диоген- |
знания,не |
Отделения |
|
|
|
приро- |
|
|
|||||||
|
|
ный,% |
|
ный,% |
связаннаяс |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
обмороком |
ды,% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Olde |
|
|
|
|
|
Отделениенеотложнойпомощи |
|
|
<40лет |
51 |
2,5 |
1,1 |
18 |
27 |
иотделениедляпациентов |
|
|
|
Nordkamp28 |
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
сбольювгруди |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
40–60 |
Olde |
|
|
|
|
|
Отделениенеотложнойпомощи |
|
|
37 |
6 |
3 |
19 |
34 |
иотделениедляпациентовсболью |
|
|
||
лет |
Nordkamp28 |
|
|
||||||
|
|
|
|
|
вгруди |
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
<65лет |
DelRosso39 |
68,5 |
0,5 |
12 |
- |
19 |
Кардиологическоеотделение |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
DelRosso39 |
52 |
3 |
34 |
- |
11 |
Кардиологическоеотделение |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
>60/65 |
Ungar56 |
62 |
8 |
11 |
- |
14 |
Геронтологическоеотделение |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
лет |
Olde |
|
|
|
|
|
Отделениенеотложнойпомощи |
|
|
|
25 |
8,5 |
13 |
12,5 |
41 |
иотделениедляпациентов |
|
|
|
|
Nordkamp28 |
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
сбольювгруди |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Геронтологическоеотделение. |
|
|
>75лет |
Ungar56 |
36 |
30 |
16 |
- |
9 |
У8%пациентовобморокиимели |
|
|
множественноеилилекарственное |
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
происхождение |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
I.4.Прогноз
Приоценкепрогноза(т. е.стратификациириска)упациентовсобморокамиследуетучитыватьдваважныхаспекта:(i)рисксмертииугрожающихжизниосложненийи(ii)рискповторныхобмороковифизических травм.
Рисксмертииугрожающихжизниосложнений
Органическиезаболеваниясердца[40–49]ипервичнаяэлектрическая нестабильность миокарда[50–52]—это основные факторы риска ВСС иобщейсмертностиупациентовсобмороками.Ортостатическаягипотонияассоциируетсясдвукратнымувеличениемрискасмерти(посравнениюс таковымв общейпопуляции)засчеттяжестисопутствующих заболеваний.[11]Наоборот,у молодыхлюдей,у которыхотсутствуют структурныезаболеваниясердцаилиэлектрическаянестабильность миокарда, а обмороки имеют рефлекторное происхождение, прогноз благоприятный.[3] Большинство случаев смерти и других серьезных исходовотражаюттяжестьосновногозаболевания,анеобморокикак таковые.Впроспективныхисследованияхустановленынекоторыефакторыриска,позволяющиепредсказатьисходы(табл.6).
233
ГЛАВА2 РАЗДЕЛI
Таблица6.
Частотапричинобмороковвзависимостиотвозраста
Исследо- |
|
|
Конечные |
Результаты |
|
Факторы риска |
Индекс |
(валидационная |
|||
вание |
|
|
точки |
когорта) |
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
--ИзменениянаЭКГ; |
|
|
|
|
S.Francisco |
--Застойнаясердечная |
--Нетриска= |
Серьезные |
-- Чувствитель- |
|
недостаточность; |
0факторов; |
исходы |
ность98%; |
||
Syncope |
|||||
--Одышка; |
--Риск= |
втечение |
-- Специфичность |
||
Rule44 |
|||||
--Гематокрит<30%; |
>1фактора; |
7дней |
56%. |
||
|
|||||
|
--САД<90ммрт.ст. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
--ИзменениянаЭКГ; |
|
Тяжелые |
|
|
|
|
аритмии |
0%—индекс0 |
||
|
--Желудочковыеаритмии |
|
|||
|
0–4 |
илиарит- |
5%—индекс1 |
||
|
ванамнезе; |
||||
Martinetal.40 |
(1баллзакаждый |
мическая |
16%—индекс2 |
||
--Застойнаясердечная |
|||||
|
недостаточность; |
фактор) |
смерть |
27%—индекс3 |
|
|
|
втечение |
или4 |
||
|
--Возраст>45лет. |
|
|||
|
