Recomendation_2017_30_10_2017_HR

РЕКОМЕНДАЦИИПОДИАГНОСТИКЕИЛЕЧЕНИЮОБМОРОКОВ (РЕКОМЕНДАЦИИЕВРОПЕЙСКОГООБЩЕСТВАКАРДИОЛОГОВ2009, РЕКОМЕНДАЦИИАМЕРИКАНСКОЙАССОЦИАЦИИСЕРДЦА2017

Рекомендации		Класс	Уровень
Катетернаяаблация
Катетернаяаблацияпоказанабольнымснаджелудочковойилижелудочко-
войтахикардиями,которыекоррелируютсобмороками,приотсутствииор-		I	C
ганическогозаболеваниясердца(заисключениемфибрилляциипредсердий)
Катетернаяаблацияможетбытьвыполненабольным,укоторыхобморок		IIb	C
связанстахисистолическойфибрилляциейпредсердий
Антиаритмическаятерапия
Антиаритмическаятерапия(включаясредства,уменьшающиеЧСС)показа-
напациентам,укоторыхобморокисвязаныстахисистолическойфибрилля-		I	С
циейпредсердий
Антиаритмическиепрепаратымогутприменятсяупациентов
снаджелудочковойилижелудочковойтахикардией,которымнельзяпрове-		IIa	С
стикатетернуюаблацию
Имплантируемыйкардиовертер-дефибриллятор(ИКД)
ИКДпоказанпациентамсжелудочковойтахикардиейиорганическим		I	B
заболеваниемсердца
ИКДпоказанбольныминфарктоммиокардаванамнезе,укоторыхприЭФИ		I	B
индуцируетсястойкаямономорфнаяЖТ
ИКДможетприменятьсяупациентовсЖТинаследственнымикардио-		IIa	B
миопатиямиилизаболеваниямиионныхканалов

III.3Обморокиприорганическихзаболеванияхсердцаи сердечно-сосудистыхзаболеваниях

Упациентовсобмороками,связаннымисорганическимизаболева- ниямисердца,включаяврожденныепороки,илисердечно-легочными заболеваниями,цельлечения—нетолькопредупреждениеповторных обмороков, но и лечение основного заболевания и снижение риска ВСС.Частотасердечно-сосудистыхзаболеванийвышеупожилыхлю- дей.Самфактналичиязаболеваниясердцанеозначает,чтообмороки связаныименносним.Унекоторыхпациентовнаблюдаютсятипичные рефлекторныеобмороки,втовремякакдругиезаболевания,такиекак инфарктмиокарданижнейстенкиилиаортальныйстеноз,могутвносить вклад в рефлекторные механизмы. У многих пациентов заболевание сердцаявляетсяпричинойнаджелудочковыхижелудочковыхаритмий, вызывающихобмороки.

Лечениеобмороковприорганическихзаболеванияхсердцазависит отдиагноза.Притяжеломаортальномстенозеилимиксомепредсердия показано хирургическое лечение. Если обморок развивается на фоне острогосердечно-сосудистогозаболевания,такогокактромбоэмболия легочнойартерии,инфарктмиокардаитампонадасердца,тонеобходимо лечениеосновногозаболевания.Пригипертрофическойкардиомиопатии

281

ГЛАВА2 РАЗДЕЛIII

(собструкциейвыносящеготракталевогожелудочкаилибезнее)обычно обосновано антиаритмическоелечение. Большинствупациентовдля профилактикиВССимплантируюткардиовертер-дефибриллятор.

Влияниеуменьшенияградиентадавленияввыносящемтрактелевогожелудочканачастотуобмороковнеустановлено.Приобмороках, связанныхсишемиеймиокарда,показаныпротивоишемическаятерапия и/или реваскуляризация миокарда. С другой стороны, если обмороки связаны с первичной легочной гипертонией или рестриктивной кардиомиопатией,устранитьпоследниечастоневозможно.Болеередкие причиныобмороковвключаютвсебямитральныйстеноз,обструкцию выносящеготрактаправогожелудочкаишунтированиекровисправаналевопристенозелегочнойартерииилилегочнойгипертонии.

