Recomendation_2017_30_10_2017_HR

РЕКОМЕНДАЦИИПОДИАГНОСТИКЕИЛЕЧЕНИЮОБМОРОКОВ (РЕКОМЕНДАЦИИЕВРОПЕЙСКОГООБЩЕСТВАКАРДИОЛОГОВ2009, РЕКОМЕНДАЦИИАМЕРИКАНСКОЙАССОЦИАЦИИСЕРДЦА2017

Темнеменее,впоследнихисследованияхневыявленакорреляциямежду индуцированнойАТФатрио-вентрикулярнойблокадойирезультатами ЭКГ(регистрируемойспомощьюимплантируемогомонитора)вовремя спонтанногообморока.[98,99]Низкоепредсказательноезначениепробы непозволяетрекомендоватьееприменениедляотборапациентов,которымпоказанастимуляциясердца.Рольэндогенногоаденозинавразвитии некоторыхформобмороков,связанныхспароксизмальнойатриовентрикулярнойблокадойнеизвестногопроисхождения(такназываемые «аденозин-зависимыеобмороки»),продолжаетизучаться.

Рекомендации:пробасАТФ

Рекомендации	Класс	Уровень
Учитываяотсутствиекорреляциисоспонтаннымиобмороками,пробасАТФ
неможетиспользоватьсядляотборапациентов,которым	III	B
показанакардиостимуляция

II.2.8.Эхокардиографияидругиевизуализирующиеметоды Эхокардиография,позволяющаяизучитьструктуруигемодинамиче-

скиепоказатели—этоосновнойметоддиагностикиорганическихзабо- леванийсердца.Эхокардиографияиграетважнуюрольвстратификации рисканаоснованиифракциивыбросалевогожелудочка.Приналичии органическогопоражениясердцанеобходимопровестидругиеисследованиядляисключениякардиогенногообморока.Вотдельныхслучаях диагноз,установленныйприэхокардиографии,позволяетотказатьсяот дополнительногообследования(например,аортальныйстеноз,миксома предсердия,тампонадаидр.).Вопределенныхситуацияхмогутбыть проведенычреспищеводнаяэхокардиография,компьютернаяимагнит- но-резонанснаятомография(например,расслоениеаортыигематома, тромбоэмболиялегочнойартерии,заболеванияперикардаимиокарда, врожденныепорокикоронарныхартерий).

Рекомендации:эхокардиография

	Рекомендации	Класс	Уровень
	Показания
	Эхокардиографияпоказанадлядиагностикиистратификациириска	I	B
	упациентовспредполагаемыморганическимзаболеваниемсердца
	Критериидиагностики
	Эхокардиографическиеданныесамипосебеимеютдиагностическое
	значениедляустановленияпричиныобморокаприналичиитяжелого
	аортальногостеноза,обтурирующихопухолейилитромбоввсердце,	I	B
	тампонадыперикарды,расслоениястенкиаортыиврожденных
	аномалийкоронарныхартерий

261

ГЛАВА2 РАЗДЕЛII

II.2.9.Компьютернаятомографияилимагнитно-резонансная томографиясердца.

Компьютернаятомографияилимагнитно-резонанснаятомография сердцаиспользуютсядляселектированныхпациентовссинкопальными состоянисми,когдадругиенеинвазивныеметодикиявляютсянеубедительными в постановкезаключения. Данныеметодикиобеспечивают превосходноепространственноеразрешениеприразграничениисер- дечно-сосудистойанатомии(например,упациентовсоструктурными, инфильтративнымииливрожденнымипорокамисердца(135,136).ИспользованиеКТиМРТвсовременнойкардиологиираспространяется (137, 138). МРТ сердца полезна, когда есть подозрение на АДПЖ или сердечныйсаркоидоз(140,141).ИспользованиеКТоправданоприподозрении на тромбоэмболию легочной артерии у пациентов с обморочнымсиндромом(128).КТилиМРТнемогутдатьответынавопросы

опричинесинкопальногосостояния,онипредоставляютинформацию

оструктурном субстрате болезни, относящемся к общему диагнозу ипоследующейоценкеинаблюдениюуотдельныхпациентов,имеющих синкопальныесостояния.

