Recomendation_2017_30_10_2017_HR

РЕКОМЕНДАЦИИПОДИАГНОСТИКЕИЛЕЧЕНИЮОБМОРОКОВ (РЕКОМЕНДАЦИИЕВРОПЕЙСКОГООБЩЕСТВАКАРДИОЛОГОВ2009, РЕКОМЕНДАЦИИАМЕРИКАНСКОЙАССОЦИАЦИИСЕРДЦА2017

амбулаторногомониторированияЭКГ:стандартныйхолтеровскийметод, мониторированиевстационаре,наружныеилиимплантируемыемониторыителеметрия(надому).Убедительнымподтверждениемдиагноза обморока является связь между симптомами и документированными аритмиями.[103,104]Помнениюнекоторыхавторов,диагностическое значениеимеетналичиенекоторыхвыраженныхбессимптомныхаритмий,втомчиследлительнойасистолии(>3c),частойнаджелудочковой тахикардии(>160в минутунапротяжении≥32сокращений)илижелу- дочковойтахикардии.[105–107]Сдругойстороны,отсутствиеаритмии вовремяобмороканепозволяетустановитьдиагноз,ноисключаетроль аритмиивразвитииобморока.

Какправило,мониторированиеЭКГпоказанотольковтехслучаях, когдаимеетсявысокаявероятностьвыявленияаритмии,ассоциирующей

собмороками(см.табл.11).Однакоупациентовввозрастеболее40лет

сповторнымиобморокамиинормальнойЭКГ,нестрадающихсерьезным органическим заболеванием сердца, аритмию (обычно асистолию) во времяобмороковвыявлялив50%случаев.[108–111]

Мониторированиевстационаре

Мониторирование ЭКГ в стационаре (в постели или телеметрия) обоснованотолько,еслиимеетсявысокийрискразвитияугрожающих жизниаритмий.ПродолжениемониторированияЭКГвтечениенескольких днейможетбытьполезнымвтехслучаях,когдаклиническиесимптомы илиизменениянаЭКГуказываютнааритмогенныйобморок(см.табл.11), особенноеслимониторированиеначинаютсразупослеобморока.Хотя диагностическаяинформативностьмониторированияЭКГвтакихслучаяхможетсоставлятьвсего16%,[69]егосчитаютоправданным,чтобы исключитьнепосредственнуюугрозужизнипациента.

Холтеровскоемониторирование

Вклиническойпрактикехолтеровскоемониторированиеобычно продолжаютвтечение24–48ч,аиногдадажевтечение7дней.Однако убольшинствапациентовсимптомывовремямониторированияотсутствуют,поэтомудиагностическоезначениеметодаприобморокахможет составлятьвсего1–2%.У15%пациентовсимптомынеассоциировались с аритмиями.[112] В таких случаях можно исключить роль нарушения ритма как причины обморока. Холтеровское мониторирование — это относительнонедорогойметод,однакозатратынадиагнозоказываютсявысокими.Холтеровскоемониторированиеможетоказатьсяболее

251

ГЛАВА2 РАЗДЕЛII

информативнымпричастомпоявлениисимптомов.Ежедневныеоднократныеилиповторныеэпизодыпотерисознанияповышаютвероятность корреляциимеждусимптомамииизмененияминаЭКГ.Опытобследованияпациентовсоченьчастымиобморокамисвидетельствуетотом,что умногихизнихимеютсяпсихогенныепсевдообмороки.Отрицательные результаты холтеровского мониторирования в таких случаях имеют значениедляподтверждениямеханизмаобморока.

Внешниемониторы

Внешниемониторыритмаиспользуютдлявыявленияаритмийпри появлении симптомов. Хотя они могут быть применяться у пациентов ссердцебиениями(113)приобморокахонинеинформативны.

