Recomendation_2017_30_10_2017_HR
.pdf
КЛИНИЧЕСКИЕРЕКОМЕНДАЦИИПОПРОВЕДЕНИЮ ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИХПРОЦЕДУР УПАЦИЕНТОВСНАРУШЕНИЯМИРИТМАСЕРДЦА
РегулярнаяНЖТ
Вагусные пробы или Аденозин в/в
(класс I)
|
нет эффекта или |
||
|
нецелесообразно |
||
|
гемодинамически |
|
|
|
стабилен |
|
|
|
да |
нет |
|
B блокаторы в/в, |
ЭИТ* |
||
Дильтиазем в/в, |
(класс I) |
||
Верапамил в/в |
|
||
(класс IIa) |
|
||
|
|
|
|
|
нет эффекта или |
|
|
|
нецелесообразно |
|
|
|
|
|
|
|
ЭИТ* |
|
|
|
(класс I) |
|
|
* при непрерывно рецидивирующем течении аритмии кардиоверсия нецелесообразна!!!.
Рисунок 1. Неотложная терапия тахикардии с узкими комплексами QRS неясного генеза
Таблица5.
РекомендацииповедениюпациентовсНЖТузкими комплексамиQRSнеясногогенеза
Уровень Класс доказанРекомендации
ности
ПрименениепероральныхБета-блокаторов,Дилтиазема,
BВерапамиларекомендованадляведенияпациентовсНЖТ, безпризнаковпреэкзитациинаповерхностномЭКГ(41,42,43)
Эндокардиальноеэлектрофизиологическоеисследование
I B свозможностьюпереходанакатетерноелечениевозможнакак тактикаведенияпациентовсНЖТсузкимикомплексамиQRS неясногогенеза(44,45–51)
СПациентсНЖТдолжныбытьобученыпроведениюВагусныхпроб,для самостоятельногокупированиятахикардии(26)
351
ГЛАВА3 РАЗДЕЛII
ТерапияФлекаинидомилиПропафенономобоснованаупациентов IIa B сНЖТ,безструктурныхзаболеванийсердцаиИБС,которые
неявляютсякандидатамидлякатетерноголечения(52,53,54–59)
ПрименениеСоталолавозможнадляведенияпациентов
BссимптомнойНЖТ,которыенеявляютсякандидатами длякатетерноголечения(60)
ПероральноеприменениеАмиодаронавозможнаупациентовкоторые IIb C неявляютсякандидатамидлякатетерноголеченияиприналичиипро-
тивопоказанийилирезистентностикБета-блокаторам,Дилтиазему, Верапамилу,Соталолу(115)
ПероральноеприменениеДигоксинавозможнаупациентовсНЖТбез
CпреэкзитациинаЭКГ,которыенеявляютсякандидатами длякатетерноголечения(43)
|
|
|
РегулярнаяНЖТ |
|
|||
|
|
|
|
наличие |
|
|
|
|
|
|
|
преэкзитации |
|
|
|
|
|
|
|
на синусовом |
|
|
|
|
|
|
|
ритме |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
нет |
|
|
Кандидат |
|
|
|
Кандидат на |
|
|
|
на аблацию |
|
|
|
аблацию (желание |
|
|
|
|
|
|
пациента) |
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
да |
ЭФИ и |
|
|
|
|
|
|
ЭФИ и |
|
нет эффекта |
|
|
|
нет эффекта |
||
катетерная |
|
|
лечение* |
||||
|
|
катетерная |
|||||
аблация |
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
аблация |
|
(Класс I) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(Класс I) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Амиодарон или |
|
||
Β-блокаторы, |
|
Флекаинид/ |
Дигоксин (при |
||||
Дильтиазем, |
|
Пропафенон(при |
соталол |
отсутствии |
|||
Верапамил (при |
|
отсутствии |
(Класс IIb) |
преэкзитации) |
|||
отсутствии |
|
органической |
|
(Класс IIb) |
|||
преэкзитации) |
|
патологии сердца) |
|
|
|||
(Класс IIа) |
|
(Класс IIa) |
|
|
|||
Рисунок2.ВедениепациентовсНЖТузкимикомплексамиQRSнеясногогенеза
352
КЛИНИЧЕСКИЕРЕКОМЕНДАЦИИПОПРОВЕДЕНИЮ ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИХПРОЦЕДУР УПАЦИЕНТОВСНАРУШЕНИЯМИРИТМАСЕРДЦА
II.2.Аномальнаясинусоваятахикардия
Аномальнаясинусоваятахикардия—этоперсистирующееповы- шениечастотысердечныхсокращенийисходящихизсинусовогоузла всостояниипокоя,несоответствующееуровнюфизического,эмоционального,патологическогоилифармакологическогостресса.
