Recomendation_2017_30_10_2017_HR

ГЛАВА2

ГЛАВА2

РЕКОМЕНДАЦИИ

ИЛЕЧЕНИЮОБМОРОКОВ ЕВРОПЕЙСКОГООБЩЕСТВА РЕКОМЕНДАЦИИАМЕРИКАНСКОЙ АССОЦИАЦИИСЕРДЦА2017)

РЕКОМЕНДАЦИИ

ПОДИАГНОСТИКЕИЛЕЧЕНИЮОБМОРОКОВ (РЕКОМЕНДАЦИИЕВРОПЕЙСКОГООБЩЕСТВА КАРДИОЛОГОВ2009,РЕКОМЕНДАЦИИАМЕРИКАНСКОЙ АССОЦИАЦИИСЕРДЦА2017)

ГЛАВА2

Рабочаягруппапоразработке рекомендацийданнойглавы

ПодготовленырабочейгруппойВсероссийскогообществааритмологов

(ВНОА)1,Европейскогообществакардиологов(ESC)всотрудничествес Европейскомассоциациейсердечногоритма(EHRA)2,Ассоциациейсердечнойнедостаточности(HFA)3 иОбществомсердечногоритма(HRS)4

ОдобреныЕвропейским обществом неотложной медицины (EuSEM)5, Европейскойфедерациейвнутреннеймедицины(EFIM)6,Европейским обществомгериатрическоймедицины(EUGMS)7,Американскомобществом гериартрии (AGS), Европейским неврологическим обществом (ENS)8,Европейскойфедерациейобществвегетативнойнервнойсистемы (EFAS)9,Американскимобществомвегетативнойнервнойсистемыy(AAS)10

Авторы:ПокушаловЕ.А.(Новосибирск,ТюринаТ.В.(Санкт-Петербург)1, AngelMoya(Chairperson)(Spain)*,RichardSutton(Co-Chairperson)(UK)*, Fabrizio Ammirati (Italy), Jean-Jacques Blanc (France), Michele Brignole2 (Italy),JohannesB.Dahm(Germany),Jean-ClaudeDeharo(France),Jacek Gajek (Poland), Knut Gjesdal3 (Norway), Andrew Krahn4 (Canada), Martial Massin(Belgium),MauroPepi(Italy),ThomasPezawas(Austria),RicardoRuiz Granell(Spain),FrancoisSarasin5 (Switzerland),AndreaUngar7 (Italy),J.Gert van Dijk8 (The Netherlands), Edmond P. Walma (The Netherlands), Wouter Wieling(TheNetherlands)

Внешниеэксперты: HaruhikoAbe(Japan),DavidG.Benditt(USA), Wyatt W. Decker (USA), Blair P. Grubb (USA), Horacio Kaufmann10 (USA), Carlos Morillo(Canada),BrianOlshansky(USA),SteveW.Parry(UK),RobertSheldon (Canada),WinK.Shen(USA)ESCCommitteeforPracticeGuidelines(CPG),Alec Vahanian(Chairperson)(France),AngeloAuricchio(Switzerland),JeroenBax (TheNetherlands),ClaudioCeconi(Italy),VeronicaDean(France),Gerasimos Filippatos(Greece),ChristianFunck-Brentano(France),RichardHobbs(UK), PeterKearney(Ireland),TheresaMcDonagh(UK),KeithMcGregor(France), BogdanA.Popescu(Romania),ZeljkoReiner(Croatia),UdoSechtem(Germany), PerAntonSirnes(Norway),MichalTendera(Poland),PanosVardas(Greece), PetrWidimsky(CzechRepublic)

* Перевод и публикация «Рекомендаций по диагностике и лечению обмороков» осуществленасраз­решениярабочейгруппыЕвропейскогообществакардиологов(ру-

ководителиА.МоуаиR.Sutton)Eur.HeartJ.,2009

214

РЕКОМЕНДАЦИИПОДИАГНОСТИКЕИЛЕЧЕНИЮОБМОРОКОВ (РЕКОМЕНДАЦИИЕВРОПЕЙСКОГООБЩЕСТВАКАРДИОЛОГОВ2009, РЕКОМЕНДАЦИИАМЕРИКАНСКОЙАССОЦИАЦИИСЕРДЦА2017

Введение

Первые рекомендации ESC по лечению обмороков были опу­ бликованы в 2001году и пересмотреныв 2004 году. В марте2008 года былоприняторешениеонеобходимостиразработкиновыхрекомендаций­ .