Внешниепетлевыемониторы

Этиприборыснабженыпамятью,вкоторойпостояннозаписываетсяистираетсяЭКГ.Приактивациипациентом(обычноприпоявлении симптомов)можнопроанализироватьЭКГзапредыдущие5–15минут. Для регистрацииЭКГнакладываютсякожные электроды.Результаты исследований,вкоторыхизучалосьдиагностическоезначениеподобных устройств,оказалисьпротиворечивыми.ВодномисследованииретроспективныйанализпозволилдокументироватьЭКГвовремяобморока у 25% пациентов, которые продолжали мониторирование в течение месяца[114],втовремякаквдругомисследованииэтотметодоказался бесполезным.[115] Ндеавно было показано, что данный метод более информативен,чемхолтеровскоемониторирование.[116]Однакопродолжатьмониторированиеобычноудаетсянеболеенесколькихнедель, поэтомувыявитьсвязьмеждусимптомамииизмененияминаЭКГнельзя, еслиобморокивозникаютредко.

Имплантируемыемониторы

Подобныеустройстваимплантируютподкожуподместнойанестезией. Они имеют батарейку, срок службы которой составляет 36 месяцев. Устройствоактивируется пациентом или другим человеком, обычнопослеобморока,[103,104]илиавтоматическипривозникновении аритмии.[105–107]Некоторыеприборыспособныпередаватьсигналы по телефону. Преимуществом имплантируемых мониторов является возможность непрерывной регистрации высококачественной ЭКГ, недостатками—необходимостьнебольшого хирургическоговмешательства,трудностидифференциальнойдиагностикинаджелудочковых

252

РЕКОМЕНДАЦИИПОДИАГНОСТИКЕИЛЕЧЕНИЮОБМОРОКОВ (РЕКОМЕНДАЦИИЕВРОПЕЙСКОГООБЩЕСТВАКАРДИОЛОГОВ2009, РЕКОМЕНДАЦИИАМЕРИКАНСКОЙАССОЦИАЦИИСЕРДЦА2017

ижелудочковыхаритмий,возможностьпереполненияпамятиивысокая стоимость.

Однакоеслиспомощьюэтогометодаудаетсявыявитькорреляцию междусимптомамииизмененияминаЭКГудостаточнобольшогочисла пациентовнапротяжениисрокаработыприбора,тоэффективностьзатрат можетоказатьсявышетаковойстандартногообследования.[117,118] Первоначальноимплантируемыемониторыприменялидляустановлениядиагнозаупациентовсобморокаминеясногопроисхождения принеинформативностипредыдущегообследования.Внебольшомисследованииуподобранныхпациентовкорреляциямеждусимптомамии ЭКГбылавыявленав88%случаеввтечениевсреднем5месяцев послеимплантации.[103]Мета-анализ9исследований[103,104,108,119, 124]у506пациентовснеобъяснимымиобморокамипоказал,чтокорреляциямеждуобморокамииЭКГбылавыявленау176(35%)изних;у56% больныхвовремяобмороказарегистрировалиасистолию(илибрадикардиюв некоторыхслучаях),у 11%—тахикардию,у 33%— аритмии отсутствовали.Поданныммета-анализа7исследований[104,108,119, 123] предобморочные состояния ассоциировались с аритмиями значительно реже, чем обмороки. Полученные данные свидетельствуют отом,чтоприотсутствиидокументированнойаритмиипредобморочное состояниеможносчитатьэквивалентомобморока.Напротив,наличие серьезнойаритмиивовремяпредобморочногосостоянияможносчитать

диагностическизначимым.

Диагностическоезначениеимплантируемыхмониторировизучалось такжевследующихситуациях:

•Пациенты,у которыхподозревалиэпилепсию,однаколечение оказалосьнеэффективным.[90]

•Пациенты,укоторыхпредполагаетсядиагнознейрогенногообморока, если установление механизма спонтанных обмороков можетпривестикизменениюстратегиилечения.[110]

•ПациентысблокадойножкипучкаГиса,укоторыхвероятендиа- гнозпароксизмальнойатрио-вентрикулярнойблокадынесмотря наотрицательныерезультатыполногоэлектрофизиологического обследования.[120]

•Пациентысорганическимзаболеваниемсердцаи/илинестойкой желудочковойтахиаритмией,укоторыхвероятноналичиежелудочковойтахиаритмиинесмотрянаотрицательныерезультаты полногоэлектрофизиологическогообследования.[119]

