Recomendation_2017_30_10_2017_HR

ДИАГНОСТИКАИЛЕЧЕНИЕФИБРИЛЛЯЦИИПРЕДСЕРДИЙ

недостаточностью[61].СкрининглюдейпожилоговозраставыявилраспространенностьустойчивыхформФПу2,3%прианализеритмау122571 обследованныхспомощьюкратковременнойЭКГилипальпациипульса (споследующейрегистрациейЭКГпринерегулярномпульсе).Впервые выявленнаяФПбылаобнаруженау1,4%пациентовстарше65лет.Таким образом,количествообследованныхдлявыявленияодногопациента сФПравно70.

Таблица6.

РекомендациидлядиагностикиФП

	Рекомендации	Класс	Уровень	Источник
	ДляустановкидиагнозаФПнеобходимодокументирование	I	B	349
	аритмииспомощьюЭКГ
	ЦеленаправленныйскринингдлявыявленияФПпутемпаль-			130,134,
	паторнойоценкипульсаилирегистрацииЭКГрекомендуетсяу	I	B
				155
	людейстарше65лет
	УпациентовсТИАилиишемическиминсультомрекомендует-
	сяскринингспомощьюрегистрациикратковременнойЭКГспо-	I	B	27,127
	следующиммониторированиемЭКГвтечениекакминимум72
	часовдлявыявленияФП
	РекомендуетсяизучениедиагностическойинформацииЭКСи
	ИКДнарегулярнойосноведлявыявленияэпизодовчастого
	предсердногоритма.ПациентысЭЧПРдолжныпроходитьмони-	I	B	141,156
	торированиеЭКГдлядокументированияФПпередназначение
	терапиипоповодуФП
	Упациентовсинсультомдолженрассматриватьсядополнитель-
	ныймониторингЭКГсиспользованиемнеинвазивныхмонито-	IIa	B	18,128
	ровилиимплантируемыхпетлевыхрегистраторовдлявыявле-
	ниябессимптомнойФП
	СистематическийЭКГскринингдлявыявленияФП,можетрас-			130,135,
	сматриватьсяупациентовсвысокимрискоминсультаили	IIb	B
				157
	старше75лет

III.2.2.Длительноемониторированиедлявыявления пароксизмальнойФП Пароксизмальная ФПчасто остается недиагностированной[49].

Безэлектродныеимплантируемыепетлевыерегистраторыпозволяют непрерывномониторироватьЭКГвтечение2летиболее.Диагностика ФПпроизводитсяавтоматическинаоснованиианализаинтерваловRR. Предварительные результаты клинических исследований показали высокуючувствительность,нонебольшуюспецифичностьэтогометода выявленияФП[62].Рольподобныхустройствв обычнойклинической практикенеустановлена.

481

ГЛАВА4 РАЗДЕЛIII

ПовторныеежедневныезаписиЭКГповышаливероятностьвыявленияскрытойпароксизмальнойФПупациентовстарше75лет[49,63]. Впоследнеевремябылоразработаноиопробованонесколькоустройств длясамостоятельнойрегистрацииидлительногомониторированияЭКГ [64–67].ВыявлениебессимптомнойФПспомощьюновыхтехнологий, такихкаксмартфонысэлектродамиЭКГ,наручныечасы,электронные тонометрысалгоритмамираспознаванияФП,формальнонесравнивали страдиционнымиметодамидиагностикиаритмии[68].