Патологическаяосновааномальнойсинусовойтахикардии,вероятно,включаетмногиефакторы,однакопредполагаетсядваосновных механизма:
1.Повышенныйавтоматизмсинусовогоузла.
2.Нарушениеавтономнойрегуляциисинусовогоузлас повыше-
ниемсимпатическогоиснижениемпарасимпатическоготонуса. Большую часть больных с аномальной синусовой тахикардией составляют медицинские работники, причем 90% из них женщины. Среднийвозрастбольных38±12лет.Хотянаиболеечастойжалобойявляетсяучащенноесердцебиение,могутбытьитакиесимптомы,какболи вгруднойклетке,затруднениедыхания,головокружение;описываются такжепредобморочныесостояния.Степеньнетрудоспособностиможетзначительноварьировать — отполногоотсутствиясимптомовво время медицинского обследования до случаев, когда пациенты полностью нетрудоспособны. Клинические и инструментальные методы обследования, проведенные в установленном порядке, позволяют устранитьвторичнуюпричину— тахикардию ,однакоредкопомогают
установитьдиагноз.
Важным является дифференциальная диагностика аномальной сисусовойтахикардииотвторичныхпричин,какимиявляютсягипералдостеронизм,анемия,обезвоживание,болевойсиндром,передозировка лекарственнымисредствами(62).Тревогатакжеявляетсяважнымфактором для дифференциальной диагностики. Аномальную синусовою тахикардиюнужноотличатьотдругихформпредсердныхтахикардий, например ПТ с пограничной борозды или от синусо-предсердной reentryтахикардии.Такимобразоманомальнаяпредсерднаятахикардия являетсядиагнозомисключения.
Лечениеаномальнойсинусовойтахикардиив основномсимптоматическое. Нет данных о развитии аритмогенной кардиомиопатии, вызваннойэтойтахикардией,у пациентов,неподвергавшихсялечению.Вероятнеевсего,рискразвитияаритмогеннойкардиомиопатии невелик.
353
ГЛАВА3 РАЗДЕЛII
Таблица6.
Рекомендацииповедениюпациентовсаномальной синусовойтахикардией
|
Уровень |
|
|
Класс |
доказан- |
Рекомендации |
|
|
ности |
|
|
|
|
|
|
I |
C |
Рекомендованаоценкаиустранениевозможныхпричинаномальной |
|
устойчивойсинусовойтахикардией(62,63) |
|||
|
|
||
|
|
|
|
IIa |
B |
Ивабрадинрекомендованпациентамссимптомнойнеадекватной |
|
синусовойтахикардией(64–72) |
|||
|
|
||
|
|
|
|
|
C |
Бета-блокаторымогутбытьиспользованыупациентовссимптомной |
|
|
неадекватнойсинусовойтахикардией(66,68) |
||
IIb |
|
||
|
|
||
C |
КомбинацияБета-блокаторовиИвабрадинаможетбытьиспользована |
||
|
|||
|
длялеченияпациентовснеадекватнойсинусовойтахикардией(68) |
||
|
|
||
|
|
|
II.3.Эктопическаяпредсерднаятахикардия
Очагипредсерднойтахикардиилокализуютсявпредсердияхихарактеризуютсяритмичностьюраспространенияимпульсоввцентробежном направлении.ЭктопическиеПТ,какправило,возникаютсчастотой100–250 уд/мин,авредкихслучаях—до 300уд/мин.Нисинусовый,ниатриовентрикулярныйузелнепринимаютучастиявинициациииподдержаниитахикардии.
Неустойчивая ПТ часто регистрируется во время Холтеровского мониторированияЭКГиредкопроявляетсяклиническойсимптоматикой.
УстойчивыеэктопическиеПТ—относительноредки;онидиагно- стируются приблизительно у 10–15% пациентов с СВТ во время ЭФИ и РЧА. Распространенность очаговой ПТ невелика; она выявляется у0,34%бессимптомныхпациентовиу0,46%симптомныхпациентов.
