Recomendation_2017_30_10_2017_HR
.pdf
РЕКОМЕНДАЦИИПОДИАГНОСТИКЕИЛЕЧЕНИЮОБМОРОКОВ (РЕКОМЕНДАЦИИЕВРОПЕЙСКОГООБЩЕСТВАКАРДИОЛОГОВ2009, РЕКОМЕНДАЦИИАМЕРИКАНСКОЙАССОЦИАЦИИСЕРДЦА2017
2. Гипоксическаяпреходящаяпотерясознания,вызваннаяапноэ, котораяхарактеризуетсяпрекращениемдыханиянавыдохево времяплачаиприводиткцианозуиобычнопреходящейпотере сознания.
Тщательныйсборанамнезе,втомчислесемейного,иЭКГвстандартных отведениях имеют наибольшее значение для дифференциальной диагностики доброкачественных рефлекторных обмороков (включаярефлекторныеаноксическиесудороги)идругихпричин.При отягощенномсемейноманамнезевпервуюочередьследуетисключить генетическиезаболеванияэлектрическойсистемысердца.Унекоторых детейсрефлекторнымиобморокамитакженаблюдаетсяотягощенный семейныйанамнез,[203]вэтомслучаегенетическиефакторынеустановлены.Упациентовстипичнымирефлекторнымиобморокамиванамнезе обычнодостаточнопроведенияфизическогообследованияиЭКГ.Ре- зультатытилт-пробычастооказываютсяложно-положительнымиили ложноотрицательными, поэтому использовать ее для диагностики рефлекторныхобмороковследуетосторожно.Необычновысокуючастотупредобморочныхсостояний(40%)отметиливовремяпробыпри введении внутривенного катетера у детей и подростков. Протоколы тилт-пробы,которыеиспользуютсяувзрослых,могутотличатьсяниз- койспецифичностьюуподростков.Водномисследованиитилт-пробу проводилив течениеболеекороткогосрока(10мин)подуглом60или 70градусов.
Специфичность метода составила 85%.[204] У молодых людей обмороки в редких случаях оказываются начальными проявлениями необычных,ноугрожающихжизнисостояний,такихкаксиндромудли- ненногоQT,синдромKearns–Sayre(офтальмоплегияипрогрессирующая блокадасердца),синдромБругада,катехоламинергическаяполимоф- рнаяжелудочковаятахикардия,синдромВольффа-Паркинсона-Уайта, аритмогеннаякардиомиопатияправогожелудочка,гипертрофическая кардиомиопатия,легочнаяартериальнаягипертония,миокардит,аритмия послекоррекцииврожденногопорокасердцаилианомальноеотхождениекоронарнойартерии.
Некоторые особенности анамнеза позволяют заподозрить кардиогенныйобмороки служатоснованиемдлянеотложногообследо ваниясердца:
•Отягощенныйсемейныйанамнез:ВССввозрастедо30лет,семейныезаболеваниясердца;
•Известноеилипредполагаемоезаболеваниесердца;
291
ГЛАВА2 РАЗДЕЛIV
•Триггерыобмороков:сильныйшум,страх,выраженныйэмоциональныйстресс;
•Обморокипринагрузке,включаяплавание;
•Обморокибезпродромальныхсимптомов,втомчислевположении лежаиливовремяснаилипослеболивгрудиилисердцебиение:
•Лечение.
Подходыклечениютакиежекакувзрослых.Однакоследуетпод- черкнуть,чтоэффективностьлекарственныхсредствитилт-тренинга в профилактике обмороков не установлены, так как адекватные исследованияудетейнепроводились.Дажеприналичиивазовагальных обмороковсдлительнойасистолиейнеобходимоизбегатьимплантации водителяритма,учитываяпреходящийхарактеридоброкачественное течениеэтогосиндрома.[205]
Приведенныеданныеможносуммироватьследующимобразом:
•Обморокиудетейвстречаютсячастоивподавляющембольшинстве случаев имеют рефлекторное происхождение; они редко обусловленыугрожающимижизнипричинами.
•Доброкачественныеи серьезныепричиныдифференцируются восновномнаоснованиианамнеза,физическогообследования иЭКГ.
•Основалеченияобмороковудетей—образовательныемеры.
