Recomendation_2017_30_10_2017_HR

КЛИНИЧЕСКИЕРЕКОМЕНДАЦИИПОПРОВЕДЕНИЮ ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИХПРОЦЕДУР УПАЦИЕНТОВСНАРУШЕНИЯМИРИТМАСЕРДЦА

significant structural heart disease: a multicenter experience with implantable cardioverter-defibrillator therapy. J Am Coll Cardiol 1993;21:1406–1412.

514.Moons P, Gewillig M, Sluysmans T, Verhaaren H, Viart P, Massin M, SuysB,BudtsW,PasquetA,DeWolfD,VliersA. Longtermoutcome upto30yearsaftertheMustardorSenningoperation:anationwide multicentrestudyinBelgium.Heart2004;90:307–313.

515.BrugadaP.,BrugadaJ.,MontL.,etal.(1991)Anewapproachtothe differentialdiagnosisofaregulartachycardiawithawideQRScomplex. Circulation83:1649–1659.Abstract/FREEFullTextGoogleScholar

516.Pava L. F., Perafán P., Badiel M., et al. (2010) R-wave peak time at DII: a new criterion for differentiating between wide complex QRS tachycardias. Heart Rhythm 7:922–926.CrossRefPubMedGoogle Scholar

461

ГЛАВА4

ГЛАВА4

ИЛЕЧЕНИЕ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ

ДИАГНОСТИКАИЛЕЧЕНИЕ ФИБРИЛЛЯЦИИПРЕДСЕРДИЙ

ГЛАВА4 РАЗДЕЛIII

Рабочаягруппапоразработке рекомендацийданнойглавы

акад.РАНРевишвилиА.Ш.(г.Москва) акад.РАНШляхтоЕ.В.(г.Санкт-Петербург) проф.СулимовВ.А.(г.Москва)

к.м.н.РзаевФ.Г.(г.Москва) д-рГоревМ.В.(г.Москва) к.м.н.НардаяШ.Г.(г.Москва)

ЭкспертныйСовет

проф.ШпекторА.В.(г.Москва) проф.ГолицынС.П.(г.Москва) акад.РАНПоповС.В.(г.Томск);

проф.ШубикЮ.В.(г.Санкт-Петербург) проф.ЯшинС.М.(г.Санкт-Петербург) д.м.н.МихайловЕ.Н.(г.Санкт-Петербург)

член-корр.РАНПокушаловЕ.А.(г.Новосибирск) проф.ГиляровМ.Ю.(Москва)

проф.РАНЛебедевД.С.(г.Санкт-Петербург) проф.АндреевД.А.(Москва)

к.м.н.БаталовР.Е.(Томск) к.м.н.ПидановО.Ю.(г.Москва)

д.м.н.МедведевМ.М.(Санкт-Петербург) проф.НовиковаН.А.(Москва)

проф.ОбрезанА.Г.(Санкт-Петербург) проф.ПанченкоЕ.П.(Москва)

к.м.н.СвешниковА.В.(г.Москва) к.м.н.ШахматоваО.О.(Москва) проф.ЯвеловИ.С.(Москва)

РекомендацииразработаныэкспертамиВсероссийскогоНаучногоОбществаспециалистов поклиническойэлектрофизиологии,Аритмологиииэлектрокардиостимуляции(ВНОА)в сотрудничествесРоссийскимКардиологическимобществом(РКО)иАссоциациисердеч- но-сосудистыххирурговРоссии(АССХ).

