Recomendation_2017_30_10_2017_HR

РЕКОМЕНДАЦИИПОДИАГНОСТИКЕИЛЕЧЕНИЮОБМОРОКОВ (РЕКОМЕНДАЦИИЕВРОПЕЙСКОГООБЩЕСТВАКАРДИОЛОГОВ2009, РЕКОМЕНДАЦИИАМЕРИКАНСКОЙАССОЦИАЦИИСЕРДЦА2017

II.1.3.Стратификацияриска

Обморок—этосимптом,которыйможетвозникнутьввидуразличных причин,начинаяотсамыхдоброкачественныхизаканчиваяжизнеугрожающимипоследствиями.Стратификациярисковприанализепричин оченьважнадлялеченияипредотвращениядолгосрочнойсмертности

изаболеваемости.Однако,стратификационныесхемыдляанализакраткосрочныхидолгосрочныхклиническихисходовограниченывключением пациентов,безразделениянапричиныимеханизмы,которыепривели кобмороку.Напримерисходипрогнознебудетодинаковымупациента свазо-вагальнымобмороком,нарушениемАВпроведенияснизкойсо- кратительнойспособностьюмиокарда,кардиомиопатиейисердечной недостаточностью,остройкровопотерейилидиссекциейаорты.Краткосрочныйпрогноздляпациентовсобморокомсвязанпреимущественно спричинойиобратимостьюусловий,подкоторымивозниклообморочное состояние.Долгосрочныйпрогноззависитотэффективноститерапии, тяжестьюискоростьюпрогрессированияосновополагающихзаболеваний,вчастностисердечныхилитерминальныхсостояний.

Точноеопределениевысокого,промежуточногоинизкогорисков дляпациентовпослеобморочногосостояниябылобыполезнымдля ведениятакихпациентов,данныетекущихклиническихисследований делаютэтосложнымиз-забольшогоколичествафакторов.Факторы риска,начинаяотанамнеза,физикальногообследования,лабораторных тестов,конечныхточекисследований,частотыпобочныхэффектов,

ивременные промежутки между этими событиями варьируются от исследования к исследованию. Текущие данные лучше всего группируются в краткосрочный риск (связанный с исходами в отделении неотложной помощи и до 30 дней после обморока) и долгосрочный риск(до12месяцевнаблюдения).Маркерырискасуммированывтабл.9 (250–282).

Если причина обмороков при первичном обследовании не установлена, то на следующем этапе следует оценить риск сердечно-со- судистыхисходовилиВСС.Нарис. 7изображеналгоритмдиагностики в подобных ситуациях. Основные факторы риска (в соответствии с последними рекомендациями по ВСС и кардиостимуляции)[70–73] перечисленыв табл. 9.

241

		ГЛАВА2
		РАЗДЕЛII
			Таблица9
	Краткосрочныеидолгосрочныефакторыриска
	Краткосрочныефакторыриска(≤30дней)	Долгосрочныефакторыриска(>30дней)
	Мужскойпол(74,85,101,102)	Мужскойпол(68,90)
	Возрастстарше60лет(88)	Возраст
	Отсутствиепродромальногопериода(68)	Отсутствиетошноты/рвотыпередобморочным
		состоянием(93)
	Ощущениясердцебиений,предшествующих	Онкологическиезаболевания
	потересознания(83)
	Обморокпослефизическойнагрузки(83)	Структурныеболезнисердца(68,103)
	Структурныеболезнисердца(70,83,88,101,103)	Сердечнаянедостаточность(90)
	Сердечнаянедостаточность(74,83,85,88)
	Цереброваскулярныеболезни(70)	Цереброваскулярныеболезни(68)
	СемейнаяисторияВСС(70)	Сахарныйдиабет(104)
	Травма(68,101)	ВысокийбаллпошкалеCHADS 2(95)
	Признакикровотечения	АнормальнаяЭКГ(84,90,93)
	Устойчивыенарушенияжизненныхфункций(70)	Низкийклиренскреатинина
	АнормальнаяЭКГ(68,72,74,75,105)
	Положительныйтропониновыйтест(75)
		Стратификацияриска

Критериивысокогориска,обосновывающиебыструюгоспитализацию илиинтенсивноеобследование

Тяжелоеорганическоезаболеваниесердцаиликоронарнаяболезньсердца(сердечнаянедостаточность,низкаяфракциявыбросалевогожелудочкаилиинфарктмиокардаванамнезе)