Можно выделить два главных отличия настоящего документа от предыдущихверсий.Во-первых,определеныдвецелиобсле­дования пациентовсобмороками: (1)установитьточнуюпричинуэтого состояния, позволяющую выбрать эффективное лечение; (2) оценить риск дляпациента,которыйчастовбольшейстепенизави­ситотхарактера основногозаболевания,анемеханизмаразвитияобморока.Во-вторых, настоящиерекомендациипредназначенынетолькодлякардиологов,а длявсехврачей,интересующихсясоответствующей­ проблемой.Всвязи сэтимкразработкерекомендацийпривлекалисьразличныеспециалисты,втомчислепредставителимеждународныхобществневрологии, вегетативныхзаболеваний,внутреннеймедицины,неотложноймедицины,гериатриииобщеймедицины.Вцеломвподготовкерекомендаций принялиучастие76специалистов.

Литература, посвященнаяобморокам, восновномпредставляет­ собойописаниясерийслучаев,когортныеисследованияилиретроспективныйанализопубликованныхданных.Всвязисэтимэкспертыпровели обзорисследований,вкоторыхизучалисьметоды­ диагностики,однако неиспользовализаранеевыбранныекритерииотборарассмотренных статей.Членырабочейгруппыотмечают­ ,чтонекоторыерекомендации по диагностике не проверя­лись в контролируемых исследованиях и основываютсянакороткихнаблюдательныхисследованиях,клиническомопыте,мненииэкспертов­ ииногдаздравомсмысле.Втакихслучаях уровеньдоказательств­ составляетС.

215

ГЛАВА2 РАЗДЕЛI

Определения,классификация ипатофизиология,

I эпидемиология,прогноз, качествожизни иэкономическиеаспекты

I.1.Определение

Обморок—этопреходящаяпотерясознания,связаннаясвремен- нойобщейгипоперфузиейголовногомозга.Обморокхарактеризуется быстрым развитием, короткой продолжительностью и спонтанным восстановлениемсознания.Вотличиеотдругихопределенийобморока, вданноеопределениевключенапричинапотерисознания—преходя- щаягипоперфузияголовногомозга.Безэтогодополненияопределение обморока становится слишком общим и может включать в себя такие состояния,какэпилептическийприпадокилисотрясениеголовногомозга.

Преходящаяпотерясознаниявключаетвсебявсесостояния,которые характеризуютсяспонтаннымвосстановлениемсознаниянезависимо от механизма его нарушения (рис. 1). Наличие определений преходящейпотерисознанияиобморокапозволяетизбежатьконцептуальной идиагностическойпутаницы.Впредыдущихпубликацияхопределения обморока часто отсутствовали или были вариабельными.[1] Иногда обморокомназывалилюбыеслучаипреходящейпотерисознания,включаяэпилептическиеприпадкиидажеинсульт.Сподобнымиподходами по-прежнемуможностолкнутьсявлитературе.[3,4]

Принекоторыхтипахобморокаможетнаблюдатьсяпродромальный период,сопровождающийсяразличнымисимптомами(головокружение, тошнота,потливость,слабостьинарушениезрения),которыеуказывают наприближающуюсяпотерюсознания.Однакочастообморокразвивается безкаких-либопредвестников.Точноопределитьдлительностьспон- танныхобмороковудаетсяредко.Типичныйобморокимееткороткую продолжительность.Полнаяпотерясознанияприрефлекторномобморокепродолжаетсянеболее20с.Однакоиногдаобморокпродолжается несколькоминут.[5]Втакихслучаяхбываеттруднодифференцировать обморокидругиепричиныпотерисознания.Восстановлениесознания после обморока обычно сопровождается практически немедленным восстановлениемнормальногоповеденияиориентации.Ретроградная