III.4.Обморокинеясногогенезаупациентовсвысокимриском внезапнойсердечнойсмерти

Упациентовс высокимрискомВССпоказаноспецифическоелечение, направленное на снижение риска смерти или профилактику угрожающихжизниосложнений,дажееслиточныймеханизмразвития обморокаостаетсянеяснымпослеполногообследования.Утакихпаци- ентовпервичнаяцельлечения—снижениерискасмерти.Необходимо однакоучитывать,чтодажеприэффективномлеченииосновногозаболеванияобморокимогутсохраняться.Например,онимогутвозникать после имплантации кардиовертера-дефибриллятора, так как послед нийпозволяетснизитьрискВСС,нонепреходящейпотерисознания.

ВисследованииSCD-HeFT[50]былопоказано,чтоимплантируе- мые кардиовертеры-дефибрилляторы не предупреждают повторные обморокипосравнениюсамиодарономилиплацебо.Этоопределяет необходимостьуточнениямеханизмаобморокаиназначенияспецифическоголечения.

III.4.1.Ишемическиеинеишемическиекардиомиопатии

Убольныхсостройилихроническойкоронарнойболезньюсердца и сниженной фракцией выброса левого желудочка повышен риск смерти,поэтомувтакихслучаяхнеобходимооценитьтяжестьишемии миокардаиприналичиипоказанийпровестиреваскуляризацию.Однако последняяневсегдаприводиткустранениюсубстратазлокачественных желудочковых аритмий, поэтому может потребоваться оценка аритмогенной активности, включая электрофизиологическое исследование с преждевременной желудочковой стимуляцией. При наличии

282

РЕКОМЕНДАЦИИПОДИАГНОСТИКЕИЛЕЧЕНИЮОБМОРОКОВ (РЕКОМЕНДАЦИИЕВРОПЕЙСКОГООБЩЕСТВАКАРДИОЛОГОВ2009, РЕКОМЕНДАЦИИАМЕРИКАНСКОЙАССОЦИАЦИИСЕРДЦА2017

соответствующихпоказанийпациентамссердечнойнедостаточностью следуетимплантироватькардиовертер-дефибрилляторнезависимоот обследования,направленногонауточнениемеханизмаобморока.Кэтой группеотносят,например,пациентовсишемическойилидилатационной кардиомиопатией и сниженной фракцией выброса левого желудочка (≤30%или≤40%ифункциональныйклассII–IVпоNYHA).[70–73]Клини- ческоезначениенеобъяснимыхобмороковупациентовсишемической илидилатационнойкардиомиопатиейнеустановлено.Впроспективном исследовании AVID[47] было показано, имплантация кардиовертерадефибриллятора больным с обмороками приводит к значительному увеличениювыживаемости.Сходныйэффектбылпродемонстрирован такжевнебольшихретроспективныхисследованиях.[49,192]Упациентовсобморокамиисердечнойнедостаточностьюрисксмертивысокий независимо от причины обмороков.[45] При анализе результатов ис- следованияSCD-HeFT[49] былопоказано, что частотасрабатывания кардиовертерадефибрилляторавышеупациентовсобмороками,однако имплантацияэтогоустройстванепредупреждалаповторныеобмороки инеснижаларисксмерти.

Такимобразом,соднойстороны,мыимеетгруппупациентовсобмороками,сохраненнойфункциейлевогожелудочкаиотрицательными результатами электрофизиологического исследования, которым не требуетсяимплантациякардиовертера-дефибриллятора,[119]асдругой стороны,пациентамсзастойнойсердечнойнедостаточностьюирезким снижениемфракциивыбросаимплантациякардиовертерадефибрилляторанеобходима,хотяонанеснижаетчастотуобмороков.