Рекомендации

Класс

Уровень

КТилиМРТсердцаможетбытьполезнауселектированныхпациентов

ссинкопальнымисостояниямииподозрениемнакардиальныйгенез II B синкопе(134)

II.2.10.Пробаснагрузкой

Обмороки,вызванныефизическойнагрузкой,встречаютсянечасто. Пробуснагрузкойследуетпроводитьпациентам,укоторыхобмороки возникаютвовремяиливскорепослефизическихупражнений.Вовремя пробыипосленееследуеттщательномониторироватьЭКГиАД,таккак обморокможетразвитьсявовремяисразупосленагрузки.Приинтерпретациирезультатовпробывыделяютдвеситуации.Обмороки,развивающиесявовремянагрузки,могутиметькардиогенноепроисхождение (дажевтехслучаях,когдапредполагаетсярефлекторнаявазодилатация), в то время как обмороки, возникающие после нагрузки, практически всегдасвязанысрефлекторныммеханизмом.Индуцированнаянагрузкой атрио-вентрикулярнаяблокадаII–IIIстепенилокализоваласьдистальнее атрио-вентрикулярногоузлаипозволялапредсказатьразвитиестойкой

262

РЕКОМЕНДАЦИИПОДИАГНОСТИКЕИЛЕЧЕНИЮОБМОРОКОВ (РЕКОМЕНДАЦИИЕВРОПЕЙСКОГООБЩЕСТВАКАРДИОЛОГОВ2009, РЕКОМЕНДАЦИИАМЕРИКАНСКОЙАССОЦИАЦИИСЕРДЦА2017

атрио-вентрикулярнойблокады.НаЭКГвпокоечастообнаруживают нарушениявнутрижелудочковойпроводимости[141].Проведениепробы снагрузкойвобщейпопуляциипациеннтовсобморокаминеобосновано.

Рекомендации: проба с нагрузкой

	Рекомендации	Класс	Уровень
	Показания
	Пробаснагрузкойпоказанабольным,укоторыхобморокразвиваетсяво	I	С
	времяиливскорепосленагрузки
	Критериидиагностики
	Пробаимеетдиагностическоезначение,еслиобмороквоспроизводится
	вовремяилисразупосленагрузкиприналичииизмененийнаЭКГили	I	С
	выраженнойгипотонии.
	Пробаимеетдиагностическоезначение,есливовремянагрузки
	развиваетсяатрио-вентрикулярнаяблокадаII(МобицII)илиIIIстепенидаже	I	С
	приотсутствииобморока

II.2.11.Катетеризациясердца

Катетеризациюсердца(коронарнуюангиографию)проводятбольнымспредполагаемойишемиейилиинфарктоммиокарда,атакжедля исключенияаритмий,связанныхсишемией.

II.2.12.Психиатрическоеобследование

Различныепсихотропныепрепаратымогутвноситьвкладвразвитие обмороков за счет развития ортостатической гипотонии и удлинения интервала QT. Прекращение психотропной терапии может привести ктяжелымпоследствиям,поэтомуэтотвопросдолженрешатьопытный психиатр.

Кроме того, возможно развитие «функциональных» обмороков. Функциональныминазываютсостояния,которыенапоминаютсоматические,нообусловленыпредполагаемымипсихологическимимеханизмами.

Выделяют два типа пациентов с обмороками функционального происхождения, которые следует дифференцировать с другими причинами преходящей потери сознания. У обоих типов пациентов нарушается контроль двигательной активности, что способствует частым падениям. В первом случае движения напоминают эпилептические судороги;подобныеприступыописываюткак«псевдоэпилепсию»,«неэпилептическиесудороги»,«психогенныенеэпилептическиесудороги»

263

ГЛАВА2 РАЗДЕЛII

и«неэпилептическиеприпадки».Вовторомслучаенарушениядвигательной активности отсутствуют, а приступы напоминают обмороки илиболеедлительнуюпотериюсознания.

