Recomendation_2017_30_10_2017_HR

КЛИНИЧЕСКИЕРЕКОМЕНДАЦИИПОПРОВЕДЕНИЮ ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИХПРОЦЕДУР УПАЦИЕНТОВСНАРУШЕНИЯМИРИТМАСЕРДЦА

		АВУРТ
		Вагусные пробы
	илиАденозинв/в (класс I)
	пероральные b-	нет эффекта
	блокаторы, Дильтиазем
	или Верапамил для
	купирования	Гемодинамически
	гемодинамически
		стабилен
	стабильного приступа
	(класс IIb)		нет
	b-блокаторы в/в, Дильтиазем	нет эффекта или
		нецелесообразно	ЭИТ* (класс I)
	в/в, Верапамил в/в, (Класс

IIа)

нет эффекта или нецелесообразно

Амиодарон в/в (класс IIb)

*- при непрерывно-рецидивирующем течении аритмии кардиоверсия нецелесообразна!!!

Рисунок 5.КупированияприступатахикардииупациентовсАВУРТ

Таблица12.

РекомендацииповедениюпациентовсАВУРТ

Уровень Класс доказанРекомендации

ности

ПрименениепероральногоДилтиазема/Верапамила,рекомендова-

BнадляведенияпациентовсАВУРТ,которыенеявляютсякандидатами длякатетерноголечения(42,43,116,117)

	I	B	РЧАмедленныхпутейАВсоединениярекомендованадлялеченияпа-
			циентовсАВУРТ(44,45–51,118–122)
			ПрименениепероральныхБета-блокатороврекомендованадля
		B	веденияпациентовсАВУРТ,которыенеявляютсякандидатамидляка-
			тетерноголечения(43)

361

ГЛАВА3 РАЗДЕЛII

Уровень Класс доказанРекомендации

ности

ТерапияФлекаинидомилиПропафенономобоснована упациентовбезструктурныхзаболеванийсердцаиИБС,которые

Bнеявляютсякандидатамидлякатетерноголечения,или принеэффективностиБета-блокаторов,Дилтиазема,Верапамила

IIa	(53–60,114,115,123–125)

Клиническоенаблюдениебезфармакологическойтерапии

Bикатетерноголечениявозможнаупациентовсмалосимптомом течениемАВУРТ(117)

ПероральноеприменениеСоталоларекомендованадляведения

BпациентовссимптомнойАВУРТ,которыенеявляютсякандидатами длякатетерноголечения(54,60)

IIb

ПероральноеприменениеАмиодаронаилиДигоксинавозможна

Bупациентов,которыенеявляютсякандидатамидлякатетерного лечения(43,61)

АВУРТ

		нет или минимальные		Клиническое
			симптомы	наблюдение без
	Симптомное
				терапии
	течение			(класс I)
				Пероральный прием b-
есть симптомы				блокаторов, Дилтиазема или
				Верапамила у пациентов с
	Кандидат на			нечастыми, хорошо-
				переносимыми приступами
	аблацию (желание			АВУРТ (класс IIb)
	пациента)
РЧА медленных	нет эффекта	b-блокаторы в/в,
путей АВС (класс I)		Дильтиазем в/в,
			Верапамил в/в,
			(класс I)
			эффекта
	Флекаинид/Пропафенон(при		Амиодарон , Дигоксин,
	отсутствии органической		Дофетилид или
	патологии сердца)		Соталол
	(класс IIa)		(класс IIb)

нет эффекта

Рисунок6.ВедениепациентовсАВУРТ

362

КЛИНИЧЕСКИЕРЕКОМЕНДАЦИИПОПРОВЕДЕНИЮ ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИХПРОЦЕДУР УПАЦИЕНТОВСНАРУШЕНИЯМИРИТМАСЕРДЦА