ПациентысэктопическойПТобычноимеютблагоприятныйпрогноз,заисключениемпостояннорецидивирующихформ,которыемогут привести к аритмогенной кардиомиопатии. Эктопическая ПТ может возникнутькакупациентовсинтактныммиокардом,такиупациентов с органической патологией сердца. Предсердная тахикардия, часто всочетаниисАВ-блокадой,можетбытьвызванапередозировкойсер- дечнымигликозидами.Гипокалиемияспособствуетразвитиюаритмии.
При ПТ зубцы Р обычно появляются во второй половине цикла тахикардии.ПоэтомузубцыРчастоскрытывнутриволныТпредшествующегокомплексаQRS.ДлительностьинтервалаPRзависитотчастоты тахикардии. Появление АВ-блокады во время тахикардии исключает АВРТ и делает маловероятным диагноз АВУРТ. Во время ПТ изоэлектрическая линия четко определяется между зубцами Р, что помогает
354
КЛИНИЧЕСКИЕРЕКОМЕНДАЦИИПОПРОВЕДЕНИЮ ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИХПРОЦЕДУР УПАЦИЕНТОВСНАРУШЕНИЯМИРИТМАСЕРДЦА
дифференцироватьПТоттипичногоилиатипичноготрепетанияпредсердий.Однако,еслиПТимеетвысокуючастотуи/илиимеетсянарушение внутрипредсерднойпроводимости,зубцыРмогутбытьоченьширокими, что приводит к исчезновению изоэлектрической линии имитации трепетанияпредсердий.Следуетподчеркнуть,чтомодельЭКГприПТ
сдискретнымизубцамиРичеткойизоэлектрическойлинией,непозволяет исключить тахикардию по механизму макро re-entry, особенно упациентовссочетаннойструктурнойпатологиейсердцаи/илипосле хирургической коррекции врожденного заболевания сердца. Точный диагнозпредсерднойтахикардииможетбытьустановлентольковходе ЭФИ,включающегокартированиетахикардииивхождениевциклтахикардиивходестимуляционногопротокола(entrainment).
Очагипредсерднойтахикардиивозникаютвопределенныханатомическихзонах.БольшинствоправостороннихПТлокализуютсявобласти пограничногогребня,вустьевенечногосинуса.Влевомпредсердииочаги частообнаруживаютсявлегочныхвенах,межпредсерднойперегородке или фиброзном кольце митрального клапана; во многих случаях они являютсяпусковымфакторомфибрилляциипредсердий.
Эффективностьпротивоаритмическихпрепаратовневысокая,посколькуочаговыеПТдиагностируютсяредко.Мыненашлиниодного крупногоисследованияпоопределениюэффективностифармакологическойтерапииупациентовсочаговымипредсерднымитахикардиями, однако, следует отметить, что как пароксизмальная, так и непрерыв- но-рецидивирующаяПТтрудноподдаютсялекарственнойкоррекции.
ВредкихслучаяхпредсердныетахикардииможнокупироватьВагуснымиприемами.ЗначительнаячастьПТкупируетсяАденозином,при этомчастопослевведенияАденозинаотмечаетсяеетрансформациявПТ
сАВ-блокадой.Аденозин-чувствительныепредсердныетахикардии,как правило,имеютфокусноепроисхождение.Сообщалось,чтоПТмогутбыть чувствительныкВерапамилуилибета-блокаторамприихвнутривенном введение.Очевидно,чтомеханизмПТутакихпациентовсвязанлибо
смикроre-entry,либостриггернойактивностью.ПрепаратыклассаIaили классаIc,подавляющиеавтоматизмилиувеличивающиедлительностьпотенциаладействия,могутбытьэффективнымиунекоторыхпациентовсПТ.
Предсерднаястимуляция(иливведениеАденозина)можетпривести ктранзиторномупостстимуляционномузамедлениючастотыПТ,воснове которойлежитаномальныйавтоматизм,нонекупируетее.Этоотносится икэлектрическойкардиоверсии,котораятожередкокупируетавтоматическуюпредсерднуютахикардию.НоупациентовсПТпомеханизму
355
ГЛАВА3 РАЗДЕЛII
микроre-entryилитриггернойактивностикардиоверсияэффективна. Электрическая кардиоверсия может быть предпринята у пациентов саритмией,резистентнойклекарственнымпрепаратам.