Подобные приступы называли «психогенными обмороками», «псевдообмороками», «обмороками психического происхождения»

и«обморокаминеясногогенеза».Следуетотметить,чтопоследниедва терминанесоответствуютопределениюобморока,учитываяотсутствие церебральнойгипоперфузииприфункциональнойпреходящейпотере сознания.Главнойособенностьюпоследнейявляетсяотсутствиесоматическогомеханизма.

Припсевдоэпилепсииневыявляютэпилептиформнуюактивность головногомозга,припсевдообморокеАДичастотасердечныхсокращенийнеснижаются,анаЭКГотсутствуетдельтаволнавовремяприступа.Частотаподобныхприступовнеустановлена.Функциональная преходящаяпотерясознания,имитирующаяэпилепсию,наблюдается у15–20%пациентоввспециализированныхэпилептическихклиниках

иу6%пациентоввотделениях,занимающихсяпроблемойобмороков. [142]

Диагноз

Псевдообморокобычнодлитсядольше,чемобморок.Пациенты могутлежатьнаполувтечениедлительносрока(до15минут).Другим ключомк диагностикеявляетсявысокаячастотаприступовв течение дняиотсутствиеявноготриггера.Травманеисключаетфункциональную преходящуюпотерюсознания(еенаблюдалиу50%больныхспсевдосудорогами). Во время эпилептических припадков и обмороков глаза обычнооткрыты,втовремякакприфункциональнойпреходящейпотере сознания они, как правило, закрыты. Важное значение имеет осмотр пациентавовремяприступа.Необходиморегистрироватьположение и тонусмышц(видеозаписьилиневрологическоеобследование),АД, частоту сердечных сокращений и ЭКГ. При проведении тилт-пробы отсутствие сознания с утратой контроля двигательной активности, нормальныеАД,частотасердечныхсокращенийиЭКГисключаютобморокибольшинствоформэпилепсии.Сообщитьпациентуотом,что обморокиимеютпсихогенноепроисхождение,бываеттрудно.Иногда пациентыспециальноимитируютприступы.

264

РЕКОМЕНДАЦИИПОДИАГНОСТИКЕИЛЕЧЕНИЮОБМОРОКОВ (РЕКОМЕНДАЦИИЕВРОПЕЙСКОГООБЩЕСТВАКАРДИОЛОГОВ2009, РЕКОМЕНДАЦИИАМЕРИКАНСКОЙАССОЦИАЦИИСЕРДЦА2017

Рекомендации:психиатрическоеобследование

	Рекомендации	Класс	Уровень
	Показания
	Психиатрическоеобследованиепоказано,еслипредполагаетсяпсихоген-	I	С
	ныйпсевдообморок.
	Тилт-проба,предпочтительновсочетаниисрегистрациейЭКГивидеона-
	блюдением,можетбытьиспользованадлядиагностикипреходящейпотери	Ib	С
	сознания,имитирующейобморок(псевдообморок)илиэпилепсию.

Неврологическоеобследование

Вэтомразделеобсуждаютсяневрологическиезаболевания,вызывающиеобморокиилинапоминающиеих,иневрологическиеметоды, которыеиспользуютупациентовсобмороками.

II.3.Клиническиесостояния

II.3.1.Вегетативнаянедостаточность

При недостаточности вегетативной системы развивается орто- статическаягипотония.Гипотонияпосленагрузки—этородственное состояние, котороехарактеризуетсяразвитиемгипотонии непосредственнопослепрекращенияфизическойнагрузки.Выделяюттритипа вегетативнойнедостаточности.Первичнаявегетативнаянедостаточность развиваетсяпридегенеративныхневрологическихзаболеваниях(«чистая»вегетативнаянедостаточность,множественнаяатрофия,болезнь Паркинсона, деменция Леви).[143] Вторичная вегетативная недостаточность наблюдается при других заболеваниях, таких как сахарный диабет,амилоидозиразличныеполинейропатии.[143]Лекарственная ортостатическаягипотония—этосамаячастаяформаортостатической гипотонии.Еевызываютантигипертензивныесредства,диуретики,трициклическиеантидепрессанты,фенотиазиныиалкоголь.