III.2.3.Пациентысимплантированнымиантиаритмическими устройствами Имплантируемыекардиовертеры-дефибрилляторы(ИКД)иэлек-

трокардиостимуляторы (ЭКС) с предсердным электродом позволяют отслеживатьпредсердныйритмвтечениедлительноговремени.Выявлениеэпизодовчастогопредсердногоритма(ЭЧПР)этимиустройствами составляеттолько10–15%.НаличиеЭЧПРповышаетрисксимптомной фибрилляции предсердий (отношение рисков (ОР) 5,56; 95% довери- тельныйинтервал(ДИ)3,78–8,17,р<0,001)иишемическогоинсультаили системнойэмболии(ОР2,49;95%ДИ1,28–4,85,р=0,007).Темнеменее, рискинсультаупациентовсЭЧПРявляетсяболеенизким,чемупациентов сустановленнымдиагнозомФП,втомчислеипотому,чтоневсеЭЧПР представляютсобойпароксизмыФП.Частоупациентовсперенесенным ишемическиминсультомвтечение30днейпередэтимсобытиемЭЧПР отсутствуют[69].Поэтомувнастоящеевремянетединогомнения,нужны липациентамсЭЧПРлечебныемероприятияподобныетем,какиеиспользуютупациентовсустановленнымдиагнозомФП.Определениепользы отназначенияоральныхантикоагулянтовпациентамс ЭЧПРявляется цельютекущихисследованийARTESiAиNOAH-AFNET6.Внастоящее времясчитается,чтоприрегулярнойпроверкеЭКСиИКДнеобходимо обязательнообращатьвниманиенаналичиеЭЧПР,и пациентыс ними должныпроходитьдополнительноеобследованиедлявыявленияФП ифактороврискатромбоэмболическихосложнений.

III.2.4.ВыявлениеФПупациентовпослеинсульта ПоследовательныймониторингЭКГпозволилвыявитьФПу24%па-

циентовсинсультом[70]иу11,5%вдругоммета-анализе[18]сбольшими колебаниямивовремени,продолжительностииметодахмониторирования. ВыявлениеФПпоЭКГнередкоупациентовсинсультами,ноболеевероятна диагностикакриптогенныхинсультовупациентов,которымимплантируют

482

	ДИАГНОСТИКАИЛЕЧЕНИЕФИБРИЛЛЯЦИИПРЕДСЕРДИЙ
	Выявление эпизодов частого сердечного ритма (ЭЧПР, >5 6 мин и
	>180 в мин) у пациента без диагностированной ФП,
	зарегистрированных имплантированным устройством
	Оценка необходимости в назначении
	антикоагулянтов по CHA2DS2 VASc
	Низкий риск инсульта
	Проверка наличия ФП с помощью ЭКГ
		ЭКГ в покое
	Амбулаторный регистратор ЭКГ
	ФП не выявлена	Выявлена ФП
	Принятие решения на основании
	данных о риске и предпочтениях
	пациента
	Отказаться от назначения	Начать антикоагулянтную терапию
	антикоагулянтной терапии
	Рисунок2.ТактикапривыявленииЭЧПР
	подкожныеЭКГмониторыилипроводитсяЭКГмониторированиевтечение
	несколькихнедель[51,53,71].Инсультназываетсякриптогенным,еслиего
	причинунеудаетсяопределитьврезультатепроведенногообширного
	обследованияпациента[72].Наиболееширокораспространеннымявля-
	етсяэмболическийинсультснеопределеннымисточникомэмболии[73].
	НесколькоисследованийпоказаливозможностьвыявленияФПупациен-
	товсдругойконкурирующейпричинойинсульта(гипертонияи/илистеноз
	соннойартерии).Поэтомуубольных,перенесшихинсульт,обследование
	поступенчатойсхеме(недлительнаярегистрацияЭКГ5развдень,од-
	нократноеХолтеровскоемониторированиеЭКГвтечениесуток,азатем
	7дней)накаждомэтапепозволяетпримерновравнойстепениповысить
	частотудиагностикиФП.
	III.2.5.ЭКГдиагностикатрепетанияпредсердий
	Правопредсердное истмус-зависимое трепетание имеет ти-
	пичный рисунок на ЭКГ и кратную частоту желудочкового рит -
	ма [74]. Распростаненность трепетания предсердий значитель -
	но ниже, чем распространенность ФП [75]. Развитие трепетания
	часто предшествует или сопутствует развитию ФП [76]. При ти -
	пичном истмус-зависимом трепетании волны F имеют вид «пи -
	лообразной» кривой, особенно в нижних отведениях (II, III, aVF).

