Recomendation_2017_30_10_2017_HR

РЕКОМЕНДАЦИИПОДИАГНОСТИКЕИЛЕЧЕНИЮОБМОРОКОВ (РЕКОМЕНДАЦИИЕВРОПЕЙСКОГООБЩЕСТВАКАРДИОЛОГОВ2009, РЕКОМЕНДАЦИИАМЕРИКАНСКОЙАССОЦИАЦИИСЕРДЦА2017

нафоневегетативнойнедостаточностисортостатическойгипотонией. Хотяобморокимогутбытьобусловленыразличнымимеханизмами,темне менеестратегияпрофилактикиявляетсяобщейдляобмороковлюбого происхождения.Цельлечения—профилактикаповторныхприступов итравмиулучшениекачестважизни,нонеувеличениевыживаемости.

Рис.8.Лечениеобмороков

Модификацияобразажизни

Послепубликациирекомендаций2004годанаибольшиедостижения в лечении обмороков были связаны с совершенствованием немедикаментозныхметодов.В первуюочередьпациентаследуетуспокоить иинформироватьодоброкачественномтечениизаболевания.Емунеобходимо по возможности избегать триггеров (например, скопление большого числа людей, потеря жидкости), научиться распознавать продромальныесимптомыиприниматьмеры,позволяющиекупировать приступы,например,принятьгоризонтальноеположениеиливыполнить физическиемеры.Есливозможно,тонеобходимонепосредственновоздействоватьнатриггеры,например,подавлениекашля,которыйможет вызыватьобмороки.Следуетизбегатьприемапрепаратов,снижающих АД(включаяα-блокаторы,диуретикииалкоголь).Дополнительноеле- чениеможетпотребоватьсяпринепредсказуемыхичастыхобмороках, особенновследующихслучаях:

--оченьчастыеобмороки,снижающиекачествожизни; --повторныеобмороки(±оченькороткийпродромальныйпериод) подвергаютпациентарискутравмы;

271

ГЛАВА2 РАЗДЕЛIII

--обмороки,возникающиепривыполнениирискованныхзадач (управлениеавтомобилем,самолетом,сложнойтехникой,участие всоревнованияхит. д.).

III.1.1.Физическиемеры

Нефармакологическиемеры(«физические»)всечащерассматривают как метод выбора в лечении рефлекторных обмороков. В двух клиническихисследованиях[94,95]былопоказано,чтоизометрическая нагрузка на нижние конечности (перекрещивание ног) или верхние конечности(сжатиекистивкулакилинапряжениеруки)вызываетзначительноеувеличениеАДприприближениирефлекторногообморока, что позволяет в большинстве случаев избежать потери сознания или задержатьее.Этирезультатыбылиподтвержденыв многоцентровом проспективном исследовании,[96] в котором изучали эффективность физическихмеру223пациентовввозрасте38±15летсрефлекторными обморокамиипродромальнымисимптомами.У117рандомизированных пациентов проводилась стандартная терапия, а у 106 — стандартная терапия в сочетании с обучением физическим мерам. Медиана числа обмороковв течениегодав основнойгруппебылазначительнониже, чемвконтрольной(р=0.004);вцеломповторныеобморокинаблюдались у32%и51%больных,соответственно(р=0.005).Вероятностьотсутствия обмороковбылазначительновышевосновнойгруппе(log-rankр=0.018), аснижениеотносительногорискасоставило39%(95%доверительный интервал11–53%).Нежелательныхявленийнебыло.

III.1.2.Тилт-тренинг

Умотивированныхмолодыхлюдейсрецидивирующимивазовагальнымисимптомами,вызваннымиортостатическимстрессом,ежедневные ортостатическиетренировки(тилт-тренинг)позволяютпредупредить повторныеобмороки.[150,151]

Однакоэтотметодлеченияпредполагаетдлительныетренировки, которыеснижаютприверженность,а в 4рандомизированныхконтролируемых исследованиях его эффективность не была подтверждена. [152–155]

III.1.3.Фармакотерапия

Длялечениярефлекторныхобмороковпыталисьприменятьразличныепрепараты,однакоонивбольшинствеслучаевоказалисьнеэффек- тивными.Книмотносятсябета-блокаторы,дизопирамид,скополамин,

272

РЕКОМЕНДАЦИИПОДИАГНОСТИКЕИЛЕЧЕНИЮОБМОРОКОВ (РЕКОМЕНДАЦИИЕВРОПЕЙСКОГООБЩЕСТВАКАРДИОЛОГОВ2009, РЕКОМЕНДАЦИИАМЕРИКАНСКОЙАССОЦИАЦИИСЕРДЦА2017

теофиллин, эфедрин, этилефрин, мидодрин, клонидин и ингибиторы захватасеротонина.Хотярезультатылечениябылиудовлетворительнымивнеконтролируемыхикороткихконтролируемыхисследованиях, несколько длительных плацебо-контролируемых исследований не подтвердилипреимуществоактивныхпрепаратовпередплацебо(занекоторымиисключениями).