Припервичнойивторичнойвегетативнойнедостаточностипричинойдисфункцииявляетсяструктурноепоражениевегетативнойсистемы (центральнойилипериферической),априлекарственнойортостатическойгипотониивегетативнаянедостаточностьимеетфункциональное происхождение.Припервичнойвегетативнойнедостаточностипоказано неврологическоеобследование.Предвестникивключаютвсебяраннюю импотенцию и нарушение мочеиспускания, а позднее паркинсонизм иатаксию.

265

ГЛАВА2 РАЗДЕЛII

II.3.2.Цереброваскулярныезаболевания

Синдром«обкрадывания»надключичнойартериипредполагает перераспределениекровиизвертебральнойартериипристенозеили окклюзиинадключичнойартерии.ТИАможетразвиться,есликровоток черезвертебральнуюартериюнеобеспечиваеткровоснабжениеруки

иголовногомозгапринагрузкенаконечность.Чащевсегопоражается леваясторона.Синдромобкрадывания,выявленныйприультразвуковом исследовании,в64%случаевявляетсябессимптомным.[144]ТИАможно связатьсобкрадываниемкровотокатольковтомслучае,когдаонаимеет вертебробазилярноепроисхождение(см.ниже)иассоциируетсясвыполнениемнагрузкиверхнейконечностью.Подтвержденныхсообщенийоб изолированнойпотересознаниябезочаговыхневрологическихсимптомов

ипризнаковобкрадываниянадключичнойартериинет.ТИА,связанная споражениемсоннойартерии,невызываетпреходящуюпотериюсознания.

Приокклюзиипрактическивсехцеребральныхартерийпреходящая обструкцияоставшегосясосудаможетвредкихслучаяхпривестикпотересознаниятольковположениистоя.Втакихслучаяхболеевыражены очаговые неврологические симптомы. ТИА, связанная с поражением вертебробазилярнойсистемы,можетвызватьпотерюсознания,однако убольныхвсегдаопределяютсяочаговыесимптомы,такиекакслабость вконечностях,атаксия,параличглазодвигательныхмышциорофарингеальнаядисфункция.СпрактическойточкизренияТИАсчитаюточаговым дефицитомбезпотерисознания,аобмороком—потерюсознаниябез очаговыхнарушений.

II.3.3.Мигрень

Убольныхсмигреньюобморокиразвиваютсячаще.[145]Обмороки

иприступымигрениутакихпациентовобычнонесочетаютсядругсдругом.

II.3.4.Эпилепсия

Эпилепсияможетсопровождатьсяпреходящейпотерейсознания: пациентынереагируютнараздражение,падают,апозднееиспытывают амнезию.Потерясознаниянаблюдаетсятолькопритонических,клониче- ских,тонико-клоническихиатоническихгенерализованныхсудорогах.При абсантнойэпилепсииудетейичастичнойсложнойэпилепсииувзрослых сознаниенарушается,нонеутрачивается.Вовремяприступовпациенты остаютсяввертикальномположении,вотличиеотпреходящейпотери сознания.Полнаяатонияприпотересознаниясвидетельствуетпротив эпилепсии.Единственноеисключение—«атоническиесудороги»,однако

266

РЕКОМЕНДАЦИИПОДИАГНОСТИКЕИЛЕЧЕНИЮОБМОРОКОВ (РЕКОМЕНДАЦИИЕВРОПЕЙСКОГООБЩЕСТВАКАРДИОЛОГОВ2009, РЕКОМЕНДАЦИИАМЕРИКАНСКОЙАССОЦИАЦИИСЕРДЦА2017

онивстречаютсяредкоиразвиваютсябезтриггераудетейсневрологическимипроблемамиванамнезе.Двигательнаяактивностьможетопределятьсякакприэпилепсии,такиобмороке.Приэпилепсиидвигательная активностьпродолжаетсяболее1минуты,априобмороке—секунды. Приэпилепсииподергиванияритмичныеиобычносинхронные,апри обморокеониобычноасинхронные,небольшиеинеритмичные.Однако приобморокемогутнаблюдатьсясинхронныедвижения.[146]Приобморокеониотмечаютсятолькопослепотерисознанияипадения(вотличие отэпилепсии).Обморокобычнообусловлентриггером,втовремякак приэпилепсиитриггерычащевсегоотсутствуют.Триггерырефлекторной эпилепсии,такиекаквспышкасвета,отличаютсяоттриггеровобмороков.Типичнаяаурахарактеризуетсяпоявлениемнеприятныхощущений