Как правило, экстренная терапия ПТ включает парентеральное введениебета-блокаторовилиблокаторовкальциевыхканалов,которые хотьиредкокупируютее,ноуменьшаютчастотусердечныхсокращений вследствиеразвитияАВ-блокады.Непосредственногоподавленияочага тахикардииможнодобитьсявнутривеннымвведениемпрепаратовклассаIa
иIc,иликлассаIII(соталол,амиодарон).Противопоказаниемдляназначения антиаритмическихпрепаратовклассовIaилиIcявляетсясердечнаянедостаточность,прикоторойпредпочтительнееиспользованиеАмиодарона.
СуществуетсложностьточногодифференцированияочаговойПТ оттахикардий,развивающихсяподругиммеханизмам(АВРТилиАВУРT), илиотдругихформПТ.Обзоримеющихсяданныхподдерживаетрекомендацииотносительнотого,чтотерапиюследуетначинатьсблокаторов кальциевыхканаловилибета-блокаторов,посколькуэтипрепаратымогут оказатьсяэффективнымииимеютминимальныепобочныедействия.При неэффективностиэтихпрепаратовследуетиспользоватьпрепаратыкласса Ia,классаIc(Флекаинид,Пропафенон)всочетаниисблокаторамикальци- евыхканаловилибета-блокаторами,илипрепаратыIIIкласса(Соталол
иАмиодарон).Приназначенииданныхпрепаратовследуетпомнитьобих потенциальномрискепроаритмогенногодействияипобочныхэффектах. Посколькупредсердныетахикардиичащевсеговстречаютсяулицпожилоговозрастасоструктурнойпатологиейсердца,препаратыклассаIc следуетназначатьтолькопослеисключенияишемическойболезнисердца.
Таблица7.
Рекомендациипокупированиюприступатахикардии упациентовсэктопическойПТ
|
Уровень |
|
Класс |
доказан- |
Рекомендации |
|
ности |
|
|
|
|
|
C |
В/вприменениеБета-блокаторов,ДилтиаземаилиВерапамила,реко- |
|
мендованадлякупированияприступаэктопическойПТ(73,74,75,76) |
|
I |
|
|
|
|
|
|
|
СЭлектроимпульснаятерапиярекомендованадлякупированияэктопическойПТугемодинамическинестабильныхпациентов(37,77)
IIa |
B |
ПрименениеАденозинавозможнодлявосстановлениясинусового |
|
ритмаилидляверификациимеханизмаэктопическойПТ(73,77,78) |
|||
|
|
||
|
|
|
|
IIb |
|
В\ВприменениеАмиодаронавозможнадлявосстановления |
|
C |
синусовогоритмаилисниженияЧЖСугемодинамически |
||
|
|
стабильныхпациентовсочаговойПТ(75,79) |
356
КЛИНИЧЕСКИЕРЕКОМЕНДАЦИИПОПРОВЕДЕНИЮ ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИХПРОЦЕДУР УПАЦИЕНТОВСНАРУШЕНИЯМИРИТМАСЕРДЦА
Очаговаяпредсердная
тахикардия
Гемодинамически
стабилен
|
да |
|
Диагноз |
|
установлен |
да |
нет |
|
|
Β блокаторы в/в, |
|
Дильтиазем в/в, |
Аденозин в/в |
Верапамил в/в |
( класс IIa) |
(класс I) |
|
Нет эффекта
Амиодарон или Ибутилид в/в (класс IIb)
нет
Аденозин в/в ( Класс IIA)
нет эффекта или нецелесообразно
ЭИТ * (класс I)
* при непрерывно рецидивирующем течении аритмии кардиоверсия
Рисунок3.КупированияприступатахикардииупациентовсэктопическойПТ
Таблица8.
РекомендацииповедениюпациентовсэктопическойПТ
Уровень Класс доказанРекомендации
ности
Катетернаяаблациярекомендованапациентамссимптомной
I B эктопическойПТ,какальтернативафармакологическойтерапии
(73,79–83,84,85–90)
ПероральноеприменениеБета-блокаторов,Дилтиаземаили
CВерапамилавозможнадляведенияпациентовссимптомной эктопическойПТ(73–75)
IIa
ПрименениеФлекаинидаилиПропафенонавозможнадляведения
CпациентовсочаговойПТ,приотсутствииструктурныхзаболеваний сердцаиИБС(91–95)
IIb |
C |
ПероральноеприменениеСоталолавозможнадляведенияпациентов |
|
ссимптомнойэктопическойПТ(84,93,96–100) |
|||
|
|
357