II.6.Синдромыпредвозбужденияжелудочков

ДополнительныеАВсоединения—это​ экстранодальныепути,которыесоединяютмиокардпредсердийижелудочковвобластиатриовен- трикулярнойборозды.Дельта-волнанаЭКГимеетсяу0,15–0,20%общей популяции.Проведениеподополнительномупредсердно-желудочковому соединению (ДПЖС) может быть прерывистым. Дополнительные АВ соединенияможноклассифицироватьнаоснованииихрасположения относительно фиброзных колец митрального или трикуспидального клапанов; типа проводимости (декрементное или не декрементное), атакжевзависимостиоттого,способнылионинаантеградное,ретроградноепроведениеилиихсочетание.ТипичныеДПЖСимеютбыстрое не декрементное проведение, аналогичное таковому в нормальной тканисистемыГиса-Пуркиньеимиокардапредсердийилижелудочков. Приблизительно8%дополнительныхпутейимеютдекрементноеантероградноеилиретроградноепроведение.Такойдополнительныйпуть характеризуется постоянной наджелудочковой тахикардией, обычно с отрицательными зубцами Р´ в отведениях II, III и aVF и удлиненным интерваломRP´(RP´большечемPR).

Дополнительные пути, способные только на ретроградное проведение,считаются«скрытыми»,атеДПЖС,которыеспособнынаантеградное проведение — ​«манифестирующими», с возникновением предвозбужденияжелудочковнаЭКГвстандартныхотведениях.Степень предвозбужденияопределяетсясоотношениемпроведениянажелудочки черезАВузели системуГиса-Пуркинье.У некоторыхпациентовантеградноепроведениевыявляетсятолькоприпредсерднойстимуляции изучастковблизкихкДПЖС,например,прилевыхлатеральныхДПЖС. «Манифестирующие»ДПЖСобычномогутпроводитьимпульсывобоих направлениях—антероградном​ иретроградном.Дополнительныепути толькосантерограднойпроводимостьювстречаютсяредко,асретро- градной—​наоборот,часто.

ДиагнозсиндромаWPWставитсяпациентамприналичиисочетаниясиндромапредвозбужденияжелудочковс клиникойтахиаритмии. Средипациентовс WPWсиндромомсамаяраспространеннаяаритмия АВРТ, которая составляет 95% реципрокных тахикардий с участием ДПЖС.

Атриовентрикулярнаятахикардияпомеханизмуre-entryподраз- деляетсянаортодромнуюиантидромнуюАВРТ.Вовремяортодромной АВРТимпульсыпроводятсяантерограднопоатриовентрикулярному узлу и специализированной проводящей системе из предсердия

363

ГЛАВА3 РАЗДЕЛII

вжелудочки,аретроградно— из​ желудочковнапредсердияпоДПЖС. ВовремяантидромнойАВРТимпульсыидутв обратномнаправлении, с антероградным проведением из предсердий в желудочки через ДПЖС, и ретроградным проведением через АВУ или второй ДПЖС. АнтидромнаяАВРТвстречаетсялишьу 5–10%пациентовс синдромом WPW. Тахикардии с предвозбуждением желудочков могут возникать иу лицсПТ,ТП,ФПилиАВУРТ,приэтомдополнительныйпутьпринимаетпассивноеучастиев аритмии(т. е.неявляетсяоднимиззвеньев круга тахикардии).

Фибрилляцияпредсердийявляетсяжизнеугрожающейупациентов ссиндромомWPW.Еслидополнительныйпутьимееткороткийантеро- градныйрефрактерныйпериод,топроведениеимпульсовнаже-лудочки свысокойчастотойвовремяфибрилляциипредсердийможетпривести кфибрилляциижелудочков.Приблизительноу1/3пациентовссиндромом WPWимеетсяФП.ДПЖСиграютпатофизиологическуюрольвразвитии ФП у данной категории больных. Хирургические методы лечения или катетерная абляция дополнительных путей способны устранить ФП, такжекакиАВРТ.Частотаслучаеввнезапнойсмертисредипациентов ссиндромомWPWварьируетот0,15до0,39%втечениепериодадинамическогонаблюденияот3до10лет.

Консервативнаяантиаритмическаятерапияможетиспользоваться прилеченииаритмийсучастиемДПЖС,однакокатетернаяабляциясталаметодомвыбораприлеченииданныхаритмий.Кантиаритмическим препаратам,которыенепосредственномодифицируютпроведениепо АВУ,относятсяДигоксин,Верапамил,бета-адреноблокаторы,Аденозин иДилтиазем.Противоаритмическиепрепараты,подавляющиепроведениечерездополнительныйпуть,включаютпрепаратыIкласса,такие как Прокаинамид, Дизопирамид, Пропафенон и Флекаинид, а также препаратыIIIкласса — ​Соталоли Амиодарон.НепроводилосьРКИпо лекарственнойпрофилактикеупациентовсДПЖС.Отсутствиеисследований, специально изучающих роль антиаритмических препаратов

впрофилактикепароксизмовтахикардииприWPWсиндроме,связано стем,чтодлятакихпациентовметодомвыборалеченияявляетсякатетернаяабляция.