Прирефлекторныхобморокахнарушаетсяконстрикцияперифериче- скихсосудов,поэтомуприменялисьагонистыальфа-адренорецепторов, оказывающиесосудосуживающеедействие(этилефрини мидодрин). Вдвухдвойныхслепыхисследованияхс тилт-пробойбылиполучены противоречивые результаты. Moya и соавт.[93] применяли этилефрин

втечение1недели,азатемповторялипробу.Разницамеждуактивным препаратомиплацебоотсутствовала.Напротив,Kaufmanисоавт.[156] назначалимидодриноднократноза1чдопробыивыявилизначитель- ноеснижениечастотыразвитияобмороковвовремятилт-пробыпосле приема активного препарата. Эффективность этилефрина изучалась

врандомизированном, плацебо-контролируемом, двойном слепом клиническомисследовании.[157]Упациентов,получавшихэтилефрин по 25 мг два раза в день или плацебо, достоверной разницы частоты илисроковразвитияповторныхобмороковневыявили.Такимобразом, имеющиесяданныенепозволяютрекомендоватьприменениеэтилефрина.Мидодринизучалсяв3небольших,открытых,рандомизированных исследованияхупациентовсоченьчастымисимптомами«гипотонии» (более1обморокав месяц).[158–160]Интерпретироватьполученные результаты трудно, учитывая неоднородность выборки пациентов. Положительные результаты были получены в одном небольшом рандомизированном исследовании у детей. [161] Основной недостаток мидодрина—высокаякратностьприменения,ограничивающаяпривер- женностькдлительномулечению.Необходимособлюдатьосторожность упожилыхмужчин,учитываявозможностьнежелательногодействияна мочеиспускание.Вцеломполученныеданныесвидетельствуютотом, чтоприменениеагонистовальфа-адренорецепторовмалоэффективно у пациентов с рефлекторными обмороками, а длительная терапия не может быть рекомендована, если симптомы возникают редко. Тем не менее,однократныйприемпрепаратаза1чдодлительногопребывания

вположениистояиливыполненияактивности,котораяобычновызывает обморок(«таблеткавкармане»),можетоказатьсяполезнымунекоторых пациентов в сочетании с модификацией образа жизни и физическими

273

ГЛАВА2 РАЗДЕЛIII

мерами. Однако следует отметить, что мидодрин зарегистрирован не вовсехстранахЕвропы.

Внебольшомрандомизированномдвойномслепомисследовании былапоказананеэффективностьфлюдрокортизонаудетей.[162]Этот препаратширокоприменялиувзрослыхсрефлекторнымиобмороками, однакоегоэффективностьнеподтвержденавклиническихисследованиях.

Предполагается,чтоприрефлекторномобморокебета-блокаторы уменьшаютстепеньактивациижелудочковыхмеханическихрецепторов засчетотрицательногоинотропногодействия.Этатеориянебылаподтвержденавклиническихисследованиях.Основанийдляприменения бета-блокаторовпридругихформахнейрогенныхобмороковнет.Эти препараты могут усилить брадикардию при нарушении функции каротидногосинуса.В 5из6длительныхисследованийбета-блокаторы оказалисьнеэффективными.[163–167]

Пароксетинбылэффективнымводномплацебо-контролируемом исследовании,вкотороевключалипациентовсчастымиобмороками. [168] Однако этот результат не был подтвержден в других исследованиях.Пароксетинуменьшаеттревогу,котораявызываетобмороки. Пароксетин—это​ психотропныйпрепарат,которыйследуетприменять осторожноупациентовбезтяжелыхпсихическихзаболеваний.