IV.3.Вождениеавтомобиляиобмороки
Поданнымопроса[206]104пациентов,у3%изнихобморокинаблюдалисьвовремявожденияавтомобиля,а 1%попалив дорожнотранспортноепроишествие.Только9%пациентов,которымрекомендовалине садитьсязаруль,выполнилиэтурекомендации.Убольныхсугрожающими жизнижелудочковымиаритмиями,включенныхвисследованиеAVID,[207] симптомытахиаритмиичастовозникаливовремявождения,однакоони обычнонеприводилик дорожно-транспортнымпроишествиям(0,4% в год). Вероятность аварий была ниже ежегодной их частоты в общей популяции.Недавнобылиопубликованырезультатыдлительногонаблюденияпациентов,укоторыхобморокиразвивалисьвовремявождения автомобиля.[208]Среди3877обследованныхпациентовсобмороками у380(9.8%)ихрегистрироваливовремявождения.У37%наблюдались рефлекторныеобмороки,ау12%—аритмогенные.Повторныеобмороки вовремявождениябылиотмеченытолькоу10пациентов.Кумулятивная вероятность развития обморока во время управления автомобилем составила7%за8лет.Суммарнаячастотаобмороковивыживаемость
292
РЕКОМЕНДАЦИИПОДИАГНОСТИКЕИЛЕЧЕНИЮОБМОРОКОВ (РЕКОМЕНДАЦИИЕВРОПЕЙСКОГООБЩЕСТВАКАРДИОЛОГОВ2009, РЕКОМЕНДАЦИИАМЕРИКАНСКОЙАССОЦИАЦИИСЕРДЦА2017
в этойгруппенеотличалисьоттаковыху пациентов, у которыхотсутствовалиобморокиво времявождения. Риск дорожно-транспортных проишествий,связанных с обмороками(0,8%в год),былзначительно ниже,чемумолодых(16–24)ипожилыхводителей(группариска).
ВрекомендацияхЕвропейскогообществакардиологов2004года содержатсярекомендациипоуправлениюавтомобилемдляпациентов с обмороками.[1]Авторынастоящихрекомендаций использовалирезультатыдополнительнойпубликации.[208]
Полученныеданныепоказали,чторискдорожно-транспортного проишествия у пациентов с обмороками в анамнезе не отличается от такового у водителей, не жалующихся на обмороки. Недавно были опубликованыспециальныерекомендациидляводителейсимпланти- рованнымкардиовертером-дефибриллятором.[209]
Таблица
Рекомендации:вождениеупациентовсобмороками
|
Группа1 |
Группа2 |
|
Диагноз |
(профессиональные |
||
(частныеводители) |
|||
|
водители) |
||
|
|
||
|
|
|
|
|
Сердечныеаритмии |
|
|
|
|
|
|
Аритмии, |
Послеподтверждения |
Послеподтверждения |
|
медикаментозноелечение |
эффективности |
эффективности |
|
|
|
|
|
Имплантацияводителяритма |
Через1неделю |
Послеподтвержденияадек- |
|
ватнойфункции |
|||
|
|
||
|
|
|
|
Успешнаякатетерная |
Послеподтверждения |
Послеподтверждения |
|
эффективностивотдаленном |
|||
аблация |
эффективности |
||
периоде |
|||
|
|
||
|
|
|
|
|
Вцеломрискнизкий;ограничения |
|
|
ИКД |
всоответствиисдействующими |
Противопоказано |
|
|
рекомендациями |
|
|
|
|
|
|
|
Рефлекторныеобмороки |
|
|
|
|
Нетограничения,еслиобмо- |
|
Единичные/легкие |
Нетограничений |
рокиневозникаютпривыпол- |
|
|
|
ненииопасныхзадач |
|
|
|
|
|
|
|
Противопоказанозаисключе- |
|
Повторныеитяжелые* |
Послеустранениясимптомов |
ниемтехслучаев,когдапро- |
|
|
|
водитсяэффективноелечение |
|
|
|
|
|
|
Необъяснимыеобмороки |
|
|
|
|
|
|
|
Нетограничениязаисключением |
|
|
|
техслучаев,когдаотсутствуетпро- |
Когдабудутустановлен |
|
|
дро-мальныйпериод,обморок |
диагнозиназначено |
|
|
возникаетвовремявожденияили |
||
|
адекватноелечение |
||
|
имеетсятяжелоеорганическоеза- |
||
|
|
||
|
болеваниесердца |
|
|
|
|
|
293
ГЛАВА2 РАЗДЕЛV
V |
Организационныеаспекты |
|
V.1.Ведениепациентовсобморокамивобщейпрактике
Обморокичастонаблюдаетсявобщейпрактике(рис.6).[26,28]В этомслучаенаиболеераспространенныйдиагноз—типичныевазова- гальныеобмороки.Этодиагнозустанавливаютнаоснованиитщательногоизученияанамнезаихарактераобмороков.Вбольшинствеслучаев обморокможетбытьдиагностированврачомобщейпрактики,которому достаточно успокоить пациента. Тревожные симптомы включают всебяобморокипринагрузке,обморокивположениилежа,отсутствие триггеров,семейныйанамнезВССилимедленноевосстановлениесознанияпослеобморока(табл. 7и 8).Еслидиагнозвызываетсомнения и повышен риск опасных последствий, пациента следует направить наконсультациюккардиологу,интернисту,неврологу,психиатруили госпитализироватьвспециализированноеотделение,занимающееся проблемойобмороков.