364

КЛИНИЧЕСКИЕРЕКОМЕНДАЦИИПОПРОВЕДЕНИЮ ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИХПРОЦЕДУР УПАЦИЕНТОВСНАРУШЕНИЯМИРИТМАСЕРДЦА

Таблица13.

Рекомендациипокупированиюприступатахикардии упациентовсортодромнойАВРТ

	Уровень
Класс	доказан-	Рекомендации
	ности

Вагусныепробы(пробаВальсальвы,массажкаротидногосинуса,

Bпогружениелицавхолоднуюводуит. д.)являютсявмешательством первойлиниидлякупированияортодромнойАВРТ(29,108,112,126,)

BПрименениеАденозина(АТФ)рекомендованадлянеотложного купированияортодромнойАВРТ(29,127,128)

Электроимпульснаятерапиярекомендованадлякупирования

BортодромнойАВРТугемодинамическинестабильныхпациентов, принеэффективностиилиневозможностипримененияАденозинаили Вагусныхпроб(129,130,131)

I		Электроимпульснаятерапиярекомендованадлякупирования
	B	ортодромнойАВРТугемодинамическистабильныхпациентов,
		принеэффективностифармакологическойтерапииили
		противопоказанийкним(31,38)
	B	Электроимпульснаятерапиярекомендованадлянеотложнойтерапии
		пациентовсФПипреэкзитациейнаЭКГ(37,132)
		ПрименениеПрокаинамидарекомендованадлянеотложнойтерапии
	C	гемодинамическистабильныхпациентовсФПипреэкзитациейнаЭКГ
		(133,134)
		В/введениеДилтиаземаилиВерапамилавозможнадлякупирования

BортодромнойАВРТупациентовбезрегистрированнойпреэкзитации наЭКГпокоя(29,127,135–137)

IIa

В/введениеБета-блокатороввозможнадлякупирования

CортодромнойАВРТупациентовбезрегистрированнойпреэкзитации наЭКГпокоя(29,127,135–137)

			В/введениеБета-блокаторов,Дилтиазема,Верапамилавозможнадля
	IIb	B	купированияортодромнойАВРТупациентовсрегистрированнойпре-
			экзитациинаЭКГпокоя,которыерезистентныкостальнымпрепара-
			там(29,135,136,138)
	III	C	Применениев/вДигоксина,Амиодарона,Бета-блокаторовявляется
			опаснымупациентовсФПипреэкзитациейнаЭКГ(138–143)

Таблица14.

РекомендацииповедениюпациентовсортодромнойАВРТ

Уровень Класс доказанРекомендации

ности

BРЧАДПЖСрекомендованадлялеченияпациентовсАВРТи/илиупа- циентовсФПспреэкзитациейнаЭКГ(48,144–151)

I		ПрименениепероральныхБета-блокаторов,Дилтиазема,Верапамила
	C	рекомендованадляведенияпациентовсАВРТбезпреэкзитации
		наЭКГ(53,152)

365

			ГЛАВА3
			РАЗДЕЛII
		Уровень
	Класс	доказан-	Рекомендации
		ности
			ТерапияФлекаинидомилиПропафенономвозможнаупациентов
	IIa	B	сАВРТи/илиФПспреэкзитацией,безструктурныхзаболеванийсердца
			иИБС,которыенеявляютсякандидатамидлякатетерноголечениялибо
			предпочитаютконсервативнуютерапию(52,55,56,59,153)
			ПероральноеприменениеСоталолавозможнаупациентовсАВРТ
		B	и/илиФПспреэкзитацией,которыенеявляютсякандидатами
			длякатетерноголечениялибопредпочитаютконсервативную
			терапию(154,155)
			ПероральноеприменениеАмиодаронавозможнаупациентовсАВРТ
			и/илиФПспреэкзитацией,которыенеявляютсякандидатамидляка-
		C	тетерноголечениялибопредпочитаютконсервативнуютерапию
			иукоторыхприемБета-блокаторов,Дилтиазема,Флекаинида,Пропа-
	IIb		фенона,Верапамиланеэффективенлибопротивопоказан(154,155)
			ПероральноеприменениеБета-блокаторов,Дилтиазема,Верапамила