III.1.4.Кардиостимуляция

Эффективностькардиостимуляцииприрефлекторныхобмороках изучаласьв5многоцентровых,рандомизированных,контролируемых исследованиях,результатыкоторыхоказалисьпротиворечивыми.[169- 173]Пациентовотбиралинаоснованиирезультатовтилт-пробы.Вцелом в исследованиябыливключены318пациентов.Повторныеобмороки возникалиу21%больных,которымпроводиликардиостимуляцию,и44% пациентов контрольной группы (p<0.001). Недавно при метаанализе всехисследованийбыловыявленонедостоверноеснижениечастоты обмороковна17%вдвойныхслепыхисследованияхина84%висследованиях,вкоторымпациентамконтрольнойгруппынеимплантировали водительритма.[174]

Субоптимальные результаты не удивительны, если учесть, что стимуляцияможетоказыватьвлияниенакардиоингибирующийкомпонент вазовагального релфекса, но мало влияет на вазодепрессорный компонент,которыйчастопреобладает.

Вдвухнерандомизированныхисследованияхизучалиэффективностькардиостимуляцииупациентовсдокументированнымиэпизодами

274

РЕКОМЕНДАЦИИПОДИАГНОСТИКЕИЛЕЧЕНИЮОБМОРОКОВ (РЕКОМЕНДАЦИИЕВРОПЕЙСКОГООБЩЕСТВАКАРДИОЛОГОВ2009, РЕКОМЕНДАЦИИАМЕРИКАНСКОЙАССОЦИАЦИИСЕРДЦА2017

асистолии, выявленными с помощью имплантируемого монитора во времяспонтанныхобмороков.ВисследованииSudисоавт.[175]после имплантации водителя ритма частота обмороков снизилась с 2,7 до 0,45вгод(р=0.02).ВисследованииISSU2[110]былавысказанагипотеза отом,чтооснованиемдлякардиостимуляциидолжныбытьспонтанные эпизодыасистолии,анерезультатытилт-пробы.Вэтомисследовании наблюдали392пациентовспредполагаемымрефлекторнымиобмороками, которымбылимплантированмонитор.У102пациентовбылавыявлена корреляция между симптомами и нарушениями ритма. 53 пациентам проводиласькардиостимуляция,восновномпоповодуасистолии.Вэтой группевыявилизначительноеснижениечастотыобмороков(10%vs.41%, р=0.002).Следуетподчеркнуть,чтоISSUE2былонерандомизированным исследованием,котороепослужилооснованиемдляпродолжающегося исследованияISSUE3.

Такимобразом,кардиостимуляцияиграетнебольшуюрольвлечении рефлекторныхобмороков,исключаяслучаивыраженнойспонтанной брадикардии,выявленнойпридлительноммониторировании.

Таблица

Рекомендации:лечениерефлекторногообморока

	Рекомендации	Класс	Уровень
	Рассказатьозаболевании,успокоитьиуказатьнарискповторногопоявле-	I	С
	ниявовсехслучаях
	Изометрическаянагрузкаприналичиипродромальногопериода	II	A
	Мидодринможетприменятьсяупациентовсвазовагальнымиобмороками	II	A
	приотсутствииАГ,сердечнойнедостаточностиизадержкимочи
	Тилт-тренингможетбытьполезным,однакоегоэффективностьзависитот	II	B
	приверженности
	Флюдрокортизонможетрассматриватьсяупациентовсрецидивирующими
	обморочнымисостояниямииотсутствиемэффектанаупотреблениясоли	II	B
	иприемажидкости,еслинетпротивопоказаний
	Бета-блокаторымогутбытьрекомендованыпациентамстарше42лет	II	B
	срецидивирующимимвазо-вагальнымиобмороками
	Повышениеупотреблениясолиижидкостиможетбытьрассмотрено
	уселектированныхпациентовсрецидивирующимимвазо-вагальными	II	B
	обмороками,еслинетпротивопоказаний
	Уселектированныхпациентовможетбытьобоснованоснижениедозыили	II	B
	отменапрепаратов,снижающихАД
	Упациентовсрецидивирующимимвазо-вагальнымиобморокамиупотреб-	II	B
	лениеингибиторовобратногозахватасеротонинаможетбытьрассмотрено
	Имплантация двухкамерного ЭКСможетбытьрассмотренауселектирован-
	ныхпациентовсчастымирефлекторнымиобмороками,ввозрастестарше	II	B
	40летиприналичиидлительныхспонтанныхпаузритма

275

ГЛАВА2 РАЗДЕЛIII

III.1.5.Отдельныесостояния

Вазовагальныеобмороки

Лечениеэтогосостояниябылорассмотреновыше.Необходимооб- ратитьвниманиенанесколькоаспектов.Тилт-пробаможетприменяться длятого,чтобыобучитьпациентараспознаватьранниепродромальные симптомы. Все пациенты должны уметь принимать физические меры, которыесегоднясчитаютосновойлечения.Еслиобморокисохраняются, возможен тилт-тренинг, особенно у более молодых мотивированных пациентов с очень частыми обмороками, хотя эффективность этого ме-тоданеподтверждена.