216

РЕКОМЕНДАЦИИПОДИАГНОСТИКЕИЛЕЧЕНИЮОБМОРОКОВ (РЕКОМЕНДАЦИИЕВРОПЕЙСКОГООБЩЕСТВАКАРДИОЛОГОВ2009, РЕКОМЕНДАЦИИАМЕРИКАНСКОЙАССОЦИАЦИИСЕРДЦА2017

Рис.1.Преходящаяпотерясознания.ВСС=внезапнаясердечнаясмерть.Обморок вконтекстепреходящейпотерисознания

амнезия,по-видимому,встречаетсячаще,чемсчиталосьранее,особенно упожилыхлюдей.Иногдапослеобмороканаблюдаетсяусталость.[5] Термином «пресинкопальные» обозначают симптомы, наблюдающиеся перед потерей сознания, поэтому синонимом можно считать «предвестники»или«продромальныесимптомы».Термином«пресинкопе»частоназываютсостояние,котороенапоминаетпродромальный период обморока, но характеризуется отсутствием потери сознания; высказываются сомнения по поводу общности механизмов развития

обмороковипредобморочныхсостояний.

I.2.Классификацияипатофизиология

Обморокврамкахпреходящейпотерисознания Алгоритм диагностики преходящей потери сознания приведен на

рис.1.Основойдиагностикиэтогосостоянияявляютсяпотерясознания и 4 характеристики: преходящий характер, быстрое начало, короткая

217

ГЛАВА2 РАЗДЕЛI

длительностьиспонтанноевосстановление.Выделяюттравматические

инетравматические формы преходящей потери сознания. Сотрясение мозга обычно вызывают потерю сознания. В таких случаях диагноз не вызываетсомнения,учитываяналичиеочевиднойтравмы.

Нетравматическая преходящая потеря сознания включает в себя обморок,эпилептическийприпадок,психогенныйпсевдообморокидругие редкиесостояния.Психогенныйпсевдообморокобсуждаетсяниже.

Кдругимпричинамотносятсостояния,которыевстречаютсяредко (например, катаплексия), и состояния, проявления которых напоминают другие формы преходящей потери сознания только в редких ситуациях (например,чрезмернаядневнаясонливость).

Некоторые состояния могут напоминать обмороки (табл. 1). В отдельных случаях отмечается потеря сознания, однако оно не связано с общей церебральной гипоперфузией. Примерами могут служить эпилепсия,различныеметаболическиенарушения(включаягипоксию

игипогликемию), интоксикация и вертебробазилярная транзиторная ишемическая атака (ТИА). В других случаях наблюдается очевидная потеря сознания, например, при катаплексии, падениях, психогенном псевдообмороке и ТИА каротидного происхождения. В подобных ситуацияхдифференцироватьобморокнесложно,хотяиногдадиагностика можетоказатьсязатруднительнойвсвязисотсутствиеманамнестических данных и другими факторами. Дифференциальная диагностика имеет важноезначение,таккаквнезапнаяпотерясознанияможетбытьследствием причин,несвязанныхснарушениемцеребральногокровотока,такихкак судорогии/иликонверсионнаяреакция.

Таблица1.

Состояния,которыеошибочнорасцениваюткакобморок

Состояние	Причиныобморока
Частичнаяилиполнаяпотеря	--Эпилепсия;
	--Метаболическиенарушения,включаягипогликемию,гипоксию,
сознания,нобезобщейгипо-	гипервентиляциюсгипокапнией;
перфузииголовногомозга	--Интоксикация;
	--ВертебробазилярнаяТИА.
	--Катаплексия;
Без нарушения сознания	--Дроп-атаки;
	--Падения;
	--Психогенныйпсевдообморок;
	--ТИАкаротидногогенеза.