464

ДИАГНОСТИКАИЛЕЧЕНИЕФИБРИЛЛЯЦИИПРЕДСЕРДИЙ

Списоксокращений

ААП	—	​антиаритмическиепрепараты
АВК	—	​антагонистывитаминаК
АВУ	—	​атрио-вентрикулярныйузел
АГ	—	​артериальнаягипертензия
АПФ	—	​ангиотензин-превращающийфермент
АЧТВ	—	​активированноечастичноетромбированноевремя
БРА	—	​блокаторырецептораангиотензина
ВСЭХОКГ —		​внутрисердечнаяэхокардиография
ГСФП	—	​группаспециалистовпотерапиифибрилляциипредсердий
ДИ	—	​доверительныйинтервал
ДПП	—	​дополнительныйпутьпроведения

КК— клиренс​ креатинина

КТ	—	​компьютернаятомография
ЛЖ	—	​левыйжелудочек
МНО	—	​международноенормализованноеотношение
МРТ	—	​магнитно-резонанснаятерапия
СН	—	​сердечнаянедостаточность
НОАК	—	​новыеантикоагулянты
НПВС	—	​нестероидныепротивовоспалительныепрепараты
ОАК	—	​оральныеантикоагулянты
ОКС	—	​острыйкоронарныйсиндром
ОР	—	​относительныйриск
ПНЖК	—	​полиненасыщенныежирныекислоты
РТАП	—	​рекомбинантныйтканевойактиваторплазминогена
РЧА	—	​радиочастотнаяаблация
ТИА	—	​транзиторнаяишемическаяатака
ТП	—	​трепетаниепредсердий
ФВЛЖ	—	​фракциявыбросалевогожелудочка
ФП	—	​фибрилляцияпредсердий
ФР	—	​факторриска
ХОБЛ	—	​хроническаяобструктивнаяболезньлегких
ХПН	—	​хроническаяпочечнаянедостаточность
ЧПЭХОКГ —		​чреспищеводнаяэхокардиография
ЧСС	—	​частотасердечныхсокращений
ЭКВ	—	​электрическаякардиоверсия
ЭКГ	—	​электрокардиограмма
ЭЧПР	—	​эпизодычастогопредсердногоритма
tdp	—	​тахикардиятипа«torsadedepointes»

465

ГЛАВА4

I Предисловие

Врекомендацияхоцененыисуммированыимеющиесявнастоящее время данные по лечению и профилактике фибрилляции предсердий (ФП). Они призваны помочь врачу в выборе оптимальной стратегии лечениясучетомеговозможноговлияниянаисходы,атакжесучетом соотношенияпользыирискаприиспользованииметодовдиагностики

илеченияФП.

В2010годуЕвропейскимобществомкардиологов(ESC)былиопубликованыРекомендацииподиагностикеилечениюФП[1].В2013году Всероссийским научным обществом специалистов по клинической электрофизиологии,аритмологиииэлектрокардиостимуляции(ВНОА)

иВсероссийскимнаучным обществом кардиологов (ВНОК)былиопубликованы «Клинические рекомендации по диагностике и лечению пациентовсфибрилляциейпредсердий»[2].В2016 г.появиласьновая, существеннопереработаннаяверсиярекомендацийЕвропейскогообществакардиологов[3].

УчитываябольшоевлияниеРекомендацийнаклиническуюпрактику, Всероссийское Научное Общество Аритмологов (ВНОА) сочло необходимымосуществитьпересмотрнациональныхРоссийскихРекомендацийподиагностикеилечениюФП,последнийразиздававшихся в2013 г.Дляоценкипрактическойзначимостиистепенидоказанности целесообразностипредложенныхподходов,Рабочаягруппапользоваласьобщепринятымишкалами(табл1и2).

Таблица1.

Классырекомендаций

	Классы	Определение	Формулировка
			втексте
		Поданнымклиническихисследованийи/илипообщему
	Класс I	мнениюданныйметодлеченияиливмешательство	Показано/рекомендуется
		полезныиэффективны

466

ДИАГНОСТИКАИЛЕЧЕНИЕФИБРИЛЛЯЦИИПРЕДСЕРДИЙ

		Противоречивыеданныеи/илирасхождениемнений
	Класс II	поповодупользы/эффективностипредлагаемогометода
		леченияиливмешательства
	КлассIIa	Имеющиесяданныесвидетельствуютвпользу	Должнорассматриваться
		эффективностиметодалеченияиливмешательства
	КлассIIb	Польза/эффективностьметодалеченияиливмешатель-	Можетрассматриваться
		стваустановленыменееубедительно
		Поданнымклиническихисследованийилиобщему
	Класс III	мнениюметодлеченияиливмешательствобесполезны/	Нерекомендуется
		неэффективныивнекоторыхслучаяхмогутбытьвредны