|
1 года |
|
||
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
--ИзменениянаЭКГ; |
|
|
0%—индекс0 |
|
|
--Сердечно-сосудистое |
|
Смерт- |
||
|
0–4 |
0,6%—индекс1 |
|||
Индекс |
заболевание; |
ность |
|||
(1баллзакаждый |
14%—индекс2 |
||||
OESIL41 |
--Отсутствиепродромального |
втечение |
|||
|
периода; |
фактор) |
1 года |
29%—индекс3 |
|
|
|
53%—индекс4 |
|||
|
--Возраст>65лет. |
|
|
||
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
--Сердцебиенияперед |
|
|
|
|
|
обмороком(+4); |
|
2-летняя |
|
|
|
--ИзменениянаЭКГи/или |
|
общая |
2%—индекс<3 |
|
|
заболеваниесердца(+3); |
|
смерт- |
21%—индекс>3 |
|
Индекс |
--Обморокпринагрузке(+3); |
Суммабаллов |
ность |
2%—индекс<3 |
|
EGSyS42 |
--Обмороквположениилежа |
Вероят- |
13%—индекс3 |
||
|
|||||
|
(+2); |
|
ностькар- |
33%—индекс4 |
|
|
--Продромальныйпериод(–1); |
|
диогенного |
77%—индекс>4 |
|
|
--Предрасполагающие |
|
обморока |
|
|
|
факторыи/илитриггеры(–1). |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Втаблицеприведенырезультатыразличныхисследований,вкоторых анализироваликлиническиеданныеупациентовсобмороками.Вцелом наличиеизмененийнаЭКГ,пожилойвозрастилисимптомызаболевания сердцауказываютнаболеенеблагоприятныйпрогнозвтечение1–2лет a Тошнота/рвота b Теплые и переполненные помещения, длительное пребываниевположениистоя,страх,боль,эмоциональныйстресс
Повторныеобморокиирискфизическихтравм
Впопуляционных исследованиях примерно у трети пациентов
втечение3летразвивалисьповторныеобмороки.Числоперенесенных обмороков—этосамыйнадежныйпредикторихповторноговозникно- вения.Например,упациентовввозрастеменее40летснеопределенным диагнозом,относящихсякгруппенизкогориска,наличие1–2обмороков напротяжениипредыдущейжизничастотаповторныхобмороковчерез
234
РЕКОМЕНДАЦИИПОДИАГНОСТИКЕИЛЕЧЕНИЮОБМОРОКОВ (РЕКОМЕНДАЦИИЕВРОПЕЙСКОГООБЩЕСТВАКАРДИОЛОГОВ2009, РЕКОМЕНДАЦИИАМЕРИКАНСКОЙАССОЦИАЦИИСЕРДЦА2017
1и2годасоставляет15и20%соответственно,априналичии3эпизодов ванамнезеонадостигает36и42%.53Психическиезаболеванияивозраст старше45 летассоциируютсясболеевысокойчастотойпсевдообмороков. Наоборот, пол, результаты тилт-пробы, тяжесть клинической картины и наличие или отсутствие структурного заболевания сердца имеютминимальноепредсказательноезначение.[1,53]
Серьезныетравмы,такиекакпереломыидорожно-транспортные проишествия,наблюдалисьу6%пациентов,анебольшиетравмы,на- пример,порезыисиняки, —у29%.Повторныеобморокиассоциируются спереломамиитравмамимягкихтканейу12%пациентов.[1]Упациентов, обращавшихсявотделенияхнеотложнойпомощи,легкиетравмыбыли зарегистрированыв29,1%случаев,асерьезные—в4,7%.Самойвысокой частотатравм(43%)былаупожилыхпациентовссиндромомкаротидного синуса.[54]Частотаосложненийособенновысокаяупожилыхлюдей.Они варьируютсяотутратыуверенностивсебе,депрессивныхрасстройств истрахапередпадениямидопереломовиполнойинвалидизации.[55,56]
I.5.Влияниенакачествожизни
Повторныеобморокиоказываютвыраженноевлияниенакачество жизни. Нарушения физической функции при обмороках сопоставимы стаковымиприхроническихзаболеваниях,такихкакхроническийартрит, средне-тяжелыедепрессивныерасстройстваитерминальнаяпочечная недостаточность.[57–59]Упациентовсчастымиобморокамивсреднем нежелательныйэффектпсихосоциальныхрасстройствнаповседневную активностьсоставил33%.Обморокиснижаютмобильностьпациентов, ухудшаютихповседневнуюактивностьиспособностькуходузасобой
иусиливаютдепрессию,больидискомфорт.Женскийпол,сопутствующие заболевания,числообмороковванамнезеиналичиепредобморочных состоянийассоциируютсясхудшимкачествомжизни.