218

РЕКОМЕНДАЦИИПОДИАГНОСТИКЕИЛЕЧЕНИЮОБМОРОКОВ (РЕКОМЕНДАЦИИЕВРОПЕЙСКОГООБЩЕСТВАКАРДИОЛОГОВ2009, РЕКОМЕНДАЦИИАМЕРИКАНСКОЙАССОЦИАЦИИСЕРДЦА2017

Классификацияипатофизиологияобмороков

В табл. 2 приведена патогенетическая классификация основных причин обмороков. Они представляют собой большую группу заболевания,имеющихсходныепроявления,ноотличающихсяпостепени риска. Основное значение имеет снижение системного АД, которое сопровождается ухудшением церебрального кровотока. Для полной потерисознаниядостаточновнезапногопрекращенияцеребрального кровотокавсегона6–8с.Результатытилт-пробысвидетельствуютотом, чтообморокразвиваетсяприпадениисистолическогоАДдо60ммрт.ст.

иниже.[6]СистемноеАДопределяетсявеличинойсердечноговыброса

иобщегопериферическогососудистогосопротивления.Снижениеобоих показателейможетпривестикразвитиюобморока,однакоумногихпациентовнаблюдаетсякомбинациядвухфакторов,хотяихотносительный вкладможетотличаться.

На рис. 2 изображены патофизиологические механизмы развитияобморока(низкиеАД/церебральнаяперфузия,ассоциирующиеся

Рис. 2. Патофизиологическая классификация обмороков. ВН — вегетативная недостаточность, ВНС — вегетативная нервная система, ОГ — ортостатическая гипотония,ПСС—периферическоесосудистоесопротивление

219

ГЛАВА2 РАЗДЕЛI

снеадекватнымпериферическимсосудистымсопротивлениемилинизкимсердечнымвыбросом).Низкоеилинеадекватноепериферическое сосудистоесопротивлениеможетпривестикухудшениюрефлекторной активности, вызывающей вазодилатацию и брадикардию, которые проявляются вазодепрессорным, смешанным или кардиоингибирующим рефлекторными обмороками. Другими причинами низкого или неадекватного периферического сосудистого сопротивления могут бытьфункциональныеиструктурныеизменениявегетативнойнервной системы(лекарственные,первичныеивторичные).Принедостаточности вегетативнойсистемысимпатическиевазомоторныеволоконанеспособныповыситьобщеепериферическоесосудистоесопротивлениепри переходеввертикальноеположение.Гравитационныйстрессвсочетании

свазомоторнойнедостаточностьюприводитк депонированиюкрови в венах ниже диафрагмы. В результате снижаются венозный возврат и,соответственно,сердечныйвыброс.

Выделяюттрипричиныпреходящегоснижениясердечноговыброса:

1.Рефлекторнаябрадикардия,котораясопровождаетсякардиоингибирующимрефлекторнымобмороком;

2.Сердечнососудистыезаболевания,втомчислеаритмиииорганическиезаболевания,включаятромэмболиюлегочнойартерии илегочнуюгипертонию;

3.Неадекватный венозный возврат, связанный с уменьшением объемациркулирующейкровиидепонированиемкровиввенах

Рефлекторныеобмороки(нейрогенные)

Рефлекторныеобмороки—этонеоднороднаягруппасостояний, при которых временно нарушаются сердечно-сосудистые рефлексы, в норме контролирующие ответ системы циркуляции на различные триггеры.Врезультатеразвиваютсявазодилатация илибрадикардия, которые приводят к падению системного АД и ухудшению перфузии головногомозга.[7].

Рефлекторныеобморокиобычноклассифицируютнаосновании преобладающегопораженияэфферентныхволокон—симпатических или парасимпатических. Термин «вазопрессорный обморок» обычно используют, если основной причиной обморока является гипотония, связанная с утратой сосудосуживающего тонуса в вертикальном положении.

220