В последней группе у пациентов с обмороками смертность была выше,чемубольныхбезобмороков.[49]

III.4.2.Гипертрофическаякардиомиопатия

Необъяснимыеобмороки—этоосновнойфакторрискВССубольных гипертрофическойкардиомиопатией,особенноеслиобморокразвивается

втечение6месяцевпослеобследования(относительныйриск≥5).Наоборот,упациентовввозрастестарше40лет,укоторыхобмороквозникает

вболее позднем периоде (более чем через 5 лет после установления диагноза),ипациентовстипичнымивазовагальнымиобморокамириск ВССнизкий.[193]Причинамиобмороковпригипертрофическойкардиомиопатиимогутбытьнетолькопреходящиежелудочковыеаритмии,но имногиедругиемеханизмы,втомчисленаджелудочковаятахикардия, тяжелаяобструкциявыносящеготракталевогожелудочка,брадиаритмии,

283

ГЛАВА2 РАЗДЕЛIII

снижение АД в ответ на нагрузку и рефлекторные обмороки. Важное значениедляоценкирискаВССимеетналичиедргуихфакторовриска, такихкакотягощенныйнаследственныйанамнез,частыепароксизмы нестойкойжелудочковойтахикардии,гипотонияприфизическойнагрузке иливыраженнаягипертрофиямиокарда.Наблюдательныеисследования показали,чтоимплантациякардиовертера-дефибриллятораэффективна упациентоввысокогорискасгипертрофическойкардиомиопатией.[71,72]

III.4.3.Аритмогеннаякардиомиопатия/дисплазияправого желудочка Обморокиразвиваютсяпримерноутретипациентовсаритмогенной

кардиомиопатиейправогожелудочка,которыхнаправляютвспециализированныецентры.Молодойвозраст,выраженнаядисфункцияправого желудочка,поражениелевогожелудочка,полиморфнаяжелудочковая тахикардия,поздниепотенциалыисемейныйанамнезвнезапнойсмертипри отсутствиидругихдиагнозовуказываютнанеобходимостьимплантации кардиовертера-дефибриллятора.[71,72]Вмногоцентровомисследовании у132пациентовизучалисьэффективностькардиовертеров-дефибрил- лятороввпрофилактикеВСС.Упациентовснеобъяснимымиобмороками частотасрабатыванияустройствасоставляла15%вгод,чтосоответствует таковойупациентовсостановкойсердцаилижелудочковойтахикардией, сопровождающейсягемодинамическиминарушениями.[194]

III.4.4.Пациентыспервичнымизаболеваниямиэлектрической системы Необъяснимые обмороки считают неблагоприятным признаком

упациентовснаследственнымизаболеваниямиионныхканаловсердца. Еслиотсутствуетдругойконкурирующийдиагнозилинельзяисключать желудочковуютахиаритмиюкакпричинуобмороков,тонеобходимооце- нитьцелесообразностьимплантациикардиовертера-дефибриллятора.

Темнеменее,обморокимогутбытьобусловленыразличнымипричинами.Внекоторыхслучаяхониявляютсяследствиемугрожающихжизни аритмий,вомногихдругих—имеютболеедоброкачественноепроисхож- дение,например,рефлекторное.Следовательно,наличиеобмороковне всегдауказываетнавысокийрисксерьезныхугрожающихжизниосложненийихарактеризуетсяболеенизкойчувствительностьюпосравнению

сдокументированнойостановкойсердцаванамнезе.[52,53]Упациентов

ссиндромомудлиненногоQT(особенноLQTS2иLQTS3)неблагоприятными прогностическимипоказателямисчитаютчислонеблагоприятныхсобытий

284

РЕКОМЕНДАЦИИПОДИАГНОСТИКЕИЛЕЧЕНИЮОБМОРОКОВ (РЕКОМЕНДАЦИИЕВРОПЕЙСКОГООБЩЕСТВАКАРДИОЛОГОВ2009, РЕКОМЕНДАЦИИАМЕРИКАНСКОЙАССОЦИАЦИИСЕРДЦА2017