КлиническиеилиЭКГпризнакиаритмогенногообморока: --Обморокипринагрузкеиливположениилежа; --Сердцебиениевовремяобморока; --СемейныйанамнезВСС; --НестойкаяЖТ;

--Бифасцикулярнаяблокада(блокадалевойилиправойножкипучкаГисавсочетаниисблокадой левойпереднейилизаднейветвью)илидругиенарушениявнутрижелудочковойпроводимости

--(QRS≥120мс);

--Выраженнаясинусоваябрадикардия(менее50вминуту)илисиноатриальнаяблокадаприотсут- ствииприемапрепаратов,оказывающихотрицательноехронотропноедействие,илифизических тренировок;

--ПреждевременныйкомплексQRS;

--УдлиненныйиликороткийинтервалQT;

--БлокадаправойножкипучкаГисавсочетаниисподъемомсегментаSTвV1-V3(синдромБругада); --ОтрицательныйзубцыТвправыхгрудныхотведенияхипоздниежелудочковыепотенциалы, указывающиенааритмогеннуюкардиомиопатиюправогожелудочка.

Серьезныесопутствующиезаболевания

--Выраженнаяанемия; --Электролитныенарушения.

242

РЕКОМЕНДАЦИИПОДИАГНОСТИКЕИЛЕЧЕНИЮОБМОРОКОВ (РЕКОМЕНДАЦИИЕВРОПЕЙСКОГООБЩЕСТВАКАРДИОЛОГОВ2009, РЕКОМЕНДАЦИИАМЕРИКАНСКОЙАССОЦИАЦИИСЕРДЦА2017

Рис.7.Алгоритмдиагностикиупациентовспреходящейпотерейсознания

II.2.Методыдиагностики

II.2.1.Анализыкрови

Наличиепростыхиточныхбиомаркеровможетупроститьстратификациюрискаидиагностикуобморочныхсостояний.Однако,ниодин избиомаркеровнепоказалдостоверностивпрогнозированиирисков. Несмотрянато,чтоисследованиеанализовкровиявляетсяобщепринятымвклиническойпрактикенадогоспитальнойстадииобследования,

влитературенетданныхуказывающихнаоправданностьтакогоподхода. Данные,подкрепляющиеопределениеспецифическиханализовкрови

восновном представляют собой описательные результаты из серии случаевиреестров.Исследованиеобщегоанализакровииопределение электролитовнаиболеечастоисследуемыеанализыприобследовании пациентовссинкопальнымисостояниями.Специфическоетестирование анализовкровидолжнобытьоснованонаоценкеанамнеза,физикальных данных,когдаклиническаякартинаобморочногосостоянияилисопутствующиезаболеванияпредполагаютвысокуюдиагностическуюили прогностическуюрольлабораторныхтестов(125–128).

Несмотрянато,чтоисследованиявподдержкуопределениябиомаркеровдостаточнослабы,естьнекоторыеданные,предполагающие

243

ГЛАВА2 РАЗДЕЛII

что,повышениенатрийуретическогопептидахарактернодляпациентов имеющихсердечныепричинысинкопальныхсостояний.Систематические обзорыисследованиябиомаркеровопределилималуюзначимостьвизмеренииуровнятропонина,еслинеподозреваетсяострыйинфарктмиокарда,

исуществуетскромноепрогностическоезначениедлявысокочувствительныхтропониновинатрийуретическихпептидоввпредсказаниисерьезных неблагоприятныхсердечно-сосудистыхсобытий.Влияниеизмерениятро- понинаинатрийуретическогопептиданапринятиеклиническихрешений илиисходыпациентакнастоящемувременинеизвестно(283).Нанастоящий моменттакженетданныхополезностиисследованиявсехстандартных лабораторныханализовкровидляобследованияпациентовсобморочными состояниями.Исследованиеспецифическихсердечныхбиомаркеровможет игратьрольограниченнуюроль,привыполнениирутинновсемпациентам. Биологическаявзаимосвязьмеждуширокимлабораторнымтестированием

имеханизмомобморочныхсостоянийнеустановлена.