•Пациентыснеобъяснимымипадениями.[125]

253

ГЛАВА2 РАЗДЕЛII

Телеметрия

Недавнобылиразработанывнешниеиимплантируемыеприборы, способные передавать электрические сигналы в реальном времени всервисныйцентр,которыйзатемежедневноотправляетполученные данные врачу. Установлено, что система амбулаторной телеметрии у больных с обмороками или предобморочными состояниями более информативна,чемвнешниемониторы,активируемыепациентом.[126]

Возможнаярольподобныхустройствв обследованиипациентов собморокаминуждаетсявдополнительномизучении.

КлассификациярезультатовЭКГ

Учитывая неоднородность результатов обследования и разнообразиенарушенийритма,регистрируемыхспомощьюимплантируемых монитороввовремяобморока,вмеждународномисследованииобмороковнеизвестнойэтиологии(ISSUE)былапредложенаклассификация, позволяющаясгруппироватьвыявленныеизменениявсиндромы.Эта классификацияможетоказатьсяполезнойдлябудущихисследований иклиническойпрактики.[127]Всоответствиисданнойклассификацией изменениянаЭКГразделяютна4группысучетомосновногонарушения ритмаипредполагаемогомеханизмаобморока(табл.10).

Таблица10

КлассификацияизмененийнаЭКГ,зарегистрированных спомощьюимплантируемогомонитора,иихвероятный механизм(наоснованииклассификацииISSUE)

	Изменениена ЭКГ	Классификация	Предполагаемый
			механизм
		Тип1А.Остановкасинусовогоузла:нарастающая
		синусоваябрадикардияилисинусоваятахикардия,	Рефлекторный
		сменяющаясянарастающейсинусовойбрадикар-
		диейвплотьдоасистолии.
		Тип1В.Синусоваябрадикардия+атриовентрику-
		лярнаяблокада:
		-- Нарастающаясинусоваябрадикардияспоследу-
	Тип1.	ющимразвитиематрио-вентрикулярнойблокады
		(ижелудочковыхпауз)всочетаниисоснижением	Рефлекторный
	Асистолия≥3с
		частотыактивностисинусовогоузла;
		-- Внезапноеразвитиеатрио-вентрикулярной
		блокада(ижелудочковыхпауз)всочетании
		соснижениемактивностисинусовогоузла.
		Тип1С. Атрио-вентрикулярнаяблокада:	Поражение
		внезапноеразвитиеатрио-вентрикулярной
			проводящей
		блокада(ижелудочковыхпауз)всочетании
			системы
		соснижениемактивностисинусовогоузла.

254

РЕКОМЕНДАЦИИПОДИАГНОСТИКЕИЛЕЧЕНИЮОБМОРОКОВ (РЕКОМЕНДАЦИИЕВРОПЕЙСКОГООБЩЕСТВАКАРДИОЛОГОВ2009, РЕКОМЕНДАЦИИАМЕРИКАНСКОЙАССОЦИАЦИИСЕРДЦА2017

Изменениена ЭКГ	Классификация	Предполагаемый
		механизм
Тип2.
Брадикардия:
снижениеЧСС>30%		Рефлекторный
или<40вминуту
втечение>10с
Тип3.
Отсутствиенаруше-
нийритмаилинеболь-
шиеизме-ненияритма:		Неопределенный
измене-нияЧССменее
30%илиЧССболее40
вминуту
Тип4.
Тахикардия:увеличение	Тип4А.Нарастающаясинусоваятахикардия	Неопределенный
ЧСС>30%
или>120вминуту
Тип1.	Тип4В.Фибрилляцияпредсердий	Сердечная
Асистолия≥3с		аритмия
Тип1.	Тип 4С. Наджелудочковая тахикардия	Сердечная
Асистолия≥3с	(исключая синусовую)	аритмия
Тип1.	Тип4D.Желудочковаятахикардия	Сердечная
Асистолия≥3с		аритмия

КогдаследуетпроводитьмониторированиеЭКГприобмороках?