вживоте(эпигастральнаяаура)и/илинеобычногонеприятногозапаха. Потливостьибледностьредковстречаютсяприэпилепсии.Прикусывание языказначительночащевыявляетсяприэпилепсии.Следыприкусыва- нияопределяютсянабоковойчастиязыка,априобмороке—вобласти кончика.[5,147]Недержаниемочинаблюдаетсяприобоихсостояниях. Послеэпилептическогоприпадкаможетвтечениедлительноговремени сохранятьсядизориентация,втовремякакпослеобморокасознание обычновосстанавливаетсянемедленно(табл.11).Головнаяболь,боль

вмышцахиповышениеактивностикреатинкиназыиуровняпролактина чащенаблюдаютсяпослеэпилептическогоприпадка.

Таблица11

Анамнестическиеданные,имеющиезначениядля дифференциальнойдиагностикисудорогиобморока5

Клиническиеданные,позволяющиезаподозритьдиагноз

		Судороги	Обморок
	Симптомы,		-- Тошнота,рвота,дискомфорт
			вживоте,холодныйпот;
	предшествующие	--Аура(например,необычныйзапах)
			-- Головокружение,туманперед
	приступу		глазами
		--Тонико-клоническиесудороги,
		обычнодлительные,иначинаются
		одновременноспотерейсознания;	-- Тонико-клонические
	Изменениявовремя	--Односторонниеклонические
	потерисознания	движения;	движениявсегдакороткие
		--Четкийавтоматизм,такойкак	(менее15с)иначинаютсяпосле
	(свидетель)
		жеваниеилипричмокиваниегубами	потерисознания
		(пациальныесудороги);
		--Прикусываниеязыка;
		--Цианозлица.
	Симптомы	--Длительнаядизориентация;	-- Обычнокороткая
			продолжительность;
	послеприступа	--Боливмышцах.	-- Тошнота,рвота,бледность
			(нейрогенные).

267

ГЛАВА2 РАЗДЕЛII

Клиническиеданные,позволяющиезаподозритьдиагноз

Другиеклиническиеданные,имеющиеменьшеезначениеприсудорогах(низкаяспецифичность)

--Семейныйанамнез; --Время,когдаразвиваетсяприступ(ночью);

--Покалываниепередприступом; --Головнаябольпослеприступа; --Сонливостьпослеприступа; --Тошнотаидискомфортвживоте; --Недержаниепослеприступа; --Травмапослеприступа.

II.3.5.Другиеприступы

Каталепсияхарактеризуетсяразвитиемпарезаилипараличапод действиемэмоциональногостресса,обычносмеха.Сознаниесохранено,поэтомуамнезияотсутствует.В сочетаниис дневнойсонливостью каталепсия позволяет диагностировать нарколепсию. Падения могут бытьследствиемобмороков.Пожилыелюдимогутнеосознаватьпотерю сознания.Унекоторыхпациентовизмененияпозы,походкииравновесия могутимитироватьпаденияприобмороке.Термин«синдромпадения» («дроп-атаки»)используютдляобозначенияболезниМеньера,атони- ческихэпилептическийсудорогинеобъяснимыхпадений.Этотсиндром наблюдается у женщин среднего возраста (редко мужчин), которые внезапнопадают.[148]Пациенткапомнит,чтоонаудариласьобпол.При необъясимыхпаденияхнеобходимообследование.[148]

II.4.Неврологическиеисследования

II.4.1.Электроэнцефалография

УпациентовсобморокамиизменениянаЭЭГотсутствуют.[5,149]. НормальнаяЭЭГнепозволяетисключитьэпилепсиюивсегдадолжна интерпретироватьсявклиническомконтексте.Лучшеотложитьдиагноз эпилепсии,чемустановитьложныйдиагноз.ЭЭГнерекомендуется,если наиболееевероятнойпричинойпреходящейпотерисознанияявляется обморок. Этот метод целесообразно использовать, когда эпилепсия представляетсявероятнойпричинойприступовиликлиническиеданные неоднозначные. ЭЭГ может оказаться информативной в диагностике психогенногопсевдообморока,еслиеерегистрируютвовремяпровоцированногоприступа.