483

ГЛАВА4 РАЗДЕЛIII

Частотажелудочковогоритмможетварьировать(обычнонаблюдается проведениеспредсердийнажелудочкивсоотношенииот4:1до2:1,редко 1:1).Вслучаях,когдавыявлениепредсерднойактивностизатруднено(при стабильномпроведении2:1),уточнениедиагнозавозможнопривведении аденозинаилипроведениивагусныхпроб.Лево-илиправопредсердные макро-реентри тахикардии чаще обнаруживаются у пациентов после перенесеннойкатетернойилихирургическойоперациипоповодуФП, атакжепослекардиохирургическихопераций.

III.3.Классификацияфибрилляциипредсердий

III.3.1.Формыфибрилляциипредсердий

Cучетомтеченияидлительностиаритмиивыделяют5типовФП: впервые выявленная, пароксизмальная, персистирующая, длитель- но-персистирующаяипостоянная(табл.7).

		Таблица7.
		Формыфибрилляциипредсердий
	ФормыФП	Определение
	ВпервыевыявленнаяФП	ФП,котораяранеенедиагностировалась,независимоотпродолжитель-
		ностиприступаилиналичияивыраженностисимптомов
		Самостоятельнокупирующаяся,вбольшинствеслучаеввтечение48
	ПароксизмальнаяФП	часов.Некоторыепароксизмымогутпродолжатьсядо7дней.Эпизоды
		ФП,купированныекардиоверсиейвтечение7днейдолжнысчитаться
		пароксизмальными
		ФПпродолжаетсяболее7дней,включаяэпизоды,купированные
	ПерсистирующаяФП	медикаментознойилиэлектрическойкардиоверсиейпозднее7дней
		отначала
	Длительно-	ФПпродолжаетсяболее1года,нопредпочтениеотдаетсястратегии
	персистирующаяФП	контроляритмасердца
		ФП,прикоторойпациентиврачсчитаютвозможнымсохранение
		аритмии.Поопределению-вмешательства,направленныенаконтроль
	ПостояннаяФП	ритма,непредпринимаются.Есливозобновляютсяпопыткиудержания
		синусовогоритма,аритмиядолжнабытьзановоклассифицированакак
		длительно-персистирующая

УбольшинствапациентовстечениемвремениФПпрогрессирует откороткихредкихэпизодовдоболеечастыхиустойчивыхприступов аритмии.ЗатемузначительногоколичествапациентовразвиваютсяустойчивыеформыФП.Лишьумалойдолилюдей,страдающихФП,аритмия сохраняетпароксизмальныйхарактервтечениедесятилетий(2–3%от всехпациентовсФП).ВозможентакжерегрессФПотперсистирующегохарактеракпароксизмальному.КлиническиепроявленияФПредко

484

ДИАГНОСТИКАИЛЕЧЕНИЕФИБРИЛЛЯЦИИПРЕДСЕРДИЙ

коррелируютсчастотойвозникновенияприступов,зарегистрированных придлительноммониторированииЭКГ.Этосвязаносналичиембессимптомныхприступоваритмиидажеусимптомныхпациентов.

Естьданныеотом,что«нагрузка»фибрилляциейпредсердий(т. е. частотаидлительностьэпизодов)можетвлиятьнарискинсульта[77–79] инаэффективностьантиаритмическойтерапии[42,80].Таккакэтиданныенеимеютсильнойдоказательнойбазы,«нагрузка»фибрилляцией предсердийнедолжнабытьрешающимфакторомдляпринятиярешения онеобходимостикакого-либовмешательства.