V.2.Ведениепациентовсобморокамивотделениинеотложной помощи
Подходы к обследованию пациентов с обмороками в отделении неотложнойтерапииизменилисьотпопытокдиагностикипричиныпотеридосознаниядостратификациириска(табл.8).Целиобследования:
1.Выделитьпациентовс угрожающимижизнисостояниямии направитьихнагоспитализации.
2.Распознатьпациентовнизкогориска,которыемогутбытьвыписаныинаправленыкспециалистувплановомпорядке.
3.Выделитьпациентов,которыененуждаютсявдополнительном обследованииилечении,[210].
4.Определитьсрокииместовыполнениядиагностическихтестов, еслирезультатыпервичногообследованиянепозволяютустановитьдиагноз.
294
РЕКОМЕНДАЦИИПОДИАГНОСТИКЕИЛЕЧЕНИЮОБМОРОКОВ (РЕКОМЕНДАЦИИЕВРОПЕЙСКОГООБЩЕСТВАКАРДИОЛОГОВ2009, РЕКОМЕНДАЦИИАМЕРИКАНСКОЙАССОЦИАЦИИСЕРДЦА2017
Оценкаобморокавотделениинеотложнойпомощи
1. Первоначальнаяоценка
Первичнаяоценкапациентасобморокомвотделениинеотложной помощи включает внимательное изучение истории болезни, полное физикальноеобследование,включающееизмерениеортостатического давления и запись электрокардиограммы. Основанные на результатах первичного обследования, дополнительные исследования могут включать:массажкаротидногосинусаупациентовстарше40лет,эхокардиографию,когдаимеетсяисториязаболеваниясердцаилиданные, указывающие на структурную патологию сердца или представление обморока является вторичным по отношению сердечным причинам, немедленныйЭКГ-мониторинг,когдаестьподозрениянааритмический генезсинкопэ,илиортостатическаяпроба(ортостатическийтести/или тилт-тест),когдаобмороксвязансосменойположениятелаилиестьпо- дозрениенарефлекторныймеханизм.Другиеменееспецифичныетесты, такиекакневрологическоеобследованиеилианализыкровипоказаны толькопринесинкопальнойпотересознания(Moyaetal,2009)[243,244].
Такимобразом,первичнаяоценкадолжнаответитьнатриключевыхвопроса:
1.Синкопальныйэпизодэтоилинет?
2.Можетлибытьдиагнозопределенэтиологически?
3.Указываютлиэтиданныенавысокийрисксердечно-сосудистых событийилисмерти?
Диагнозобморока
Различие между обморочным или необморочным состоянием, с реальной или кажущейся кратковременной потерей сознания, как иэтиологияобморокаможетбытьопределенывбольшинствеслучаев послепервичногодетальногообследования,недопускаядальнейших исследованийиустановленияпервичноголечения.
Вовремяпервичнойоценкипреходящейпотерисознания,следует ответитьнаследующиевопросы:
1.Былалипреходящаяпотерясознанияполной?
2.Былалипреходящаяпотерясознаниятранзиторнойсбыстрым началомикороткойпродолжительностью?
3.Восстановилосьлисознаниеспонтаннобезневрологического дефицита?
4.Потеряллипациентпостуральныйтонус?