МониторированиеЭКГнельзяотделитьотдругихметодовисследования.ПриоценкецелесообразностимониторированияЭКГврачдолжен учитыватьрезультатыпервичногообследования.Внекоторыхслучаях, когдаклиническиданныеуказываютнадиагнозрефлекторногообморока, особенноприспонтанномвозникновенииобмороков,мониторирование ЭКГнецелесообразно.Еслиобморокивозникаютчастоилипредполагаются аритмогенныеобмороки,могутоказатьсяинформативнымиимплантируемыемониторы.Напервомэтапеихиспользовалитольковтехслучаях,когда результатывсехостальныхисследованийбылиотрицательными.Водном рандомизированномисследовании[128]у60пациентовснеобъяснимыми обморокамипроводили«стандартное»обследование,включавшеевсебя применениевнешнегомонитора,тилт-пробуиэлектрофизиологическое исследование,илинараннемэтапеприменялиимплантируемыймонитор. Последнийподходпозволялустановитьдиагноззначительночаще,чем стандартныйалгоритм(52и20%,соответственно).Однакоизисследованияисключалипациентовсвысокимрискомугрожающихжизниаритмий, атакжесфракциейвыбросалевогожелудочка<35%.

Этиданныеиограниченноедиагностическоезначениетилт-пробы, [98,99]пробысАТФ,[99,129]электрофизиологическогоисследования,

255

ГЛАВА2 РАЗДЕЛII

[119,120]икратковременногомониторированияЭКГ(холтеровскийметод, наружныйпетлевоймонитор)позволяютпредположить,чтораннееприменениеимплантируемыхмониторовможетстатьстандартом,еслипредполагаемойпричинойобмороковсчитаютаритмию,однакоимеющиесяданные недостаточныдляэтиологическоголечения.Вбудущемновыемониторы позволятрегистрироватьмногочисленныесигналывдополнениекЭКГ, аособоевниманиебудетуделятьсяизучениюпроявленийспонтанных,ане индуцированныхобмороков.Поэтойпричинепредставляетсявероятным, чтоимплантируемыемониторыбудутчащеприменятьсяупациентовсобморокаминаболеераннемэтапе,т.е  .допроведениядругихстандартных исследований.Однакобольнымссерьезнымизаболеваниямисердца, повышающимирискугрожающихжизниаритмий,впервуюочередьне- обходимоимплантироватькардиовертер-дефибрилляторилипроводить электрофизиологическоеобследование.Хотяналичиебрадиаритмииво времяобморокасчитаютдиагностическизначимым,иногданеобходимо дополнительноеобследованиедлядифференциальнойдиагностики нарушенийсердечнойдеятельностиирефлекторногомеханизма.Последнийявляетсясамойчастойпричинойпароксизмальнойбрадиаритмии упациентовснормальнойЭКГбезорганическогозаболеваниясердца.

Рекомендации:мониторированиеЭКГ

	Рекомендации	Класс	Уровень
	Показания
	МониторированиеЭКГпоказанопациентам,укоторыхклиническиеилиЭКГ
	признакипозволяютподозреватьаритмогенныйобморок(табл.8).Длитель-
	ность(иметод)мониторированиявыбираютсучетомрискаипредполагае-
	мойчастотырецидивовобмороков:	I	B
	--Неотложноемониторированиевстационаре(впостелиилителеметрия)
	показанопациентамвысокогорискатабл.9);
	--Холтеровскоемониторированиеобоснованоупациентовсоченьчастыми
	обморокамиилипредобморочнымисостояниями(≥1внеделю).
	Имплантациямониторапоказанавследующихслучаях:
	--Неотложноемониторированиевстационаре(впостелиилителеметрия)
	показанопациентамвысокогориска(табл.9);	I	B
	--Холтеровскоемониторированиеобоснованоупациентовсоченьчастыми
	обморокамиилипредобморочнымисостояниями(≥1внеделю).
	Имплантируемыемониторымогутиспользоватьсядляоценкивклада
	брадикардиипередустановкойводителяритмаупациентовспредполагае-	IIa	B
	мымиилиопределеннымирефлекторнымиобмороками,которыевозникают
	частоилисопровождаютсятравмами.
	Внешниепетлевыемониторымогутбытьиспользованыупациентов,	IIa	B
	укоторыхинтервалмеждуобморокамисоставляет≤4недель
	Критериидиагностики