СвозможенупациентовсАВРТипреэкзитациейнаЭКГпокоя,которые неявляютсякандидатамидлякатетерноголечениялибопредпочитаютконсервативнуютерапию(53,152)

ПероральноеприменениеДигоксинавозможенупациентовсАВРТ

СбезпреэкзитациинаЭКГпокоя,которыенеявляютсякандидатамидля катетерноголечениялибопредпочитаютконсервативнуютерапию(156)

	III	C	ПрименениеДигоксинаявляетсяпотенциальноопаснымупациентов
			сАВРТи/илиФПспреэкзитациейнаЭКГпокоя(139)

АВУРТ

		нет или минимальные		Клиническое
			симптомы	наблюдение без
	Симптомное			терапии
	течение			(класс I)
				Пероральный прием b-
есть симптомы				блокаторов, Дилтиазема или
				Верапамила у пациентов с
	Кандидат на			нечастыми, хорошо-
				переносимыми приступами
	аблацию (желание			АВУРТ (класс IIb)
	пациента)
РЧА медленных	нет эффекта	b-блокаторы в/в,
путей АВС (класс I)		Дильтиазем в/в,
			Верапамил в/в,
			(класс I)
			эффекта
	Флекаинид/Пропафенон(при		Амиодарон , Дигоксин,
	отсутствии органической		Дофетилид или
	патологии сердца)		Соталол
	(класс IIa)		(класс IIb)

нет эффекта

Рисунок7.КупированиеприступатахикардииупациентовсортодромнойАВРТ

366

КЛИНИЧЕСКИЕРЕКОМЕНДАЦИИПОПРОВЕДЕНИЮ ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИХПРОЦЕДУР УПАЦИЕНТОВСНАРУШЕНИЯМИРИТМАСЕРДЦА

Таблица15.

Рекомендацииповедениюасимптомныхпациентов спризнакамипредвозбужденияжелудочков

Уровень Класс доказанРекомендации

ности

Выявлениеуасимптомныхпациентоввнезапногоисчезновенияпред-

Bвозбужденияпривыполнениитестасфизическойнагрузкойможетго- воритьомалойвероятностивысокогопроведенияпоДПЖС(157–160)

I

Выявлениеуасимптомныхпациентовинтермитирующегохарактера

CпредвозбужденияжелудочковнаЭКГилиХолтер-монитореможетго- воритьомалойвероятностивысокогопроведенияпоДПЖС(157–160)

ЭФИявляетсяоправданнымуасимптомныхпациентов

Bспредвозбуждениемжелудочковдлястратификациирисков аритмическихсобытий(144,161–165)

КатетернаяаблацияДПЖСоправданауасимптомныхпациентов

Bспредвозбуждениемжелудочков,еслиЭФИпоказываетвысокий рискаритмическихсобытий,втомчислевысокоепроведение нажелудочкиприФП(144,166,167)

IIa

КатетернаяабляцияДПЖСоправданауасимптомныхпациентов,

Bеслиналичиепредвозбужденияпрепятствуетвыполнению пределеннойпрофессиональнойдеятельности(например,упилотов

(48,144–166–168)

Наблюдение,бездальнейшегообследованияилечения,обоснован-

Bноуасимптомныхпациентовспредвозбуждениемжелудочков(165, 169–172)

					ОРТ
				Преэкзитация на
				ЭКГ в покое
			да			нет
			Кандидат на			Кандидат на
		аблацию (желание				аблацию (желание
			пациента)			пациента)
	нет				да		нет
		Амиодарон		Катетерная					Амиодарон
Флекаинид/					аблация	b-блокаторыв/в,	Флекаинид/
Пропафенон(при		, Дигоксин,			(класс I)		Пропафенон(при		, Дигоксин,
		Дофетилид				Дильтиазем в/в,
отсутствии							отсутствии		Дофетилид
		или				Верапамил в/в
органической							органической		или
		Соталол				(класс I)
патологии сердца)							патологии сердца)		Соталол
		(класс IIb)
(класс IIa)							(класс IIa)		(класс IIb)
			нет эффекта		нет эффекта

Рисунок8.ВедениепациентовсортодромнойАВРТ

367

ГЛАВА3 РАЗДЕЛII

Таблица16.