268

РЕКОМЕНДАЦИИПОДИАГНОСТИКЕИЛЕЧЕНИЮОБМОРОКОВ (РЕКОМЕНДАЦИИЕВРОПЕЙСКОГООБЩЕСТВАКАРДИОЛОГОВ2009, РЕКОМЕНДАЦИИАМЕРИКАНСКОЙАССОЦИАЦИИСЕРДЦА2017

II.4.2.Компьютернаяимагнитно-резонанснаятомография

Рольтомографииголовногомозгавдиагностикепричинобмороков неизучалась.ПринеосложненныхобморокахпроводитьКТилиМРТне следует.Целесообразностьихиспользованияопределяютнаосновании результатовневрологическогообследования.

II.4.3.Нейрососудистыеисследования

Польза допплеровского исследования у пациентов с типичными обморокаминеустановлена.

Рекомендации:неврологическоеобследование

Рекомендации	Класс	Уровень
Неврологическоеобследованиепоказано,еслиупациентов
спредполагаемойпреходящейпотерейсознаниянеобходимо	I	С
исключитьэпилепсию.
Неврологическоеобследованиепоказаноприобмороках,
связанныхсвегетативнойнедостаточностью,дляуточнения	I	С
основногозаболевания.
ЭЭГ,ультразвуковоеисследованиеартерийшеииКТилиМРТ
непоказанызаисключениемтехслучаев,когдапреходящаяпотеря	III	B
сознанияскореевсегонесвязанасобмороком.

269

ГЛАВА2 РАЗДЕЛIII

III Лечение

Общиепринципылеченияобмороков

Главныецелилечения—​увеличитьвыживаемость,предупредить физическиетравмыиповторныеобмороки.Приоритеткаждойизэтих целейзависитотпричиныобмороков.Например,упациентовсжелудочковойтахикардией,сопровождающейсяобмороками,наиболееважное значениеимеетрисксмерти,а у пациентовсрефлекторнымиобморо- ками—профилактика​ повторныхэпизодови/илифизическихтравм.

Выяснение причины обмороков играет ключевую роль в выборе методовлечения.Когдаустановленапричина,необходимоопределить механизм обмороков. Например, механизм очевиден при атриовентрикулярнойблокаде,однакоонможетоказатьсяболеесложнымпри рефлекторныхобмороках(кардиоингибирующий,вазодепрессорный илисмешанный).Исследованиядляустановленыпричиныимеханизма обмороковобычнопроводятодновременно,аполученныерезультаты могутслужитьоснованиемдляразличныхподходовклечению(илиотсутствиюлечения).Например,обмороквоструюфазуинфактамиокарда нижнейстенкиобычноимеетрефлекторноепроисхождение.

Тяжелаябрадикардияи/илигипотония—этопроявленияинфаркта, алечитьихнеобходимокакосложненияэтогозаболевания.Оптимальное лечениеобморокадолжнобытьнаправленонаустранениепричиныгипоперфузииголовногомозга.Еслипричинанеизвестнаилинеизлечима (например, сегодня не существует методов лечения дегенеративной атрио-вентрикулярнойблокады),толечениенаправленонамеханиз- мыразвитияцеребральной гипоперфузии (стимуляция в приведенном вышепримере).Общиеподходыклечениюсучетомстратификациириска испецифическихмеханизмовобмороковизображенынарис.8.

III.1.Рефлекторныйобморокиортостатическаягипотония

Вэтом разделерассматриваютсяметодыпрофилактикирефлекторныхобмороков(вазовагальных,ситуационных,связанныхсгиперчувствительностьюкаротидногосинуса)иобмороков,развивающихся

270