295
ГЛАВА2 РАЗДЕЛV
Если ответы на эти вопросы положительные, то с высокой вероятностью состояние было обморочным. Если ответ на один и более из этих вопросов был отрицательный, необходимо исключить другие формыпреходящейпотерисознания,преждечемприступатькоценке обморочногосостояния(Moyaetal,2009).[243,244]
Рискстратификацияобморокавотделениинеотложнойпомощи
ИсследованиеROSE.ОдноцентровоепроспективноенаблюдательноеисследованиеисследованиеROSE(Рискстратификацияобморока вотделениинеотложнойпомощи)(Reedetal,2010)[245,246,247],под-
твердилоправилапринятияклиническогорешениядляпрогнозирования 1-месячныхсерьезныхрезультатовисмертностиотвсехпричинпациен- товсобморокамивотделениинеотложнойпомощи.Правилапринятия клинического решения были разработаны на когорте 550 пациентов ииспытанынакогортееще550пациентов.1-месячныерезультатысе- рьезныхсобытийилисмертностиотвсехпричинвыявленыу40(7.3%) пациентов.Независимымпредикторомбылмозговойнатрий-уретический пептид(BNP)вконцентрацииболее300пг/мл(отношениешансов7,3), положительныйанализкаланаскрытуюкровь(ОШ 13,2);гемоглобин менее90г/л(ОШ6,7);насыщениекровикислородомменее94%(ОШ3,0); наличиезубцаQнаЭКГ.1-месячныерезультатысерьезныхсобытийили смерти от всех причин произошли у 39 (7.1%) пациентов в изученной когорте.Такжевданномисследованииправилапринятияклинического решения имели чувствительность и специфичность 87,2% и 65,5% соответственнои отрицптельнаяпрогностическаязначимость98,5%. Повышение концентрации В-типа натрийуретического пептида было главнымпредикторомсерьезныхсердечно-сосудистыхосложнений(8 из22событий,36%)исмертностиотвсехпричин(8из9случаевсмерти, 89%).ВсечащеBNPполучаетпризнаниевкачествемаркерабудущего рискаисмертивотсердечно-сосудистыхзаболеваний(13),анетолько сердечнойнедостаточности(24).Вданномисследованииэтинаблюдения расширилисьдляболееширокойгруппыпациентовсобморокамиипоказали,чтоBNPявляетсясамыммощнымпредикторомнеблагоприятного исхода,особенносмерти.
Одним из возможных ограничений на значимость BNP-теста при стратификации риска обморока является то, что данный тест мог бы выявитьпациентовстаршейвозрастнойгруппы,имеющиедругиепри- знакиструктурнойболезнисердца.ТакжеBNP-тестмогбыбытьболее
296
РЕКОМЕНДАЦИИПОДИАГНОСТИКЕИЛЕЧЕНИЮОБМОРОКОВ (РЕКОМЕНДАЦИИЕВРОПЕЙСКОГООБЩЕСТВАКАРДИОЛОГОВ2009, РЕКОМЕНДАЦИИАМЕРИКАНСКОЙАССОЦИАЦИИСЕРДЦА2017
объективнымиболееспецифическиммаркеромсердечно-сосудистых заболеваний,чемсубъективныеисторияболезниилиосмотр.
Недавнийлитературныйобзор,выполненныйКанадскимСердеч- но-сосудистымобществом,показал,чтовсреднем7,5%,направленных
вотделениенеотложнойпомощиимелитяжелыенефатальныепоследствия, в то время как 4,5% имели тяжелые не фатальные последствия
впоследующие7–30-дневныйпериод.Серьезныеисходыбылиопре- деленыкакновыйдиагноз,клиническоеухудшение,рецидивобморока ссерьезнымитравмамиилитребующиезначительноготерапевтического вмешательства. Таким образом, только небольшое число пациентов, направленныхвотделениенеотложнойпомощи,скореевсего,получат истиннуюпользуотургентныхисследований,иещеменьшемуколичеству потребуетсягоспитализациявстационар.Задачазаключаетсявточной идентификациипациентовсвысокимкраткосрочнымриском.Средства диагностикиобморокабыливведеныдлятого,чтобыуменьшитьчисло госпитализаций,предлагаяпациентучеткийибыстрыйпутьальтернативнойоценки.[35]
Амбулаторнаяоценкаиведениепациентовснизкимкраткосрочнымриском
Когда предварительные признаки высокого риска отсутствуют, риск развития жизнеугрожающих событий является низким. В большинстве из этих случаев, рефлекторно-опосредованные обмороки имеютхорошийпрогноз.Упациентовснизкимрискомиподозрениемна кардиальныйгенезобморокаилирефлекторныйгенезстяжелойклиническойкартинойвсвязиснепредсказуемымхарактеромсобытийили высокойстепеньюрискаихпоявления,амбулаторноедообследование
снаправлениемвспециализированноеучреждениелеченияобмороков являетсяпредпочтительным.Упациентовсподозрениемнарефлекторный генез обморокас редкимиили легкимисимптомами,дальнейшие исследованиякакправилонетребуются.Вэтихслучаяхпациентыдолжныбытьинформированыодоброкачественнойприродеихсимптомов. Упациентовснизкимрискомитяжелойклиническойкартиной,всвязи
снепредсказуемым характером событий высокой степенью риска их появления,амбулаторнаяоценкаснаправлениемвспециализированное учреждениепредпочтительнее.