Ситуационныеобмороки

Подходыклечениюсходныстаковымивазовагальныхобмороков ирассмотренывыше.Впервуюочередьнеобходимоизбегатьтриггеров обмороков. Это может оказаться затруднительным.Чтобыулучшить ответ,следуетподдерживатьцентральныйобъем и медленноменять положениетела.

Синдромкаротидногосинуса

Присиндромекаротидногосинуса,по-видимому,эффективнакарди- остимуляция.[75–77,176]Хотяонаизучаласьтольковдвухсравнительно небольшихрандомизированныхконтролируемыхисследованиях,кардиостимуляциюсчитаютметодомвыбораприналичиибрадикардии.[76,77] Стимуляциятолькопредсердийприсиндромекаротидногосинуса неоправдана,астимуляциижелудочковпредпочитаютдвухкамерную

стимуляцию.78,177 Эффективность метода при преобладании вазодепрессорного

компонентаврандомизированныхисследованияхнеизучалась.

Таблица

Рекомендации:синдромкаротидногосинуса

	Рекомендации	Класс	Уровень
	ИмплантацияЭКСможетбытьоправданаупациентовссиндромомкаротид-	II	A
	ногосинусакардиоингибиторнымилисмешанным
	ИмплантацияЭКСможетбытьоправданаупациентовссиндромомкаротид-	II	В
	ногосинуса,которымнеобходимапостояннаястимуляция

276

РЕКОМЕНДАЦИИПОДИАГНОСТИКЕИЛЕЧЕНИЮОБМОРОКОВ (РЕКОМЕНДАЦИИЕВРОПЕЙСКОГООБЩЕСТВАКАРДИОЛОГОВ2009, РЕКОМЕНДАЦИИАМЕРИКАНСКОЙАССОЦИАЦИИСЕРДЦА2017

Ортостатическаягипотония

Немедикаментозныеметоды,описанныевыше,могутвызватьзначительноеуменьшениеортостатическихсимптомовнесмотрянаотно- сительноенебольшоеувеличениеАД(10–15ммрт.ст.).Амбулаторное мониторированиеАДпомогаетвыявитьнарушениециркадногопрофиля АД,атакжезарегистрироватьгипертониювположениилежаиливночное времяупациентов,получающихлечение.Основнойподходклечению лекарственнойвегетативнойнедостаточности—отменасоответствую- щегопрепарата.Важнаяцельлечения—увеличениеобъемавнеклеточной жидкости.Еслиотсутствуетартериальнаягипертония,пациентыдолжны получатьдостаточноеколичествосолиижидкости(2–3лжидкостии10г хлориданатриявсутки).[178]Быстрыйприемхолоднойводыпомогает уменьшитьнепереносимостьортостазаипостпрандиальнуюгипотонию. [179]Пациентурекомендуетсяспатьсприподнятымголовнымконцом кровати(10о),чтобыпредупредитьночнуюполиурию,обеспечитьболее адекватноераспределениежидкостиворганизмеиуменьшитьночную гипертонию.[180,181]

Депонированиекровиввенахупожилыхлюдейможноуменьшить путемношениябандажаиликомпрессионноготрикотажа.[14,182]Физическиемеры,такиекакперекрещиваниеног,следуетрекомендовать пациентамспродромальнымисимптомами.