Рекомендации:анализыкрови

	Рекомендации	Класс	Уровень
	Исследованиеанализовкровиявляютсяоправданнымивоценкеот-
	дельныхпациентовсобмороком,идентифицированныхнаосновекли-	II	А
	ническойоценкианамнеза,физикальногообследованияиЭКГ(124).
	Полезностьрутинногоопределениямозговогонатрийуретического
	пептидаивысокочувствительногоизмерениятропонинанеясна	II	B
	упациентов,укоторыхподозреваетсясердечнаяпричина
	синкопальногосостояния(125,127,129,130).
	Рутинныйивсестороннийлабораторныйанализнеполезенприобсле-	III
	дованиипациентовссинкопальнымисостояниями(126,131).

II.2.2.Массажкаротидногосинуса

Давно известно, что надавливание на место бифуркации общей сонной артерии вызывает замедление сердечного ритма и снижение АД.Унекоторыхлюдейнаблюдаетсяпатологическийответнамассаж каротидногосинуса.Признакамигиперчувствительностикаротидного синусасчитаютэпизодасистолиидлительностью≥3си/илиснижение систолическогоАДболеечемна50ммрт.ст.Гиперчувствительностькаротидногосинусаможетсопровождатьсяобмороком.Методикавыполнения пробыиоценкаеерезультатовописанывпредыдущихрекомендациях подиагностикеилечениюобмороков.[1]Диагнозобморока,связанного сгиперчувствительностьюкаротидногосинуса,подтверждается,если симптомывоспроизводятсявовремяпоследовательногомассажаправого

244

РЕКОМЕНДАЦИИПОДИАГНОСТИКЕИЛЕЧЕНИЮОБМОРОКОВ (РЕКОМЕНДАЦИИЕВРОПЕЙСКОГООБЩЕСТВАКАРДИОЛОГОВ2009, РЕКОМЕНДАЦИИАМЕРИКАНСКОЙАССОЦИАЦИИСЕРДЦА2017

илевогокаротидногосинусавтечение10свположениилежаистояпод постояннымконтролемчастотысердечныхсокращенийиАД.[74]У30% пациентовпатологическийрефлекснаблюдаетсятольковположениистоя. Следуетподчеркнуть,чтогиперчувствительностькаротидногосинуса частовстречаетсяупожилыхмужчин,[8]однакообморокивстречаются реже.[75]Обмороки,связанныесгиперчувствительностьюкаротидного синуса,исключительноредкоразвиваютсяввозрастедо40лет.[74]

Связьмеждупатологическимответомнамассажкаротидногосинуса и обмороками изучалась с помощью двух подходов. Во-первых, сравниваличастотуобмороковдоипосленачалакардиостимуляции.

Внерандомизированных исследованиях выявлено снижение частотыобмороковпослеимплантацииводителяритма,аэтирезультаты былиподтвержденывдвухрандомизированныхисследованиях.[76,77] Вовторых, анализировали частоту эпизодов асистолии у пациентов с кардиоингибирующим ответом на массаж каротидного синуса с помощью имплантированногомонитора. В двухисследованиядлительныепаузырегистрировалисьоченьчасто.[78,79]Полученныеданные свидетельствуюто том,чтоу пациентовс обморокомпатологический ответнамассажкаротидногосинусапозволяетсвысокойвероятностью предсказатьразвитиеспонтанныхэпизодовасистолии.

Основные осложнения массажа каротидного синуса неврологи- ческие.Поданныммета-анализа трехисследований,[74,80,81]у 7319 пациентовневрологическиеосложнениявстречалисьв21(0.29%)случае.

ПробунеследуетпроводитьпациентамсТИАилиинсультомванамнезе(предыдущие3месяца)ишумомнасоннойартериизаисключением техслучаев,когдадопплеровскоеисследованиепозволилоисключить выраженныйстенозсоннойартерии.[80]

Рекомендации:массажкаротидногосинуса

	Рекомендации	Класс	Уровень
	Показания
	Показанпациентамввозрасте>40летсобморокаминеизвестнойэтиологии	IIII	BC
	послепервичногообследования;
	СледуетизбегатьупациентовсТИАилиинсультомвтечениепоследних
	3месяцевилипациентовсшумомнасонныхартериях(заисключением	IIII	BC
	техслучаев,когдадопплеровскоеисследованиеисключаетвыраженный
	стеноз)
	Критериидиагностики
	Результатымассажакаротидногосинусаимеютдиагностическоезначение,
	еслиобморокразвиваетсяприотсутствииасистолииболее3си/или	I	B
	снижениясистолическогоАДболее50ммрт.ст.