297
ГЛАВА2 РАЗДЕЛV
Выводы
Доказательства,подтверждающиерольстандартизированныхпутейвдиагностикеобморокавотделениинеотложнойпомощиявляются недостаточными. Необходимы рандомизированные контролируемые клиническиеисследованиядляутверждениятекущихданныхиповышениякачествамедицинскойпомощи.Такимобразом,остаютсяоткрытые вопросыоструктурированномпутидиагностикиобморокавотделении неотложнойпомощи,возможностинепрерывноголечения,снижение частотынеобоснованныхгоспитализацийи установлениестандартов вданнойобласти.
V.3.Отделениядляпациентовсобмороками(преходящей потерейсознания)
Несмотрянапубликациюнесколькихрекомендацийсуществующие алгоритмыобследованиванияпациентовлюбоговозраста,носакцентом напожилыхлюдейсразличнымипроблемами.211Этаслужбаобеспечиваетпроведениебольшогочислаисследованийугоспитализированных пациентовипациентов,обратившихсявотделениянеотложнойпомощи, при первичном обследовании. Служба снабжена оборудованием для тилт-пробы, мониторирования АД и ЭКГ. В состав службы входят не только врачи, но и физиотерапевты и опытные медицинские сестры. Первичноеобследованиевсехпациентовпроводяттерапевт,геронтолог иливрачобщейпрактики,имеющийопытяпациентовспредполагаемымиобморокамизначительноотличаютсяв различныхстационарах. Этоприводиткнеадекватномуприменениюдиагностическихметодов
инеправильнойдиагностике.Помнениючленоврабочейгруппыоптимальнымявляетсяструктурированныйалгоритмобследования,которое проводится в специализированномотделении или многопрофильном лечебномучреждении.Приэтомможнодостичьулучшениядиагностики
иповышенияэффективностизатрат(т. е.затратнаточныйдиагноз). Существующиемоделиотделенийдляпациентовсобмороками Обследование пациентов с обмороками может проводиться как
вспециализированномотделении,такимногопрофильномучреждении, когдавпроцесседиагностикипринимаютучастиеразличныеспециалисты.ВНьюкастлесозданаслужбаускоренногообследованияпациентов спадениямииобмороками(TheRapidAccessFallsandSyncope
Service — FASS), которая предполагает мультидисциплинарный подходиприменениестандартизированныхалгоритмовобследоведения пациентов с обмороками и падениям. Дальнейшее обследование
298
РЕКОМЕНДАЦИИПОДИАГНОСТИКЕИЛЕЧЕНИЮОБМОРОКОВ (РЕКОМЕНДАЦИИЕВРОПЕЙСКОГООБЩЕСТВАКАРДИОЛОГОВ2009, РЕКОМЕНДАЦИИАМЕРИКАНСКОЙАССОЦИАЦИИСЕРДЦА2017
можетпроводитьсясотрудникамислужбыиливдругихотделениях,втом численеврологических,нейрофизиологических,кардиологическихили ЛОР,в зависимости отсимптомови результатовпервичного осмотра. Созданиеподобнойслужбыпозволилозначительносократитьзатраты нанеотложныегоспитализации,втомчислезасчетснижениячастоты повторныхгоспитализаций,возможностиамбулаторногообследования
иуменьшениярисканеблагоприятныхисходовблагодаряэффективному лечению.[64]
ВМанчестерекардиологи,интересующиесяпроблемойобмороков,
иневрологи,занимающиесяпроблемойэпилепсии,создалимультидисциплинарнуюслужбу,обеспечивающуювсестороннееобследование пациентовспреходящейпотерейсознания(основноевниманиеуделяется дифференциальнойдиагностикеобмороков,эпилепсииипсихогенных обмороков).[212]
Врандомизированномисследовании[213]былопоказано,чтосозданиеподразделениядляпациентовсобмороками(врамкахотделения неотложнойпомощи),имеющегонеобходимыересурсыиштат,позволяетулучшитьрезультатыдиагностики,снизитьчастотугоспитализаций