III.3.2.ЭтиопатогенетическиетипыФП

РискФПвозрастаетприразличныхфизиологическихипатологическихсостояниях,поэтомуисторическийтермин«идиопатическая», «изолированная»ФП(«loneAF»),наданныймоментявляется,вероятнее всего,неправильнымиегоповозможностиследуетизбегать[81].Хотя формыФПуразличныхпациентовмогутбытьсхожими,механизмыразвитияаритмиимогутсущественноотличаться[82].Поэтомувыделение предрасполагающихкФПфакторов,такихкак,кардиальнаяилисистемная сопутствующаяпатология(диабет,ожирение,патологияклапанов),образ жизни(уровеньактивности,курение,употреблениеалкоголя),маркеры структурногоремоделирования(фиброз)илигенетическаяпредрасположенность.Необходимыдальнейшиеисследованиядляизученияфакторов, способствующихразвитиюиподдержаниюразличныхтиповФП(табл8).

			Таблица8.
		Клиническиетипыфибрилляциипредсердий
	ТипФП	Клиническаякартина	Возможныепатофизиологические
			механизмы
		ФПупациентовссистолическойили
		диастолическойдисфункциейЛЖ,	Повышениевнутрипредсердногодав-
	ФПнафонеструк-	длительнойгипертензиейсгипертро-
		фиейЛЖи/илидругойструктурной	ленияиструктурноеремоделирова-
	турнойпатологии		ниепредсердийвместесактивацией
	сердца	патологиейсердца.ПоявлениеФП	симпатическойиренин-ангиотензи-
		уэтихпациентовявляетсячастойпри-
			новойсистем
		чинойгоспитализацииипредиктором
		плохогопрогноза
		Пациентысповторнымипробежка-
		миичастыми,короткимипароксизма-	Локализованныетриггеры,чащерас-
	Эктопическая	мифибрилляциипредсердий.Часто	положенныевлегочныхвенах,запу-
		являетсяоченьсимптомной,развива-	скаютФП.
	(«фокусная»)ФП,
		етсяумолодыхпациентов.Предсерд-	ФП,возникающаянафонеодной
	обычно«идиопа-	ныеволнынаЭКГхорошоразличимые	илинесколькихреентритахикардий,
	тическая»	(крупноволноваяФП),предсердная	такжеотноситсякэтомуклиническо-
		эктопияи/илипредсерднаятахикар-	мутипу.
		диявызывающиеФП

485

			ГЛАВА4
			РАЗДЕЛIII
	ТипФП	Клиническаякартина	Возможныепатофизиологические
			механизмы
	Полигенная	ФПуносителейгенов,наиболеечасто	Внастоящеевремяисследуется.
	(наследствен-	ассоциирующихсясраннимразвити-	Наличиевыявленногогенаможет
	ная)ФП	емаритмии	влиятьнавыборлечения
		ВпервыевозникшаяФП(обычноса-	Острыефакторы:воспаление,пред-
		мостоятельнокупирующаяся)после	сердныйоксидативныйстресс,
	После-	большой(обычнокардиохирургиче-	высокийсимпатическийтонус,элек-
	операционнаяФП	ской)операцииупациентов,имевших	тролитныеизменения,перегрузка
		передоперациейсинусовыйритм,	объемом,возможноевзаимодействие
		иранеенеотмечавшихФП	спредвозбуждениемжелудочков
	ФПупациентов	ФПупациентовсдиагностированным	Перегрузкаобъемомидавлениемна
	смитральным		левоепредсердиеявляетсяглавным
	стенозомипроте-	митральнымстенозом,послеопера-	факторомувеличенияпредсердий
	зированными	циинамитральномклапанеили,вне-	иструктурногоремоделирования
	клапанами	которыхслучаях,надругихклапанах.	уэтихпациентов
	ФПуатлетов	Обычнопароксизмальная,зависитот	Повышениевагусноготонуса
		длительностииинтенсивноститре-	иразмерапредсердий
		нировок
	Моногенная	ФПупациентовсврожденнымикар-	ЗаразвитиеФПуэтихпациентов,ве-
			роятно,отвечаюттежеаритмогенные
	(«хромосомная»)	диомиопатиями,включаяканалло-	механизмы,чтоизавнезапнуюсер-
	ФП	патии
			дечнуюсмерть
	ФПнафоне	Обычноперсистирующеетечениена	Повышениесимпатическоготонусана
	тиреотоксикоза	фонегормональногокриза.Развива-	фонетиреотоксикоза
		етсянафонеприемаамиодарона