245

ГЛАВА2 РАЗДЕЛII

II.2.3.Ортостатическаяпроба

Переходизположениялежаввертикальноеположениевызывает перемещение крови из сосудов грудной клетки в нижние конечности иснижениевенозноговозвратаисердечногоиндекса.Приотсутствии компенсаторныхмеханизмовснижениеАДможетпривестикразвитию обморока.[82]

ВнастоящеевремясуществуютдваметодаоценкиответанаОртостатизм[11](табл.3):быстрыйпереходизположениялежавположение стояитилт-проба.

Ортостатическуюпробуиспользуютдлядиагностикиразличных типовнепереносимостиортостатизма(см.раздел1.2.2.2итабл.5).Для проведенияпробыцелесообразноприменятьсфигмоманометр.Автоматическиеманометрыпредполагаютповторныеизмерения,еслирегистрируютсяотклоненияАД,чтоможетбытьнедостаткомприбыстром сниженииАДупациентовс ортостатическойгипотонией.С помощью сфигмоманометра безобструкциивенАДможноизмерить неболее4 развминуту.

Еслинеобходимоболеечастоеизмерение,томожетпроводиться инвазивноемониторированиеАД.

Таблица

Рекомендации:ортостатическаяпроба

	Рекомендации	Класс	Уровень
	Показания
	ИзмерениеАДвположениилежаистоя(3минуты)показано,если	IIib	BC
	предполагаетсяОГ
	Всомнительныхслучаяхможетбытьполезнымнепрерывноемониторирова-	IIib	BC
	ниеАДспомощьюнеинвазивногометода
	Критериидиагностики
	Результатыпробысчитаютположительнымиприсимптоматическомсниже-
	ниисистолическогоАД≥20ммрт.ст.илидиастолического	I	B
	АД≥10ммрт.ст.илиснижениисистолическогоАД<90ммрт.ст.
	Результатыпробысчитаютположительнымиприбессимптомном
	снижениисистолическогоАД≥20ммрт.ст.илидиастолического	I	B
	АД≥10ммрт.ст.илиснижениисистолическогоАД<90ммрт.ст.

246

РЕКОМЕНДАЦИИПОДИАГНОСТИКЕИЛЕЧЕНИЮОБМОРОКОВ (РЕКОМЕНДАЦИИЕВРОПЕЙСКОГООБЩЕСТВАКАРДИОЛОГОВ2009, РЕКОМЕНДАЦИИАМЕРИКАНСКОЙАССОЦИАЦИИСЕРДЦА2017

II.2.4.Тилт-проба

Общаяинформация

Тилт-пробапозволяетвоспроизвестинейрогенныйрефлексвла- бораторныхусловиях.Триггерамирефлексаявляютсядепонирование кровииснижениевенозноговозвратаприортостатическомстрессеииммобилизации.Развивающаясягипотонияизамедлениесердечногоритма связаныснарушениемвазоконстрикторнойактивности,подавлением симпатическоготонусаигиперактивностьюблуждающегонерва.Тилт пробапозволяетвызватьрефлекторныйобморок,которыйразвивается придлительномпребываниивположениистоя.Однакопробаможетоказатьсяположительнойупациентовсдругимиформамирефлекторного обморокаисиндромомслабостисинусовогоузла.84

Методология

ТилтпробабылапредложенадляобследованияпациентовсобморокаминеизвестногопроисхожденияKennyetal.в1986(85).Впоследующембылиразработанымногочисленныепротоколы,отличающиеся подлительностиначальнойстабилизации,длительностипробы,углу запрокидывания головы, типу поддержки и фармакологической провокации. Чувствительность и специфичность различных протоколов описанывопубликованныхобзорах.[1,86]Чащевсегоприменяютпробу

свнутривенным введением изопротеренола в низкой дозе, которую постепенноувеличивают,чтобыдобитьсяповышениясреднейчастоте сердечныхсокращенийна20–25%посравнениюс исходным(обычно 3 мг/мин)[87] и пробу с приемом 300–400 мг нитроглицерина под язык после20-минутнойначальнойфазы.[88]Упожилыхпациентовисклю- чениепассивнойфазыиначалопробысприеманитроглицеринамогут оказатьсяэффективнымиипривестикулучшениюприверженности.[89]

Припримененииобоихпротоколовчастотаположительныхответов сходная(61–69%),аспецифичностьвысокая(92–94%).Пациентыдолж- ныголодатьвтечение4чдопробы.Учитываянеобходимостьвведения канюливвенудлявведенияизопротеренола,вэтомслучаенеобходима 20-минутнаяфазастабилизации,втовремякакприприменениипробы

снитроглицериномэтуфазуможносократитьдо5минут.