256

РЕКОМЕНДАЦИИПОДИАГНОСТИКЕИЛЕЧЕНИЮОБМОРОКОВ (РЕКОМЕНДАЦИИЕВРОПЕЙСКОГООБЩЕСТВАКАРДИОЛОГОВ2009, РЕКОМЕНДАЦИИАМЕРИКАНСКОЙАССОЦИАЦИИСЕРДЦА2017

	Рекомендации	Класс	Уровень
	МониторированиеЭКГимеетдиагностическоезначениеприналичии	I	B
	ыкорреляциимеждуобморокамииаритмиями(брадиилитахиаритмией)
	ПриотсутствиитакойсвязимониторированиеЭКГимеетдиагностическое
	значениеприналичииэпизодоватрио-вентрикулярнойблокадыМобиц II
	илиIIIстепенииэпизодовасистолии>3с(исключаямолодыхспортсменов,
	вовремясна,пациентов,получающихлекарственныесредства,илипациен-	I	C
	товсфибрилляциейпредсердий)илидлительныхэпизодовпароксизмаль-
	нойнаджелудочковойилижелудочковойтахикардии.Отсутствиеаритмии
	вовремяобморокаисключаетегоаритмогенныйгенез
	ОтсутствиеаритмийнаЭКГприпредобморочномсостояниинеявляется	III	C
	суррогатнымкритериемобморока.
	Бесимптомныеаритмии(помимоуказанныхвыше)неявляютсяточнымсур-	III	C
	рогатнымкритериемобморока.
	Синусаябрадикардия(приотсутствииобморока)неявляетсяточнымсурро-	III	C
	гатнымкритериемобморока.

II.2.6.Электрофизиологическоеисследование Электрофизиологическоеисследованиеможетидентифицировать

субстрат для бради- и тахиаритмий после первичного обследования пациентов.Рольэлектрофизиологическогоисследованиявдиагностике причины обморока ограниченна и в значительной степени зависит от вероятностиэлектрофизиологическихнарушенийипротоколаисследования.Прианализе 8исследованийу 625пациентовс обмороками, которым проводилось электрофизиологическое исследование,[130] результатыбыливосновномположительнымиупациентовсорганическимзаболеваниемсердца.

Чувствительностьиспецифичностьметодавцеломневысокие. Крометого,разработкановыхнеинвазивныхметодов,вчастности

длительногомониторирования,характеризующихсявысокойинформативностью,снизиладиагностическоезначениеэлектрофизиологического исследования. Его проведение не показано больным с выраженным снижением фракции выброса левого желудочка, так как по общему мнениювтакихслучаяхнеобходимоимплантироватькардиовертер-де- фибрилляторнезависимоотмеханизмаобморока.Поданнымнекоторых регистров,вклиническойпрактикеэлектрофизиологическоеисследованиепроводитсякардиологамитолькоу2%больныхснеобъяснимыми обморокамииещереже—другимиспециалистами.[27,31,36,40,56,131] Темнеменее,этотметодсохраняетдиагностическоезначениевнекоторыхситуациях,перечисленныхниже.

257

ГЛАВА2 РАЗДЕЛII

1. Предполагаемаятранзиторнаябрадикардия

Вероятностьналичияобмороков,ассоциированныхсбрадикардией, достаточновысокаяприналичиибессимптомнойсинусовойбрадикардии (≤50 в минуту) или синоатриальной блокады, выявленных на ЭКГ в 12 отведенияхилипримониторированииЭКГ.