III.3.3.ВыраженностьклиническойсимптоматикиФП

КачествожизниупациентовсФПзначительноснижаетсязасчет развития различных симптомов, включая ощущения сердцебиения, одышку,тяжестьвгруди,расстройствасна,сонливость,слабость,пси- хо-социальные расстройства [25,83–86]. Улучшение качества жизни было отмечено как при консервативном, так и при интервенционном лечении [87–91], но сравнить влияние различных способов лечения накачествожизни,внастоящеевремя,непредставляетсявозможным [25,92].Оценкакачестважизнизатрудненав связис невозможностью определения вклада различных симптомов. Для оценки значимости симптомовФПбыларазработанашкалаEHRA[93].Всоответствиисней 25–40%пациентовимеютбессимптомноеилималосимптомноетечение ФП,втовремякак15–30%отмечаютналичиесильновыраженнойили лишающейтрудоспособностисимптоматики[94,95].Внастоящихрекомендацияхпредлагаетсямодификацияшкалы,описаннойвРекомендациях 2013 года.В частности,2класспоEHRAразделяетсянаклассы2адля

486

ДИАГНОСТИКАИЛЕЧЕНИЕФИБРИЛЛЯЦИИПРЕДСЕРДИЙ

незначительногои2бдляумеренноговлияниясимптомовнакачество жизнипациентовсФП(Табл9).Введениекласса2бдля«беспокоящей» симптоматики,болееточноопределяетграницудлявозможныхлечебных вмешательствивыделяетгруппупациентов,укоторыхстратегияконтроля ритмаможетбытьпредпочтительной.МодифицированнаяшкалаEHRA должнаиспользоватьсядляназначениялечения,ориентированногона снижениесимптоматики,идлительногонаблюдениязакачествомжизни пациентов(Табл10).

			Таблица9.
		МодифицированаяшкалаEHRA
Класс	Проявления		Описание
EHRA
I	Симптомовнет		ФПневызываетсимптомов
IIа	Легкиесимптомы		Нормальнаяповседневнаядеятельностьне
			нарушаетсяотсимптомов,связанныхсФП
			Ощущения,связанныесФПбеспокоят
IIb	Средневыраженная»симптоматика		пациента,нонормальнаяповседневная
			деятельностьненарушается
III	Выраженныесимптомы»		Нормальнаяповседневнаяактивностьна-
			рушаетсяиз-засимптомов,вызванныхФП
IV	Инвалидизирующиесимптомы»		Нормальнаяповседневнаяактивность
			невозможна

Таблица10.

Рекомендациииспользования модифицированнойшкалыEHRA

Уровень Рекомендация Класс доказанИсточник

ности

Рекомендуетсяиспользованиемодифицированнойшкалы
EHRAвклиническойпрактикеинаучнойработедляоценки	I	С	192,199
симптомов,связанныхсФП

487

ГЛАВА4 РАЗДЕЛIV

IV	Лечениефибрилляции
	предсердий

IV.1.ИнтегрированныйподходклечениюФП

НаибольшееколичествопациентовсФПначинаютконтактыссистемойздравоохранениячерезсистемускороймедицинскойпомощи икардиореанимационныеотделения,иличерезучастковыхтерапевтов. ТаккакчастоФПпротекаетбессимптомно,врачиперечисленныхспециальностейнесутнаибольшуюответственностьзасвоевременноевыявление фибрилляции предсердий и назначение соответствующего дообследованияилечения.Начальнаяоценкадолжнапроизводиться припервичномконтактеидоступнавбольшинствеслучае(когдаесть возможностьрегистрацииЭКГ).