Показания

Вбольшинствеисследованийглавнымпоказаниемкпроведению тилт-пробыбылоподтверждениедиагнозарефлекторногообморока

247

ГЛАВА2 РАЗДЕЛII

упациентов,укоторыхдиагнознеудалосьподтвердитьприпервичном обследовании.[85–89] Тилтпроба обычно не требуется пациентам,

укоторыхдиагнозрефлекторногообморокаужеустановленнаосновании анамнеза, и пациентамс отдельными или редкими обмороками, возникавшимивопределенныхситуациях(травма,тревога,управление самолетомит. п.).Упациентовспреходящейпотерейсознания,сопрово- ждающейсяподергиваниями,тилт-пробапозволяладифференцировать обморокотэпилепсии.[90]Тилт-пробуприменялиупациентовсчастыми эпизодамипреходящейпотерисознанияиподозрениемнапсихические расстройства,дажеприналичиитравмы,дляуточнениярефлекторного характераобмороков.[91]Крометого,тилтпробуиспользовалиупожилых людейдлядифференциальнойдиагностикиобмороковипадений.[92] Ответнатилт-пробуотличалсяупациентовсрефлекторнымобмороком изамедленнойортостатическойгипотонией(см.табл.5).[14]Пробане позволяетоценитьэффективностьлечения.

[93]Однакосчитается,чтотилт-пробадемонстрируетвосприимчи- востьпациентакрефлекторномуобморокуиможетслужитьоснованием длялечения(например,назначенияфизическихмер,см.часть3).[94–96] Ответнатилт-пробу.Критериемположительнойтилт-пробыяв- ляется развитие рефлекторной гипотонии/брадикардии или замедленной ортостатической гипотонии, сопровождающейся обмороком или предобморочным состоянием. С учетом реакции на пробу выделяюткардиоингибирующий,вазодепрессорныйилисмешанныйответ. [97]Отрицательнаятилт-пробанеисключаетдиагнозрефлекторного обморока. Клиническое значение типа ответа на тилт-пробу с точки зренияоценкивозможныхизмененийАДи частотысердечныхсокращенийприспонтанномоборокеподвергалосьсомнению.[98,99]В не- которыхисследованияхсравнивалиответнатилт-пробуи изменения гемодинамическихпоказателейприспонтанномобморокеспомощью имплантированного монитора. Хотя кардиоингибирующий ответ на тилт-пробупозволялсвысокойвероятностьюпредсказатьспонтанный асистолическийобморок,наличиевазодепрессорногоилисмешанного ответаидажеотрицательногорезультатанеисключаетасистолиюпри

спонтанномобмороке.[98,99] Осложненияипротивопоказания.Тилт-пробабезопасна.Случаев

смерти во время ее проведения не зарегистрировано. Однако в редких случаях развивались угрожающие жизни желудочковые аритмии при введении изопротеренола на фоне ишемической болезни сердца или синдрома слабости синусового узла.[100,101] При применении

248

РЕКОМЕНДАЦИИПОДИАГНОСТИКЕИЛЕЧЕНИЮОБМОРОКОВ (РЕКОМЕНДАЦИИЕВРОПЕЙСКОГООБЩЕСТВАКАРДИОЛОГОВ2009, РЕКОМЕНДАЦИИАМЕРИКАНСКОЙАССОЦИАЦИИСЕРДЦА2017

нитроглицеринаосложненийнебыло.Частонаблюдаютсялегкиепобочныеэффекты,которыевключаютвсебясердцебиенияпривведении изопротеренолаиголовнуюбольприприеменитроглицерина.Вовремя и после положительной тилт-пробы может развиться фибрилляция предсердий,котораяобычнопроходитсамостоятельно.[102]Хотяриск, связанный с проведением тилтпробы, низкий, рекомендуется иметь наготовереанимационноеоборудование.Противопоказанияквведению изопротеренолавключают в себяишемическуюболезнь сердца, неконтролируемуюгипертонию,обструкциювыносящеготракталевого желудочкаивыраженныйаортальныйстеноз.Необходимособлюдать осторожностьупациентовсаритмиями.