	Таблица2.
	Уровень(степень)доказательности
УровеньА	Доказательстваполученывмногочисленныхрандомизированныхклинических
	исследованияхилимета-анализах
УровеньВ	Доказательстваполученывединственномрандомизированномклиническом
	исследованиииликрупныхнерандомизированныхисследованиях
УровеньС	Восноверекомендациилежитобщеемнение(соглашение)экспертови/илирезультаты
	небольшихисследований,ретроспективныхисследований,регистров

467

ГЛАВА4

II Введение

«Фибрилляцияпредсердий» (ФП) или«мерцательнаяаритмия» в русскоязычной литературе являются равнозначными терминами. Фибрилляция предсердий и «левопредсердное» трепетание имеют во многом сходные этиологические факторы, клинические и электрокардиографическиепроявления,атакже нередко трансформируются другвдруга.Втожевремя«правопредсердное»(типичное)трепетание предсердийпринципиальноотличаетсяотфибрилляциипредсердийи левостороннеготрепетания,чтообязательнодолжнобытьучтенопри выборелечебнойтактики.

Фибрилляцияпредсердий–наиболеераспространенноенарушение ритмасердца.Еечастотавобщейпопуляциисоставляет1-2%.ВЕвропе ФПстрадаютболее6млн.человекинафонестарениянаселенияожидаетсяудвоениечислабольныхвближайшие50лет.

ФП увеличивает риск инсульта в 5 раз и обусловливает возникновение каждого пятого инсульта. Ишемический инсульт у больных с ФП часто заканчивается смертью и по сравнению с инсультом дру - гой природы чаще рецидивирует и приводит к более выраженной инвалидизации. Соответственно, риск смерти у больных инсультом, связанным с ФП, в 2 раза выше, а затраты на лечение возрастают в 1,5 раза. Вопросам профилактики инсульта в последние годы было посвящено большое число исследований, что нашло отражение в данных рекомендациях.

У большинства больных ФП переходит в персистирующую или постоянную формы, что сопряжено с прогрессированием основного заболевания. В последнее время достигнуты определенные успехи в изученииестественноготеченияФП–от начальнойстадии, неимеющей клинических проявлений, до конечной, представляющей собой необратимуюаритмию,ассоциирующуюсясразвитиемсерьезныхсер- дечно-сосудистыхосложнений.

Многочисленныеклиническиеисследованияпоказали,чтостратегическая цель сохранения синусового ритма (контроль ритма) не

468

ДИАГНОСТИКАИЛЕЧЕНИЕФИБРИЛЛЯЦИИПРЕДСЕРДИЙ

обеспечивает преимуществ над подходом контроля частоты желудочковых сокращений (контроль частоты). Однако новые подходы к антиаритмическойтерапии могут привести к улучшениюрезультатов лечения,чтоявилосьстимуломквключениюнекоторыхдополненийв настоящиерекомендации.

Проблему раннего распознавания ФП значительно усложняет скрытое, асимптомное (бессимптомное) течение аритмии. Примерно

утрети пациентов ФП является асимптомной, и больные не знают о ее существовании. Более ранняя диагностика аритмии позволила бы своевременно начать лечение, позволяющее защитить пациента не толькоотпоследствийаритмии,ноиотпрогрессированияФП.Важное значениемогутиметьдлительноемониторированиеиобследование, которыепредлагаютсякиспользованиювнастоящихрекомендациях.

Для снижения частоты возникновения ФП или ограничения ее проявленийнапротяжениипоследнегодесятилетияактивноразрабатывалисьразличныенемедикаментозныевмешательства.Доказано,что чрескожнаякатетернаяаблацияэффективнавлеченииФП,особеннов отношенииуменьшениявыраженностисимптоматики.Ожидается,что применениеэтихметодоввсочетаниисновымилекарственнымисредствами,вчастностиновымиантикоагулянтнымипрепаратамииболее безопаснымиантиаритмическимисредствами,поможетулучшитьпрогноз

убольныхсФП.Этидостижениятакжеотраженывновыхрекомендациях.