Рекомендациипостратификациирискаусимптомных пациентовсманифестирующимДПЖС

Уровень Класс доказанРекомендации

ности

Выявлениеусимптомныхпациентоввнезапногоисчезновения

Bпредвозбужденияпривыполнениитестасфизическойнагрузкой можетговоритьомалойвероятностивысокогопроведения поДПЖС(157–160)

ЭФИусимптомныхпациентовспредвозбуждениемжелудочков

I B оправданодлястратификациирискажизнеугрожающихаритмических событий(144,161–164)

Выявлениеусимптомныхпациентовинтермиттирующегохарактера

CпредвозбужденияжелудочковнаЭКГилиХолтер-монитореможет говоритьомалойвероятностивысокогопроведенияпоДПЖС

(157–160)

II.7.Трепетаниепредсердий

Трепетаниепредсердийхарактеризуетсяправильнымритмомпред- сердийсчастотой250–350уд/мин.Какпоказываютэлектрофизиологи- ческиеисследования, дажепри характернойЭКГ картинетахикардия включаетмножественныекругиre-entry.Петлиre-entryчастоохватывают большиеучасткипредсердияи поэтомуназываются«macrore-entry». Классическийтиптрепетанияпредсердий(т. е.типичноетрепетание)являетсязависимымотобластикавотрикуспидальногоперешейка(истмуса), расположенноймеждунижнейполойвенойикольцомтрехстворчатого клапана.Определениетипатрепетанияпредсердий,егозависимостиот кавотрикуспидальногоистмусаявляетсяважнымэтапомприкатетерной абляции,однакоэтонеменяетпервичныхподходовклечению.

Кавотрикуспидальныйперешееквовлеченвкругre-entryприис- тмусзависимомтрепетаниипредсердий.Ходволныre-entryнаправлен противчасовойстрелки(еслисмотретьвлевойпереднейкосойпроекции) вокругтрехстворчатогоклапана.Кболеередкимслучаямотноситсядви- жениеволныre-entryпочасовойстрелкевокругкольцатрехстворчатого клапана(т. е.обратноетипичноетрепетаниепредсердий).Электрокардиографическимипризнакамитрепетанияпредсердийпротивчасовой стрелки являются доминантные отрицательные волны трепетания F внижнихотведениях,положительныеволнытрепетанияFвотведении V1странсформациейвотрицательныеволнывотведенииV6причастоте

368

КЛИНИЧЕСКИЕРЕКОМЕНДАЦИИПОПРОВЕДЕНИЮ ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИХПРОЦЕДУР УПАЦИЕНТОВСНАРУШЕНИЯМИРИТМАСЕРДЦА

сокращения предсердий 250–350 уд/мин. При трепетании по часовой стрелке наблюдается противоположная картина (т. е.положительные волны трепетания F в нижних отведениях, широкие отрицательные волнытрепетаниявотведенииV1спереходомв положительнуюфазу

вотведенииV6).Однако,характерныеЭКГпризнакиупациентовмогут бытьневсегда;поэтомутолькововремяэндо-ЭФИ,используяфеномен вхождениявциклтахикардии,можнодоказатьзаинтересованностькавотрикуспидальногоперешейка.Истмусзависимоетрепетаниеможет развиваться по так называемому механизму двухволнового и нижнепетлевого re-entry. Двухволновое re-entry представляет собой круг,

вкотором одновременно существуют два фронта циркуляции трепетания.Этааритмияноситвременныйхарактер,обычнопрекращается

впределах3–6комплексов,иредкопереходитвФП.Принижнепетлевом re-entryциркуляцияфронтаволныпроисходитвокругнижнейполойвены вследствиевозможностипроведенияимпульсовчерезcristaterminalis. Образующаясяврезультатеэтогопетляre-entryможетдатьнеобычную ЭКГкартину;но,таккакводномизколенфронтre-entryпроходитчерез истмус,целесообразновыполнениеабляциинижнегоперешейка.