состоронысердцаввозрасте<18лет,резкоеудлинениеинтервалаQT

иженскийпол.[195]ПрисиндромеБругада1типапрогнозхуже,чемпри синдроме2типаилилекарственномсиндроме.[52,140]Эффективность имплантируемыхкардиовертеровдефибрилляторовупациентовсобморокамиспорная,особенноприотсутствииэпизодовостановкисердцаванамнезе.Вкрупноммногоцентровомисследовании[196]среди220пациентов ссиндромомБругада,которымбылимплантированкардиовертер-дефи- бриллятор,у18(8%)пациентовнаблюдаласьостановкасердцаванамнезе, ау88(40%)—обмороки.Частотасрабатываниядефибрилляторавтечение всреднем38±27месяцевсоставила22%и10%,соответственно.Частота разрядовупациентовсобморокамибыласходнойстаковойупациентов, укоторыхсимптомыотсутствовали.Вдругомисследовании[197]изучали результатыимплантациикардиовертера-дефибрилляторау59пациентов ссиндромомБругада.Ниуодногоиз31пациентасобморокамивтечение39 месяцевнебылозарегистрированоадекватногосрабатываниядефибриллятора.Имплантацияустройствабылаэффективнойтолькоупациентов состановкойсердцаванамнезе.Приэтомчастотаосложненийбылавысокой.Однакодифференцироватьдоброкачественнуюизлокачественную формынаследственногосиндромаБругадыспомощьюобычнометодов трудно.Соответственно,унекоторыхпациентовобоснованоуточнение механизмовобмороков(например,спомощьюимплантируемогомонитора) доимплантациикардиовертера-дефибриллятора,хотяимеющиесяданные непозволяютдатьчеткиерекомендации.

Датькакие-либорекомендацииповедениюпациентовсобмороками

исиндромомукороченногоQTтакженевозможно.

Таблица

Рекомендации:Показаниякимплантациикардиовертерадефибриллятораупациентовснеобъяснимыми обморокамиивысокимрискомВСС

Клиническиеситуации

Класс

Уровень

Комментарий

Пациентамсишемическойкардиомиопатией ирезкосниженнойфракциейвыбросалевого

желудочкаилисердечнойнедостаточностью I A ИКДпоказанвсоответстввиисдействующими рекомендациями

Пациентамснеишемическойкардиомиопатиейирезкосниженнойфракциейвыбросалевого

желудочкаилисердечнойнедостаточностью I A ИКДпоказанвсоответстввиисдействующими рекомендациями

285

				ГЛАВА2
				РАЗДЕЛIII
	Клиническиеситуации		Класс	Уровень			Комментарий
	ПригипертрофическойкардиомиопатииИКД				Приотсутствиивысокого
	можетприменятьсяприналичиивысокогориска		IIa	C	рискавозможна
	(см.текст)				имплантациямонитора
	ПрикардиомиопатииправогожелудочкаИКД				Приотсутствиивысокого
	можетприменятьсяприналичиивысокогориска		IIa	C	рискавозможна
	(см.текст)				имплантациямонитора
	ПрисиндромеБругадаИКДможетприменяться				Приотсутствииуказан-
			IIa	B	ныхизмененийвозможна
	приналичииизмененийнаЭКГIтипа
					имплантациямонитора
	ПрисиндромеудлиненногоQTприменение				Приотсутствиивысокого
	ИКДвсочетаниисбета-блокаторамивозможно		IIa	B	рискавозможна
	приналичиивысокогориска				имплантациямонитора
	ПрименениеИКДможетобсуждатьсяупаци-				Возможноприменение
					имплантируемогомо-
	ентовсишемическойкардиомиопатиейбез
			IIb	C	ниторадляуточнения
	резкогосниженияфракциивыбросаилисердеч-
					причинынеобъяснимого
	нойнедостаточностью
					обморока
	ПрименениеИКДможетобсуждатьсяупаци-				Возможноприменение
					имплантируемогомо-
	ентовснеишемическойкардиомиопатиейбез
			IIb	C	ниторадляуточнения
	резкогосниженияфракциивыбросаилисердеч-
					причинынеобъяснимого
	нойнедостаточностьюи
					обморока
									Таблица
	Клиническиеситуации						Класс			Уровень
	Пациентамсаритмогеннойдисплазиейправогожелудочка,имеющимсин-
	копальныесостоянияидокументированныеустойчивыежелудочковые						I			В
	аритмиипоказанаимплантацияИКД(284–288)
	Пациентамсаритмогеннойдисплазиейправогожелудочка,имеющимсин-
	копальныесостояниявероятноаритмическогогенезаобосновановыполне-									IIA
	ниеимплантацииИКД(284,285,287–289)
	ИмплантацияИКДрекомендованапациентамссаркоидозомсердцаисин-
	копальнымисостоянисмиидокументированнымиустойчивымижелудочко-						I			В
	вымиаритмиями
	ИмплантацияИКДобоснованапациентамссаркоидозомсердцаисинко-
	пальнымисостоянисмивероятноаритмическогогенеза,вчастностисдис-						IIа			В
	функциейлевогожелудочкаилипоказаниямиккардиостимуляции(290–293)
	ЭФИрекомендованопациентамссаркоидозомсердцаисинкопальными						IIа			В
	состоянисмиаритмическойэтиаологии(294)
	ПрисиндромеБругадаимплантацияИКДрекомендованассинкопальными						IIа			В
	состояниямивероятноаритмическогогенеза(294–298)
	Инвазивноеэлектрофизиологическоеисследованиеможетбыть
	рассмотреноупациентовссиндромомБругадыисинкопальными						IIа			В
	состояниямивероятноаритмическогогенеза