Инаконец,угрозаповторногообморокасамапосебетакжеухудшает качествожизни.Хотякачествожизнисовременемобычноулучшается, оно остается низким, особенно у пожилых людей за счет рецидивов
исопутствующихзаболеваний.[60
I.6.Экономическиеаспекты
Ведениепациентовс обморокамиассоциируетсяс большимизатратамипорядупричин:
1.Обмороки очень часто встречаются в общей популяции, что неизбежно определяет высокие прямые и непрямые затраты.
235
ГЛАВА2 РАЗДЕЛI
Примерно1%обращенийвотделениянеотложнойпомощисвязаны с обмороками; около 40% больных госпитализируются. [30,31,33,61]Вкрупномисследовании[32]медианадлительности госпитализациисоставила5,5дней(интерквартильныйдиапа- зон3–9).Долязатратнагоспитализациюсоставляетболее75%
вструктуреобщихзатрат.[62–64]
2.Причинамиобмороковмогутбытьразличныезаболевания.Соответственно,приневыполненииопубликованныхрекомендаций обследованиепациентовсобморокамибудетнеэффективным. Отсутствие дешевого и простого стандартного теста, позволяющего установить точный диагноз, и широкое применение многочисленных неэффективных диагностических методов приводит к увеличению затрат. Напротив, выполнение стандартизированного алгоритма позволит добиться улучшения результатов диагностики и повышения эффективности затрат (т. е.затратнанадежныйдиагноз)[64].
Хотясравнениезатратнаоснованииразличныхисследованийпредставляет трудную задачу, учитывая вариабельность методов расчета
иособенности систем здравоохранения в разных странах, полагают, чтозатраты,связанныесобмороками,высокие.ВСШАрасчетныеежегодныезатратынагоспитализациипоповодуобмороков(базаданных Medicare) составила 2,4 млрд. долларов, а средние затраты на одну госпитализацию–5400долларов.[65]ВВеликобритании[63]общиеза- тратынаодногопациентаравнялись611фунтовстерлингов;онибылина 74%связанысзатратаминагоспитализацию.Стоимостьустановления диагнозавстационаресоставила1080фунтовстерлингов.Вмногоцентровомитальянскомисследовании[64]былисопоставленызатратына стандартное обследование (n=929) и обследование, проводившееся в соответствии с рекомендациями (n=725). В первой группе затраты составили1753±2326евронапациента,ониувеличилисьдо3506±2729 евроугоспитализированныхпациентов,Вовторойгруппебылоотме- ченоснижениечастотыгоспитализацийна17%,числатестов—на24%
идлительностигоспитализаций—на11%.Врезультатесредниезатраты надиагностикуснизилисьна29%(1240±521евро,р=0.0001).
236
РЕКОМЕНДАЦИИПОДИАГНОСТИКЕИЛЕЧЕНИЮОБМОРОКОВ (РЕКОМЕНДАЦИИЕВРОПЕЙСКОГООБЩЕСТВАКАРДИОЛОГОВ2009, РЕКОМЕНДАЦИИАМЕРИКАНСКОЙАССОЦИАЦИИСЕРДЦА2017
Первичноеобследование, II диагнозистратификация
риска
II.1.Первичноеобследование
Первичноеобследованиепациентаспреходящейпотерейсознания включаетвсебятщательныйсборанамнеза,физическоеобследование, включая измерение АД в положении стоя, и ЭКГ. На основании полученныхданныхмогутбытьпроведеныдополнительныеисследования:
•Массажкаротидногосинусаупациентовувозрасте≥40лет.
•Эхокардиография,еслиимеетсяилипредполагаетсязаболевание сердечно-сосудистой системы, которое может быть причиной обморока.
•НемедленноемониторированиеЭКГ,еслипредполагаемойпричинойобморокаявляетсяаритмия.
•Ортостатическаяпроба(переходизположениялежавположение стояи/илитилт-проба),еслиобморокивозникаютприпереходе вположениястояилипредполагаетсярефлекторныймеханизм.
•Другие менее специфичные тесты, такие как неврологическое обследованиеилианализыкрови,обоснованытолько,еслипре-
ходящаяпотерясознанияпредположительнонесвязанасобмороком.