Прогностическоезначениеувеличенноговременивосстановления синусовогоузлачетконеопределено.Критериемегоувеличениясчитают значения1,6или2с (или525мсдляскорректированногопоказателя). [132,133]Водномнаблюдательномисследованиивыявленасвязьмежду увеличеннымвременемвосстановлениясинусовогоузлаисимптоматическимэффектомкардиостимуляции.Вдругомнебольшомисследовании былопоказано,чтоупациентовсовременемвосстановлениясинусового узлаболее800мсрискразвитияобмороковбылв8развыше,чемупациентовсболеенизкимзначениемэтогопоказателя.134

2. ОбморокиупациентовсблокадойножккипучкаГиса(угрожа- ющаяатрио-вентрикулярнаяблокадавысокойстепени)

У пациентов с блокадой ножки пучка Гиса выше риск развития атриовентрикулярнойблокадывысокойстепени.Выделеныдвафактора, повышающиеэтотриск:обморокиванамнезеиувеличениеинтервалаHV.

Риск развития атриовентрикулярной блокады увеличивался

с2% у пациентов без обмороков до 17% у пациентов с обмороками (42-месячноенаблюдение).[135]Частотаразвитияатрио-вентрику- лярной блокады в течение 4 лет составила 4, 12 и 24% у пациентов

сдлительностью интервала HV <55 мс (норма), >70 мс и >100 мс, соответственно.[136]

РазвитиеблокадыпучкаГисапристимуляциипредсердийпозволяет

свысокойточностьюпредсказатьугрожающуюатрио-вентрикулярную блокаду,однакочувствительностьметоданизкая.Появлениеблокады припровокацииантиаритмическимипрепаратамиIкласса—этоболее чувствительныйпоказательвысокогорискаразвитияспонтаннойатриовентрикулярнойблокады.Прогностическоезначениеиндуцированного лекарствамиудлиненияинтервалаHVдо120мсбезразвитияатриовентрикулярнойблокадынеустановлено.Сдругойстороны,примерноутрети пациентовсотрицательнымирезультатамиэлектрофизиологического исследования и имплантированным монитором наблюдали развитие перемежающейсяилистойкойатрио-вентрикулярнойблокады.[120]

Такимобразом,электрофизиологическоеисследованиехарактеризуется низкими чувствительностью и специфичностью. По данным мета-анализа9исследований(1761пациент),общаясмертностьвтечение

258

РЕКОМЕНДАЦИИПОДИАГНОСТИКЕИЛЕЧЕНИЮОБМОРОКОВ (РЕКОМЕНДАЦИИЕВРОПЕЙСКОГООБЩЕСТВАКАРДИОЛОГОВ2009, РЕКОМЕНДАЦИИАМЕРИКАНСКОЙАССОЦИАЦИИСЕРДЦА2017

40 месяцев составила 28%; 32% случаев смерти были внезапными.[1] Однакониобмороки,ниудлиненныйинтервалHVнеассоциировался сболеевысокимрискомсмерти,аимплантацияводителяритманеснижалариск.[135]

Такимобразом,удлиненныйинтервалHVилииндукцияатриовентрикулярнойблокадыподдействиемстимуляцииилифармакологических пробпозволяютвыделитьпациентовсвысокимрискомразвитияатри- о-вентрикулярнойблокады,однакоотсутствиеуказанныхизменений непозволяетисключитьеепоявление.

3. Предполагаемая тахикардия

Еслиразвитиюобморокапредшествуетвнезапноекороткоесердцебиение,указывающеенанаджелудочковуютахикардию,электрофизиологическоеисследованиепозволяетопределитьточныймеханизм обморока, что имеет важное значение, если может быть выполнена катетернаяаблация.Упациентовсперенесенныминфарктоммиокарда и сохранной фракцией выброса левого желудочка индукция стойкой мономорфнойжелудочковойтахикардиис высокойточностьюуказываетнапричинуобморока,[137]втовремякакразвитиефибрилляции желудочковсчитаютнеспецифическимрезультатомм.[138]Отсутствие индуцированных желудочковых аритмий позволяет выделить г руппу пациентовснизкойвероятностьюаритмогенныхобмороков.[139]

Роль электрофизиологического исследования и лекарственных проб с антиаритмическими препаратами I класса у пациентов с обморокамиипредполагаемымсиндромомБругадыспорная.[52]Поданным метаанализа1036пациентов,у54%изкоторыхстимуляцияжелудочков вызывала желудочковую тахикардию или фибрилляцию желудочков, разницаисходоввтечение34месяцевотсутствовала[140].