Различиясистеморганизациимедицинскойпомощивразныхстранахзатрудняютразработкурекомендаций,которыемоглибыполностью выполнятьсявовсехстранах.Этиотличиямогуткасатьсядоступности лекарственных средств, системы оказания медицинской помощи и особенностей популяции больных. Поэтому последняя версия Европейскихрекомендаций,подготовленныхнаоснованииисследований, проводившихсявразныхстранахмира,нуждаетсявадаптации,сучетом реальнойситуацииотдельныхстран.Этоявляетсяособенноактуальным дляРоссийскойФедерации,посколькувРоссииприменяетсярядоригинальныхотечественныхантиаритмическихпрепаратов:лаппаконитина гидробромид(Аллапинин®),диэтиламинопропионилэтоксикарбониламинофенотиазин (Этацизин®), морацизина гидрохлорид (Этмозин®), ниферидил(Рефралон®), прокаинамид (новокаинамид), которые не используются в некоторых странах Европы. Адаптация Европейской версиирекомендацийкусловиямРоссии,выполненнаяРабочейгруппой иодобреннаяЭкспертнымСоветом-являетсяосновнымсодержанием настоящегодокумента(рис.1).

469

ГЛАВА4 РАЗДЕЛII

II.1.Эпидемиология

РаспространенностьФПвобщейпопуляциисоставляет1–2%иэтот показатель,вероятно,увеличитсявближайшие50лет[4,5].СистематическоемониторированиеЭКГпозволяетвыявитьФПукаждогодвадцатого пациентасострыминсультом,тоестьзначительночаще,чемстандартная ЭКГв12отведениях.ФПможетдолгооставатьсянедиагностированной (асимптомнаяФП)[6],амногиебольныесФП,чаще,негоспитализируютсяв стационар [7].Соответственно, истиннаяраспространенность ФПвобщейпопуляции,скореевсего,приближаетсяк2%[6].

Распространенность ФП увеличивается с возрастом — ​от <0,5% в возрасте 40–50 лет до 5–15% в возрасте 80 лет [4,5,8–10]. У мужчин ФПразвиваетсячаще,чемуженщин.РискразвитияФПнапротяжении жизнисоставляетоколо25%ввозрастестарше40лет[11].РаспространенностьизаболеваемостьФПупредставителейнеевропеоидныхрас изученыхуже.

II.1.1.Сердечно-сосудистыепроявленияисмертность,связанные сфибрилляциейпредсердий ФП ассоциируется с увеличением смертности, частоты инсульта

идругихтромбоэмболическихосложнений,сердечнойнедостаточности

игоспитализаций,ухудшениемкачестважизни,снижениемпереносимости физическойнагрузки,нарушениемфункциилевогожелудочка(ЛЖ)иразвитиемкогнитивнойдисфункции.УмужчинналичиеФПассоциируется с 1,5-кратным повышением риска инсульта, у женщин — ​с 2-кратным

[12–14](табл.3,4).

Несмотря на то, что смертность от инсульта может быть значи - тельносниженас помощьюантикоагулянтнойтерапии,сердечно-со- судистая смертность, например, от сердечной недостаточности или внезапнаясердечнаясмерть(ВСС),остаетсячастойдажеутехпациентовс ФП,которыеполучаютлечениев соответствиис современными стандартами [15]. Наличие ФП также ассоциировано с повышенной заболеваемостьюсердечнойнедостаточностьюиинсультом[13,16,17]. Современные исследования показывают, что у 20–30% пациентов с ишемическиминсультомдиагностируетсяФП[18–20].У пациентов с ФПчастообнаруживаютсяочагив беломвеществеголовногомозга (скрытая ишемия мозга), когнитивная дисфункция [15–17,19–23], сниженное качество жизни [24,25] и подавленное настроение [26]. Ежегодно по разным причинам госпитализируется от 10 до 40% па -

циентов с ФП [15,27,28].

470