При первичном обследовании необходимо получить ответы на следующиетриключевыхвопроса:
1.Пациентперенесобморокилинет?
2.Установленлиэтиологическийдиагноз?
3.Имеютсялиданные,указывающиенавысокийрисксердечнососудистыхисходовилисмерти?
II.1.1.Диагностикаобморока
Дифференцироватьобморокиидругиесостояния,сопровождающиесяпотерейсознания,вбольшинствеслучаевудаетсянаосновании анамнеза (66–68) хотя иногда дифференциальная диагностика может бытьсложной.
Следуетответитьнаследующиевопросы:
237
ГЛАВА2 РАЗДЕЛII
1.Былалипотерясознанияполной?
2.Былалипотерясознаниявнезапнойибыстропреходящей?
3.Восстановилось ли сознание спонтанно, полностью и без последствий?
4.Былутраченпостуральныйтонус?
Еслиответынаэтивопросыутвердительные,товероятностьперенесенногообморокавысокая.Еслиответпокрайнеймеренаодинвопрос отрицательный,тоследуетисключитьдругиеформыпотерисознания, преждечемпроводитьобследованиепоповодуобморока.
II.1.2.Этиологическийдиагноз
Первичноеобследованиепозволяетустановитьпричинуобморока у 23–50% пациентов.[33,69] В табл. 7 перечислены наиболее важные вопросы,накоторыеследуетответитьприсбореанамнеза.Некоторые анамнестическиеданные,результатыфизическогообследованияили ЭКГдаютвозможностьопределитьпричинуобморокаиотказатьсяот дальнейшегообследования.Однаковомногихдругихслучаяхрезультатыпервичногообследованиянепозволяютустановитьопределенный диагноз,ноуказываютнанекоторыевозможныепричины(табл.8).Вподобныхситуацияхобычнонеобходимодополнительноеобследование.
Таблица7
Важныеанамнестическиеданные
Обстоятельства,которыепредшествовалиприступу
Положение(лежа,сидяилистоя)
Активность(покой,изменениеположениятела,вовремяилипосленагрузки,вовремяилисразу послемочеиспускания,дефекации,кашляилиглотания)
Предрасполагающиефакторы(переполненныеилижаркиепомещения,длительноепребывание вположениистоя,послееды)илитриггеры(страх,интенсивнаяболь,движенияшеи)
Началоприступа
Тошнота,рвота,дискомфортвживоте,ощущениехолода,потливость,аура,больвшееилиплечах, туманпередглазами,головокружение
Сердцебиения
Характерприступа (свидетель)
Характерпадения,цветкожи(бледность,цианоз,прилив),длительностьпотерисознания, типдыхания(хриплое),движения(тонические,клонические,тонико-клонические,минимальный миоклонусилиавтоматизм),длительностьдвигательнойактивности,началоеепослепадения, прикусываниеязыка
238
РЕКОМЕНДАЦИИПОДИАГНОСТИКЕИЛЕЧЕНИЮОБМОРОКОВ (РЕКОМЕНДАЦИИЕВРОПЕЙСКОГООБЩЕСТВАКАРДИОЛОГОВ2009, РЕКОМЕНДАЦИИАМЕРИКАНСКОЙАССОЦИАЦИИСЕРДЦА2017
Завершениеприступа
Тошнота,рвота,потливость,ощущениехолода,дизориентация,больвмышцах,цветкожи,травма, больвгруди,сердцебиение,недержаниемочииликала
Анамнез
Семейныйанамнезвнезапнойсмерти,врожденныхаритмогенныхзаболеванийсердца илиобмороков
Заболеваниесердца
Заболеваниенервнойсистемы(паркинсонизм,эпилепсия,нарколепсия)
Метаболическиенарушения(сахарныйдиабетидр.)