Таблица

Рекомендации:тилт-проба

	Рекомендации	Класс	Уровень
	Методология
	Еслиневводитсякатетерввену,топередпробойпациентдолжен
	находитьсявположениилежавтечениепокрайнеймере5минут,	I	C
	еслипроводитсякатетеризация—товтечение,покрайнеймере,20минут;
	Рекомендуемыйуголсоставляет60–70градусов	I	B
	Рекомендуемаядлительностьпассивнойфазысоставляетот20до45минут	I	B
	Нитроглицеринрекомендуетсяназначатьвфиксированнойдозе	I	B
	300–400мкгподязыкввертикальномположении
	Скоростьинфузииизопротереноларекомендуесяувеличивать
	с1до3мкг/мин,чтобыдобитьсяувеличенияЧССпримернона20–25%	I	B
	посравнениюсисходной
	Показания
	Тилт-пробапоказанапациентамсединичнымнеобъяснимымобмороком
	приналичиифактороввысокогориска(возможностьтравмыилисерьезных
	последствий,связанныхспрофессиональнойдеятельностью)илиповтор-	I	B
	нымиобморокамиприотсутствииорганическогозаболеванияилиприего
	наличии,еслиисключенкардиогенныйобморок;
	Тилт-пробаобоснована,еслиподтверждениерефлекторногогенезаобморока	I	C
	будетиметьклиническоезначение
	Тилт-пробаможетпроводитьсядлядифференциальнойдиагностики	IIа	C
	рефлекторногообморокаиобморока,связанногосОГ;
	Тилт-пробаможетпроводитьсядлядифференциальнойдиагностики
	обмороков,сопровождающихсядвигательнойактивностью,	IIb	C
	иэпилептическихприпадков
	Тилт-пробупроводятупациентовсповторныминеобъяснимымипадениями	IIb	C
	Тилт-пробаможетпроводитьсяпациентамсчастымиобмороками	IIb	C
	ипсихическимизаболеваниями;

249

	ГЛАВА2
	РАЗДЕЛII
	Рекомендации		Класс		Уровень
	Тилт-пробунерекомендуетсяприменятьдляоценкиэффективности		III		B
	лечения;
	Тилт-проба с изопротеренолом противопоказана пациентам		III		B
	сишемическойболезньюсердца
	Критериидиагностики
	Упациентовбезорганическогозаболеваниясердцаразвитиерефлектор-
	нойгипотонии/брадикардиисобморокомилинарастающейОГ(всочета-		I		B
	нииссимптомамиилибезсимптомов)указываетнарефлекторныйобморок
	иОГ,соответственно;
	Упациентовбезорганическогозаболеваниясердцаразвитиерефлекторной
	гипотонии/брадикардиибезобморокапозволяетдиагностировать		IIa		B
	рефлекторныйобморок;
	Упациентовсорганическимзаболеваниемсердцапередоценкойрезульта-
	товтилт-пробынеобходимоисключитьаритмиогенныйобморокилидругие		IIa		C
	сердечно-сосудистыепричиныобморока.
	Потерясознаниябезгипотониии/илиобморокауказываетнапсихогенный		IIa		C
	псевдообморок.

II.2.5.Электрокардиография

Электрокардиографиядостаточноширокоиспользуемыйинедорогойпостоимостиметод,которыйможетдатьинформациюо потенциальных и специфических причинах синкопальных состояний (таких какбрадиаритмииссинусовымипаузамиилиблокадавысокойстепени, желудочковые тахиаритмии). Так же ЭКГ может показывать лежащий в основе аритмогенный субстрат для обморочных состояний и ВСС. МножествопациентовссиндромомВольфа-Паркинсона-Уайта,синдро- момБругады,синдромомудлиненногоинтервалаQT,гипертрофической кардиомиопатией или аритмогенной дисплазией правого желудочка имеютспецифическиепризнакинаЭКГ,которыемогутзапуститьэтап дальнейшегообследования.

Рекомендации:электрокардиография

	Рекомендации	Класс	Уровень
	Дляпервичногообследованияпациентовсобморочнымисостояниями	I	B
	ЭКГпокоя,выполненнаяв12отведенияхрекомендованаквыполнению

МониторированиеЭКГ(инвазивноеинеинвазивное)

МониторированиеЭКГпозволяетдиагностироватьперемежающиеся бради-итахиаритмии.Внастоящеевремясуществуютнесколькометодов

250