286

РЕКОМЕНДАЦИИПОДИАГНОСТИКЕИЛЕЧЕНИЮОБМОРОКОВ (РЕКОМЕНДАЦИИЕВРОПЕЙСКОГООБЩЕСТВАКАРДИОЛОГОВ2009, РЕКОМЕНДАЦИИАМЕРИКАНСКОЙАССОЦИАЦИИСЕРДЦА2017

Клиническиеситуации	Класс	Уровень
ИмплантацияИКДнерекомендованапациентамссинлромомБругады
ирефлекторнымиобморокамиприотсутствиидругихфакторовриска	III	В
(299,300)
ПрисиндромеудлиненногоQTтерапиябета-блокаторамиприотсутствии
противопоказанийпоказанакактерапияпервойлинииупациентов	I	В
собморокамивероятнойаритмическойэтиологии(301–303)
ИмплантацияИКДрекомендованапациентамссиндромомудлиненногоQT
ивероятнойаритмическойпричинойсинкопальныхсостояний,	IIа	В
получающихбета-блокаторыилиеслитакиепациентынетолерантны
кбета-блокаторам(302,304–308)
Левосторонняясимпатическаяденервациярекомендованапациентам
ссиндромомудлиненногоинтервалаQTирецидивирующимисинкопаль-	IIа	С
нымисостояниямисвероятнойаритмическойпричиной,нетолерантными
ктерапиибета-блокаторами(309–311)
Ограничениефизическойнагрузкирекомендованопациентамскатехолами-
нергическойполиморфнойЖТисинкопальнымисостояниямисвероятной	I	С
аритмологическойэтиологией
ПациентамскатехоламинергическойполиморфнойЖТистресс-индуциро-
ваннымисинкопальнымисостояниямирекомендованыбета-блокаторысот-	I	С
сутствиемвнутреннейсимпатомиметическойактивности(311,313,314–317)
Пациентам,продолжающимиметьсинкопальныесостоянияскатехолами-
нергическойполиморфнойЖТ,несмотрянатерапиюбета-блокаторами,	IIа	С
рекомендованприемФлекаинида
ИмплантацияИКДрекомендованапациентамскатехоламинергическойпо-
лиморфнойЖТианамнезомстресс-индуцированныхилииндуцированных	IIа	В
физическойнагрузкойсинкопальныхсостояний,несмотрянаоптимальную
медикаментознуютерапию
Пациентам,продолжающимиметьсинкопальныесостоянияскатехолами-
нергическойполиморфнойЖТ,несмотрянатерапиюбета-блокаторами,	IIв	С
можетбытьрассмотренприемВерапамиласилибезбета-блокаторами
Левосторонняясимпатическаяденервациярекомендованапациентамска-
техоламинергическойполиморфнойЖТирецидивирующимисинкопальны-	IIв	С
мисостояниями,несмотрянаоптимальнуюмедикаментознуютерапию
ИмплантацияИКДможетрассмотренаупациентовссиндромомранней
реполяризациижелудочковисинкопальнымисостояниямивероятно	IIв	С
аритмическойэтиологииприналичиисемейногоанамнезапаттернаСРРЖ
сарестомсинусовогоузла
ВыполнениеЭФИнерекомендованопациентамсСРРЖисинкопальными	III	B
состояниямиприотсутствиидругихпоказаний(318)