идобиться улучшения отдаленных исходов (выживаемость, частота повторныхобмороков).После первичногообследованияпроводится 6-часоваятелеметрия,каждыйчасрегистрируютсяпоказателижизне- деятельности и АД в положении стоя, выполняется эхокардиография приналичииизмененийнаЭКГилидругихотклоненийрезультатовис- следованиясердечно-сосудистойсистемы.Врачимогуттакжепровести тилт-пробу, массаж каротидного синуса и электрофизиологическое исследование.Послезавершенияобследованияпациентможетнаходиться под амбулаторным наблюдением, если ему не потребовалась госпитализация. В некоторых итальянских больницах также созданы отделениядляпациентовсобмороками,которымируководяткардиологи.Пациенты,обращающиесявподобноеотделение,получаютдоступ ковсемметодам,использующимсявотделениикардиологии,включая возможность госпитализации в отделение интенсивной терапии. По даннымисследованияEGSYS,[131,232]внедрениюэтойпрактикиспособствоваликомпьютерныепрограммы,разработанныенаосновании рекомендаций ESC, и наличие врача, имеющего опыт обследования пациентовсобмороками.В19итальянскихбольницаху78%пациентов обследованиепроводилосьвсоответствиисрекомендациями.Приэтом выявилиснижениечастотыгоспитализаций(39%vs.47%),ихдлительности(7.2±5.7vs.8.1±5.9дней)ичислатестовнапациента(медиана2.6vs.
299
ГЛАВА2 РАЗДЕЛV
3.4)посравнениюсконтролем.Пристандартизированномобследовании чащедиагностировалирефлекторные(65%vs.46%)иортостатические обмороки(10%vs.6%).Средниезатратынапациентаинадиагнозснизилисьна19%и29%,соответственно.
Предлагаемаямодель
Оптимальнаямодельоказанияпомощипациентамс обмороками должнаобеспечиватьнаиболееадекватноеиспользованиесуществующихсредств.Выбормоделизависитотполнотыскринингадообращенияивозрастапациентов.Ихмогутнаправлятьсемейныеврачи,врачи отделенийнеотложнойпомощиидругихлечебныхучрежденийпосле первоначальногоскринингаистратификациириска(рис.7,табл.10).В целомполовинапациентовспреходящейпотерейсознанияобращаются вспециальныеотделениядлядиагностикии/илилечения.[32,131]
Цели
Любоеучреждение,оказывающеепомощьпациентамспреходящей потерейсознания,должнопреследоватьследующиецели:
•Необходимостратифицироватьпациентовпостепенирискавсоответствииссуществующимирекомендациями,азатемустановить точныйэтиологическийдиагнозиопределитьпрогноз.
•Врачиотделениядолжныобеспечитьвсестороннееобследование, лечениеипринеобходимостинаблюдениепациентов.
•Врачивыполняютосновныелабораторныеисследованияимогут направитьпациентанагоспитализацию,диагностическиеисследованияитерапевтическиепроцедуры.
•Снижениечислагоспитализаций:большинствопациентовмогут бытьобследованыамбулаторно.
•Строгоевыполнениерекомендацийповедениюпациентовсоб-
мороками.
Руководитьподобнымиотделениямимогуткардиологи(занимающиесяэлектростимуляциейиэлектрофизиологией),неврологи(интересующиесяпроблемамивегетативныхнарушенийиэпилепсии),терапевты игеронтологи.Еслипациентынаправляютсяврачамиобщейпрактики или отделений неотложной помощи, то врачи, оказывающие помощь пациентамсобмороками,должныобладатьболееширокимизнаниями (вобластикардиологии,неврологии,неотложнойпомощиигеронтологии, а такжепсихиатрии и клиническойпсихологии). Штатные сотрудники должныработатьвсеилибольшуючастьвременивотделении.
300