Рекомендации:электрофизиологическоеисследование (ЭФИ)

	Рекомендации	Класс	Уровень
	Показания
	УпациентовсишемическойболезньюсердцаЭФИрекомендуется
	проводить,еслипервичноеобследованиеуказываетнааритмогенный	I	B
	обморок(табл.8),ноприотсутствиипоказанийкимплантации
	кардиовертера-дефибриллятора.
	УбольныхсблокадойножкипучкаГисаЭФИвозможно,	IIa	B
	еслинеинвазивныеметодынепозволяютустановитьдиагноз.

259

	ГЛАВА2
	РАЗДЕЛII
	Рекомендации		Класс		Уровень
	Показания
	Упациентовсобмороками,которымпредшествуютвнезапные
	сердцебиения,ЭФИможетбытьвыполнено,еслидругиенеинвазивные		IIb		B
	методынепозволилиустановитьдиагноз.
	УбольныхссиндромомБругада,аритмогеннойкардиомиопатиейправого
	желудочкаигипертрофическойкардиомиопатиейЭФИ		IIb		С
	обосновановотдельныхслучаях.
	ЭФИможетбытьпроведеновотдельныхслучаяхупредставителейопасных
	профессий,когданеобходимоприложитьвсеусилия,		IIb		С
	чтобыисключитьсердечно-сосудистыепричиныобморока.
	ЭФИнерекомендуетсяпациентамснормальнойЭКГ,нестрадающимзабо-		III		B
	леваниемсердцаилисердцебиениями.
	Критериидиагностики
	ЭФИимеетдиагностическоезначение,адополнительныеисследованияне
	требуютсявследующихслучаях:
	--Синусоваябрадикардияиувеличенноескорректированноевремявосста-
	новлениясинусовогоузла(>525мс;
	--БлокаданожкипучкаГисаиисходныйинтервалHV≥100мсилиблокада
	Гиса-Пуркинье II–IIIстепенипринарастающейстимуляциипредсердийили		I		B
	послефармакологическойпровокации;
	--ИндукциястойкоймономорфнойЖТупациентовсинфарктоммиокарда
	ванамнезе;
	--Индукциячастойнаджелудочковойтахикардии,котораясопровождается
	гипотониейилиспонтаннымисимптомами.
	ИнтервалHV70–100мсимеетдиагностическоезначение.		IIa		B
	ИндукцияполиморфнойЖТилифибрилляциижелудочковубольныхссин-
	дромомБругада,аритмогеннойкардиомиопатиейправого		IIb		B
	желудочкаипациентов,реанимированныхпослеостановкисердца,имеет
	диагностическоезначение
	ИндукцияполиморфнойЖТилифибрилляциижелудочковубольныхсише-
	мическойкардиомиопатиейилидилатационнойкардиомиопатиейнеимеет		III		B
	диагностическоезначение
	ЭФИнерекомендуетсякпроведениюдляобследованияпациентовссинко-
	пальнымисостояниямиинормальнымиданнымиЭКГ,нормальнойструкту-		III
	ройифункциейсердца,еслитольконеподозревается
	аритмологическийгенезсостояния.

II.2.7.Пробасаденозинтрифосфатом

Пробапредполагаетбыстрое(<2с)введение20мгАТФ(илиаденозина)вовремямониторированияЭКГ.Пробусчитаютположительной, еслионасопровождаетсяразвитиематрио-вентрикулярнойблокады сасистолиейжелудочковдлительностью>6силииндукциейатрио-вен- трикулярнойблокадыдлительностью>10с.ПробасАТФбылаположительнойунекоторыхпациентовсобморокаминеизвестногопроисхождения (особенноупожилыхженщинбезорганическогозаболеваниясердца), ноневконтрольнойгруппе.Этопозволялопредположить,чтопричиной обмороковможетбытьпароксизмальнаяатрио-вентрикулярнаяблокада.

260