287

ГЛАВА2 РАЗДЕЛIV

IV Особыеаспекты

IV.1.Обморокиупожилыхлюдей

Наиболеераспространенныепричиныобмороковупожилыхлю- дей—ортостатическаягипотония,рефлекторныеобмороки,особенно синдромкаротидногосинуса,иаритмии.198,199Уодногопациентамогут сочетаться различные причины, что затрудняет диагностику. Частота госпитализаций, связанных с ортостатической гипотонией, увеличи- ваетсясвозрастом:с4.2%упациентовввозрасте65–74годадо30,5% упациентовввозрастестарше75лет.57У25%пациентовнаблюдается «возрастная»ортостатическаягипотония,востальныхслучаяхонасвязанаслекарственнымипрепаратамиилифибрилляциейпредсердий.У пожилыхлюдейсортостатическойгипотониейчастонаблюдаетсяповышениесистолическогоАДвположениележа,чтозатрудняетлечение, таккакбольшинствопрепаратов,применяющихсяприортостатической гипотонии,способствуютповышениюАД,инаоборот.Кардиоингиби- рующийсиндромкаротидногосинуса—этопричинасимптомову20% пациентовсобмороками.Частотавазодепрессорнойформыпримерно такаяже,[198]однакоеерольвразвитииобмороковвызываетсомнение.

Диагностическоеобследование

Привыполнениистандартногоалгоритмаопределенныйдиагноз можетбытьустановленболеечему90%пожилыхлюдей,жалующихся наобмороки.[199]Впожиломвозрастедиагностическоезначениеимеют некоторыеаспектыанамнеза,которыеневсегдалегковыяснить.Обморокипоутрамсвидетельствуютв пользуортостатическойгипотонии. Около трети людей в возрасте старше 65 лет принимают по крайней меретрирецептурныхпрепарата,которыемогутвызыватьобморокиили способствуютихразвитию.Отменаподобныхсредствснижаетчастоту обмороков и падений.[200] Необходимо оценивать хронологическую связь между приемом препарата и обмороком. При сборе анамнеза оценивают сопутствующие заболевания и нарушения локомоторной

288

РЕКОМЕНДАЦИИПОДИАГНОСТИКЕИЛЕЧЕНИЮОБМОРОКОВ (РЕКОМЕНДАЦИИЕВРОПЕЙСКОГООБЩЕСТВАКАРДИОЛОГОВ2009, РЕКОМЕНДАЦИИАМЕРИКАНСКОЙАССОЦИАЦИИСЕРДЦА2017

функции. Изменения походки, нарушения равновесия и снижение за- щитныхрефлексовнаблюдаютсяу20–50%пожилыхлюдей.

Вэтихусловияхумеренныеизменениягемодинамики,недостаточныедляразвитияобморока,могутпривестикпадениям.Всвязисэтим важноезначениеимеетописаниеперенесенногоэпизодасвидетелем, хотяв60%случаевподобнаяинформацияотсутствует.[200]Когнитивные расстройстванаблюдаютсяу5%пациентовввозрастестарше65лети 20%людейввозрастестарше80лет.Втакихслучаяхпациентневсегда можетописатьобморокиипадения.[40]Приобследованиипациентов необходимо определять когнитивную функцию, а также социальную активность,наличиетравм,влияниеобмороковнауверенностьвсебя испособностьвыполнятьповседневныедела.