Лекарства(антигипертензивные,антиангинальные,антидепрессивные,антиаритмические, диуретики,средства,удлиняющиеинтервалQT),алкоголь
Приналичииповторныхобмороковследуетсобратьинформациюосрокахизвозникновенияпосле первогоприступаичислеобмороков
Таблица8
Клиническиепризнаки,позволяющиезаподозритьдиагноз припервичномобследовании
Нейрогенныйобморок
Отсутствиезаболеваниясердца
Длительныйанамнезповторныхобмороков
Развитиеобморокапослевнезапногопоявлениянеприятныхзвуков,запаховилиболи
Длительноепребываниевположениистояиливтолпевтепломпомещении
Тошнота,рвота
Вовремяилипослееды
Приповоротеголовыилинадавливаниинакаротидныйсинус(например,вовремябритья, приношениирубашкисжесткимворотником)
Посленагрузки
Обморок,связанныйсОГ
Послепереходаввертикальноеположение
Хронологическаясвязьсназначениемилиувеличениемдозвазодепрессивныхсредств,вызывающихгипотонию
Длительноепребываниевположениистоя,особенновпереполненныхжаркихпомещениях
Наличиевегетативнойнейропатииилипаркинсонизма
Пребываниевположениистояпосленагрузки
239
ГЛАВА2 РАЗДЕЛII
Сердечно-сосудистыйобморок
Наличиеорганическогозаболеваниясердца
Семейныйанамнезнеобъяснимойвнезапнойсмертиилизаболеванияионныхканалов
Вовремянагрузкииливположениилежа
ИзменениянаЭКГ
Внезапноепоявлениесердцебиенийпередобмороком
ЭКГизменения,указывающиенааритмогенныйобморок:
--Бифасцикулярнаяблокада(блокадалевойилиправойножкипучкаГисавсочетаниисблокадой левойпереднейилизаднейветвью);
--Другиенарушениявнутрижелудочковойпроводимости(QRS≥0,12с); --АтриовентрикулярнаяблокадаIIтипа(Мобиц I);
--Бессимптомнаявыраженнаясинусоваябрадикардия(<50вминуту),синоатриальнаяблокада илиэпизодыасистолии≥3смприотсутствииприемапрепаратов,оказывающиеотрицательное хронотропноедействие; --НестойкаяЖТ;
--ПреждевременныекомплексыQRS;
--УдлиненныйиликороткийинтервалQT; --Ранняяреполяризация;
--БлокадаправойножкипучкаГисавсочетаниисподъемомсегментаSTвV1-V3(синдромБругада); --ОтрицательныйзубцыТвправыхгрудныхотведенияхипоздниежелудочковыепотенциалы, указывающиенааритмогеннуюкардиомиопатиюправогожелудочка;
--ЗубцыQ,указывающиенаинфарктмиокарда.
Рекомендации:критериидиагностикиприпервичном обследовании
Рекомендации |
Класс |
Уровень |
|
|
|
|
|
Вазовагальныйобморокдиагностируют,еслиеговызываютэмоциональный |
I |
C |
|
илиортостатическийстрессиимеетсяхарактерныйпродромальныйпериод |
|||
|
|
||
|
|
|
|
Ситуационныйобморокдиагностируют,еслионвозникаетпривоздействии |
I |
C |
|
илисразупослевоздействияспецифическихтриггеров,указанныхвтабл.2 |
|||
|
|
||
|
|
|
|
Ортостатическийобморокдиагностируют,еслионвозникаетвположении |
I |
C |
|
стояиимеетсядокументированнаяОГ |
|||
|
|
||
|
|
|
|
Аритмогенныйобморокдиагностируютприналичииследующих |
|
|
|
измененийнаЭКГ: |
|
|
|
--Стойкаясинусоваябрадикадия<40вминутупослепробуждения |
|
|
|
илисиноатриальнаяблокадаилиэпизодыасистолии≥3с; |
|
|
|
--Атрио-вентрикулярнаяблокадаII(Мобиц II)илиIIIстепени; |
|
|
|
--АльтернирующаяблокадалевойиправойножкипучкаГиса; |
I |
С |
|
--Желудочковаятахикардияилипароксизмальнаянаджелудочковая |
|
|
|
тахикардия; |
|
|
|
--Эпизодынестойкойполиморфнойжелудочковойтахикардии; |
|
|
|
иудлиненныйиликороткийинтервалQT; |
|
|
|
--Нарушениефункцииводителяритмаилидефибриллятора. |
|
|
|
|
|
|
|
Обморок,связанныйсишемиеймиокарда,диагностируютприналичииЭКГ |
I |
C |
|
признаковостройишемиисинфарктомилибезинфарктамиокарда |
|||
|
|
||
|
|
|
|
Сердечно-сосудистыйобморокдиагностируютупациентовспролабирую- |
|
|
|
щеймиксомойпредсердия,тяжелымаортальнымстенозом,легочнойгипер- |
I |
C |
|
тонией,тромбоэмболиейлегочнойартерииилирасслоениемстенкиаорты |
|
|
|
|
|
|
240