Трепетание предсердий встречается приблизительно у 25–35% пациентовсФПиможетиметьтяжелуюсимптоматику,обусловленную болеевысокойчастотойсокращенияжелудочков.Вбольшинствеслучаев трепетанияпредсердийимеетместоАВпроведениевсоотношении2:1, ипричастотетрепетанияпредсердий~300/мин—​частотасокращения желудочков150уд/мин(трепетаниепредсердийспроведениемнажелудочкипотипупериодикиВенкебахаможетприводитьквыраженному аритмичномусердцебиению).В исключительныхслучаяху пациентов свысокойАВпроводимостьюиливовремяфизическойнагрузкиможет возникнутьАВпроведениевсоотношении1:1,вызываяжизнеугрожающиесимптомы.ПрепаратыклассаIС,уменьшаячастотупредсердных сокращений,могутспособствоватьАВпроведениювсоотношении1:1, поэтомуихрекомендуетсяназначатьвсочетанииспрепаратами,замедляющими АВ проводимость. У пациентов с ДПЖС, которые не имеют свойств АВ задержки, имеется высокий риск развития фибрилляции желудочков.Упациентовсосниженнойфракциейвыброса,длякоторых имеетгемодинамическуюзначимостькоординированностьиправильный ритмсокращенияпредсердий,свозникновениемтрепетанияпредсердиймогутнарастатьпроявлениясердечнойнедостаточностидажепри невысокой частотесокращения желудочков. Приотсутствии терапии трепетаниесвысокойчастотойсокращенияжелудочковможетпривести

369

ГЛАВА3 РАЗДЕЛII

кразвитиюаритмогеннойкардиомиопатии.Возникновениетрепетания предсердийпослевосстановительныхоперацийприврожденныхпорокахсердца(особеннопослеоперацииСеннинга,Фонтена)приводит

квесьмазначимымгемодинамическимнарушениям.Утакихпациентов ухудшениегемодинамикипритрепетаниипредсердийявляетсямаркером неблагоприятногопрогноза.

Неотложнаяпомощьпритрепетаниипредсердийзависитотклиническихпроявлений.Пациентамсострымсосудистымколлапсомили принарастаниипроявленийзастойнойсердечнойнедостаточностипоказанаэкстреннаясинхронизированнаякардиоверсия.Вбольшинстве случаевприАВпроведении2:1и вышепациентынеимеютгемодинамических нарушений. В такой ситуации клиницист может остановить свой выбор на препаратах, замедляющих АВ проводимость. Адекватный, хотя трудно достижимый, контроль частоты ритма особенно важен, если восстановление синусового ритма отсрочено (например, при необходимости проведения антикоагулянтной терапии). Частая предсерднаястимуляция,кактрансэзофагеальная,таки внутрипредсердная, является методом выбора при восстановлении синусового ритма.Еслитрепетаниепредсердийдлитсяболее48часов,пациентам показанопроведениеантикоагулянтнойтерапиипередэлектрической или медикаментозной кардиоверсией. Более того, если планируется медикаментознаякардиоверсия,тонеобходимконтрольчастотыритма, поскольку антиаритмические препараты, такие как препараты IС класса, могут уменьшать частоту сокращения предсердий и вызвать парадоксальноеувеличениечастотысокращенияжелудочковвследствиезамедленияскрытойАВпроводимости.

Приблизительноу60%пациентовтрепетаниепредсердийвозникает какрезультатострыхпроцессовприпатологиилегких,послехирургическихоперацийнасердцеилегких,вовремяострогоинфарктамиокарда. Еслисимптомыосновногозаболеваниякупированыисинусовыйритм восстановлен,постояннойантиаритмическойтерапии,какправило,не требуется. Итак, неотложная терапия трепетания предсердий может включатьэлектрическуюстимуляцию,электрическуюилимедикаментознуюкардиоверсию,атакжепрепараты,замедляющиеАВпроводимость

ПриатипичномТПвозможнациркуляцияимпульсавокругмитральногоклапана,крышилевогопредсердия,вокругрубцовлевогои правого предсердия. В основном атипичное ТП встречается у пациентов сзонамирубцов,послекардиохирургическихвмешательствилипосле РЧаблаций(173–175).

370