Припервичномобследованииопределенныйдиагнозустанавливают реже, чем у молодых людей, так как симптомы, указывающие на вазовагальныйобморок,режевстречаютсяупожилыхлюдей.[40,198] Можетпотребоватьсяизучениефункциивегетативнойсистемы(мас- сажкаротидногосинуса,тилт-проба).Целесобразноневрологическое обследование,втомчислеоценкапоходкииравновесия.Еслипредполагаетсярасстройствокогнитивнойфункции,ееоцениваютспомощью шкалыMMSE.Востальномупожилыхлюдейпроводяттожеобследование, чтоиупациентовболеемолодоговозраста(заисключениеммассажакаротидногосниусавположениилежаистоя).Некоторыеважныеаспекты

диагностикиилеченияпожилыхлюдейперечисленыниже:

•Ортостатическаягипотонияневсегдавоспроизводимаупожилых людей (особенно лекарственная и возрастная). В связи с этим следуетповторноизмерятьАДв положениистоя,особеннопо утрами/илисразупослеобморока.

•Массажкаротидногосинусаимеетособоезначение,хотянеспецифическая гиперчувствительность каротидного синуса часто встречаетсяприотсутствииобмороковванамнезе.

•При диагностике рефлекторных обмороков у пожилых людей тилт-пробахорошопереноситсяибезопасна.Частотаположи- тельныхрезультатовсопоставимас таковойупациентовболее молодоговозраста,особеннопослепровокациинитроглицерином.

•Можетбытьинформативным24-часовоеамбулаторноемонитори- рованиеАД,особенноеслипредполагаетсяегонестабильность (лекарственнойприродыилипослееды).

289

ГЛАВА2 РАЗДЕЛIV

•Учитываявысокуючастотуаритмий,упожилыхлюдейснеобъяснимымиобморокамиособоезначениеимеетприменениеимплантируемыхмониторов.[108,119,120]

Обследованиепожилыхлюдей

Пожилойвозрастнеявляетсяпротивопоказаниемкобследованию

илечению.Однакоуослабленныхпациентовобъемисследованийзависитотихспособностивыполнитьопределенныетестыипрогноза.У мобильныхпожилыхлюдейснормальнойкогнитивнойфункциейплан обследования соответствует таковому у более молодых пациентов. Ортостатическаяпроба,массажкаротидногосинусаи тилт-пробахо- рошо переносятся даже у стариков с когнитивными расстройствами. Упожилыхлюдейчащеобнаруживаютмножественныефакторыриска, а дифференцировать падения от обмороков бывает трудно. В одном недавновыполненномисследованииупожилыхлюдейскогнитивными расстройствамиимелосьвсреднем5фактороврискаобмороковипаде- ний.[57]Имеютсяданныеотом,чтомодификациясердечно-сосудистых факторов риска падений/обмороков вызывает снижение их частоты у пожилых людей, даже страдающих деменцией, исключая пациентов,находившихсяв домахдляпрестарелых.[201]Влияниегипотонии

иаритмийнакогнитивнуюфункциюупациентовсдеменциейостается неизвестным.[58]

IV.2.Обморокиудетей

Диагностическоеобследование

Методыдиагностикиудетейсоответствуюттаковымувзрослых.

Убольшинствадетейобморокиимеютрефлекторноепроисхождение,однаковредкихслучаяхониявляютсясимптомомугрожающихжизни аритмийилиорганическихизменений.Обморокиследуетдифференцироватьотэпилепсииипсихогенныхпсевдообмороков,которыеявляются редкими,новажнымипричинамипреходящейпотерисознанияудетей.

Враннемдетскомвозрастенаблюдаютдваособыхсостояния[202]:

1.Рефлекторныесинкопальныеприступыноворожденных(рефлекторныеаноксическиесудороги),которыемогутбытьвызваны короткодействующиминеприятнымитриггерамиобусловлены ингибированиемфункциисердца,опосредованнымпарасимпатическойсистемой;

290