Вотличиеотрефлекторныхобмороков,упациентовсхронической вегетативнойнедостаточностьюможетприменятьсяагонистальфаадренорецепторовмидодрин,которыйэффективеннеувсехпациентов,но внекоторыхслучаяхприводиткзначительномуулучшению.Мидодрин увеличиваетАДвположениилежаистояиуменьшаетсимптомыортоста- тическойгипотонии.Эффективностьмидодрина(5–20мгтриразавдень) былаустановленавтрехрандомизированныхплацебоконтролируемых исследованиях.[183–185]

Флюдрокортизон (0,1–0,3 мг один раз в день) — это минералокортикостероид,которыйстимулируетзадержкунатрияиувеличивает объемциркулирующейжидкости.[186]Эффективностьпрепаратабыла продемонстрированавдвухнебольшихнаблюдательныхисследованиях (всочетаниисподъемомголовногоконцакровативовремясна)иодном двойномслепомисследованииу60пациентов.Внаблюдательныхисследованияхпрепаратулучшалпоказателигемодинамики.Упациентов, получавшихлечение,отмечалосьуменьшениесимптомовнафонеболее высокогоАД.[186–188]

277

ГЛАВА2 РАЗДЕЛIII

Режеприменяютдесмопрессинупациентовс ночнойполиурией, октреотидприпостпрандиальнойгипотонии,эритропоэтинприанемии, пиридостигмин, частый прием пищи и упражнения для мышц нижних конечностейиживота,особенноплавание.

Таблица

Рекомендации:лечениеортостатическойгипотонии

	Рекомендации	Класс	Уровень
	Адекватноепотреблениежидкостиисоли	I	В
	Принеобходимостиможетприменятьсямидодрин	IIа	B
	Принеобходимостиможетприменятьсяфлюдрокортизон	IIа	C
	Могутбытьпоказаныфизическиемеры	IIа	C
	Возможноношениебандажаи/илиэластичноготрикотажадляуменьшения	IIа	C
	депонированиякровиввенах
	Сонсзапрокинутойголовой(>10о)дляувеличенияобъемажидкости	IIb	C

III.2.Аритмогенныеобмороки

Цели лечения — профилактика обмороков, улучшение качества жизнии увеличениевыживаемости.Обморокив такихслучаях имеют различноепроисхождениеизависятотчастотыжелудочковогоритма, функции левого желудочка и адекватности компенсаторной функции сосудов(включаявозможноевлияниенейрорефлекса).

III.2.1.Дисфункциясинусовогоузла

Такимпациентампоказанакардиостимуляция,котораяоказалась высокоэффективнойубольных,укоторыхрольбрадиаритмиивразвитии обморокабылаподтвержденас помощьюЭКГ.[134,189]Имплантация постоянноговодителяритмачастоуменьшаетсимптомы,ноневсегда влияетнавыживаемость.Несмотрянаадекватнуюкардиостимуляцию придлительномнаблюденииобморокинаблюдаютсяпримерноу20% пациентов.[190]Этосвязаностем,чтопоражениесинусовогоузлачасто ассоциируется с вазодепрессорным рефлекторным механизмом. Альтернативойстандартнойдвухкамернойстимулйцииможетслужить стимуляцияпредсердийсминимальнойстимуляциейжелудочков.70,73]

Важнуюрольвпрофилактикеобмороковиграетотменапрепаратов, которыеспособствуютразвитиюбрадикардии.Однакоеслизаменить ихневозможно,необходимапостояннаякардиостимуляция.

278

РЕКОМЕНДАЦИИПОДИАГНОСТИКЕИЛЕЧЕНИЮОБМОРОКОВ (РЕКОМЕНДАЦИИЕВРОПЕЙСКОГООБЩЕСТВАКАРДИОЛОГОВ2009, РЕКОМЕНДАЦИИАМЕРИКАНСКОЙАССОЦИАЦИИСЕРДЦА2017

Чрескожнаяаблацияприобретаетвсеболееважноезначениепри необходимостиконтроляпредсердныхтахиаритмийупациентовссин- дромомбрадикардии-тахикардиинафонедисфункциисинусовогоузла, однако этот методнечасто используют толькос цельюпрофилактики обмороков.

III.2.2.Нарушениеатрио-вентрикулярнойпроводимости

Приатрио-вентрикулярнойблокаде,сопровождающейсяобморо- ками,проводяткардиостимуляцию.Показанияиметодыкардиостимуляцииприэтомсостояниинедавнобылипересмотрены.Подчеркивались нежелательные эффекты постоянной стимуляции верхушки правого желудочка,однакорольальтернативныхподходовостаетсяпредметом дляобсуждения.Бивентрикулярнаястимуляцияобоснованаприатриовентрикулярнойблокадеупациентовснизкойфракциейвыбросалевого желудочка, сердечной недостаточностью и удлиненным интервалом

QRS.[70,73]

III.2.3.Пароксизмальныенаджелудочковыеижелудочковые тахикардии Упациентовспароксизмальнойузловойреципрокнойтахикардией

илитрепетаниемпредсердий,ассоциирующихсясобмороками,методом выбораявляетсякатетернаяаблация.Утакихпациентовантиаритмические препараты применяют при подготовке к аблации или в случае ее неэффективности.Еслиобморокисвязанысфибрилляциейпредсердий илиатипичнымтрепетаниемлевогопредсердия,тометодлечениявыбираютиндивидуально.

Обморокинередконаблюдаютсяприжелудочковойтахикардиипо типупируэт.Приобретеннаяформаэтойаритмииразвиваетсяврезультателечениялекарственнымипрепаратами,удлиняющимиинтервалQT. Впервуюочередьнеобходимонемедленноотменитьпрепарат,который считаютпричинойаритмии.Катетернаяаблацияилимедикаментозная терапиявозможна,еслижелудочковаятахикардиянаблюдаетсяупациентовснормальнойфункциейсердцаилилегкойдисфункциейжелудочков. Пациентамсобморокамиисниженнойфункциейсердца,укоторыхвозникаютжелудочковаятахикардияифибрилляцияжелудочков,показана имплантациякардиовертера-дефибриллятора.[71,72]Хотяпоследние обычнонепозволяютпредупредитьповторныеобмороки,ониснижают рисквнезапнойсердечнойсмерти.

279

ГЛАВА2 РАЗДЕЛIII

III.2.4.Нарушениефункцииимплантируемогостимулятора

Имплантацияводителяритманечастоассоциируетсясразвитием предобморочныхсостоянийилиобмороков.Вбольшинствеслучаеобморок несвязансработойводителяритма.[191]Однакоегопричинамиявляются истощениезарядабатарейкиилинарушениефункцииэлектродов.

Замена батарейки или электрода позволяет решить проблему. Унекоторыхпациентовразвиваетсясиндромводителяритма.Приэтом состоянии гипотония может быть обусловлена различными механизмами. При ретроградном атрио-вентрикулярном проведении обычно достаточноперепрограммированияводителяритма,однакоиногдаего приходитсязаменять(например,однокамерныйжелудочковыйстиму- ляторнадвухкамерный).Имплантируемыекардиовертеры-дефибрил- ляторы также могут сопровождаться обмороками, так как шок может бытьнанесенслишкомпозднодляпрофилактикипотерисознания.[49] Перепрограммированиеустройство(болееагрессивнаястимуляцияи/ илиболеераннийшок)редкопозволяетрешитьэтупроблему.Втаких случаяхмогутоказатьсяэффективнымиантиаритмическиепрепараты иликатетернаяаблация.

Рекомендации:лечениеаритмогенныхобмороков

	Рекомендации	Класс	Уровень
	Больныесаритмогеннымиобморокамидолжныполучатьадекватное	I	B
	лечениесучетомпричины
	Кардиостимуляция
	Кардиостимуляцияпоказанапациентамсзаболеваниемсинусовогоузла,
	укоторыхподтвержденасвязьобмороковсостановкойсинусовогоузлапри	I	C
	отсутствииустранимыхпричин
	Стимуляцияпоказанабольнымсзаболеваниямисинусовогоузлавсочета-
	ниисобморокамииудлиненнымскорректированнымвременемвосстанов-	I	C
	лениясинусовогоузла
	Стимуляцияпоказанабольнымсзаболеваниемсинусовогоузлавсочета-
	ниисобморокамиибессимптомнымипаузами≥3с(исключаямолодыхспор-	I	C
	тсменов,пациентов,укоторыхизменениянаблюдениявовремясна,ипаци-
	ентов,получающихлекарства
	Стимуляцияпоказанапациентамсобморокамииатриовентрикулярнойбло-	I	B
	кадойIIстепени(Мобиц II)илиполнойатрио-вентрикулярнойблокадой
	Стимуляцияпоказанапациентамсобмороками,блокадойножкипучкаГиса	IIа	C
	иположительнымирезультатамиЭФИ
	Стимуляциявозможнаупациентовснеобъяснимымиобмороками
	изаболеваниемсинусовогоузлавсочетаниисостойкойбессимптомной	IIb	C
	брадикардией
	Стимуляциянепоказанапациентамснеобъяснимымиобмороками	III	C
	приотсутствиинарушенийпроводимости

280