Наиболееважнымиприоценкепациентовсвпервыевыявленной фибрилляциейпредсердийявляютсяследующиенаправления(рис.3,4):

1.Экстренный контроль частоты и/или ритма для обеспечения стабильнойгемодинамикииоблегчениясимптомов(табл.11);

2.Оценкаикоррекцияфакторов,способствующихразвитию,поддержаниюирецидивированиюФП;

3.Оценкарискатромбоэмболическихосложненийи назначение антикоагулянтнойтерапии;

4.Оценкачастотыритмаиназначениелечениядляееконтроля;

5.ОценкасимптоматикиФПирешениеотактикеконтроляритма. Интегрированный, структурированный подход позволит легче

охватить всех пациентов с ФП стандартными диагностическими процедурамиилечением,основаннымнапринципахдоказательноймедицины.Онпоможетрешитьтакиераспространенныевнастоящеевремя проблемы,какнедостаточноеиспользованиеантикоагулянтов,низкая доступностьметодовконтролячастотыиконтроляритма,отсутствие скоординированныхподходовккоррекциисердечно-сосудистыхрисков упациентовсФП.ИнтегрированноелечениеФПтребуетсотрудничества терапевтов,кардиологов,кардиохирургов,аритмологов,неврологов, специалистовиздругихобластеймедициныисамихпациентовдлявыработкивкаждомконкретномслучаетактикиобследования,коррекции

488

	ДИАГНОСТИКАИЛЕЧЕНИЕФИБРИЛЛЯЦИИПРЕДСЕРДИЙ
	образажизниифакторовриска,назначенияспецифическоголеченияпо
	поводуФП(табл.12).
	Срочное лечение		Долговременная терапия
	Восстановление ритма при нестабильной гемодинамике
	Антикоагулянтная терапия в соответствии сриском инсульта
	Нормализация избытка жидкости для облегчения симптомов с помощью диуретиков
	Контроль частоты сердечных сокращений: <100 в мин. При сохранении симптомов ФП/ХСН –
	более жесткий контроль частоты
	Ингибирование ренин ангиотензин альдостероновой системы
			Решение о необходимости контроля ритма
			Продвинутое лечение ХСН, включая различные устройства
	Лечение сопутствующей сердечно сосудистой патологии, особенно ИБС и АГ
	Рисунок3.НачальныйэтаплечениявпервыевыявленнойФПссопутствующейХСН
		Лечение	Предполагаемый	результат	Польза для больного
	Ранний			Стабилизация гемодинамики
	контроль
	частоты и
	ритма
	Коррекция	Изменение образа жизни, лечение сопутствующей			Увеличение
					продолжительности
	патогенетичес		сердечно-сосудистой патологии	Снижение сердечно-сосудистого риска
					жизни
	ких факторов
	Оценка риска	Оральная антикоагулянтная терапия при		Профилактика инсульта
	инсульта
			повышенном риске инсульта
					Улучшение качества
	Оценка частоты			Облегчение симптомов,	жизни,
	сердечных		Ритм-урежающая терапия		работоспособности,
	сокращений			сохранение функции ЛЖ	социальной
					значимости
	Оценка		Антиаритмическая терапия,
	клинических
			кардиоверсия, катетерная аблация,	Облегчение симптомов
	симптомов
			хирургическое лечение ФП

Рисунок 4. Раннее и долговременное лечение ФП, предполагаемые результаты ипользадляпациента

489

ГЛАВА4 РАЗДЕЛIV

Таблица11.

Клиническиесимптомы,указывающиенанеобходимость срочногообращениязамедицинскойпомощью

Клиническоесостояние

Нестабильнаягемодинамика

Неконтролируемаячастотасердечныхсокращений

Симптомнаябрадикардия,несвязаннаясприемомурежающихпрепаратов

ТяжелаястенокардияилиухудшениефункцииЛЖ

Транзиторнаяишемическаяатакаилиинсульт

Таблица12.

Рекомендациипоинтегрированномуподходу

Уровень Рекомендации Класс доказанИсточник

ности

	Дляповышенияэффективностилечения,снижениячастоты
	госпитализацийисмертностидолженрассматриватьсяинтегри-
	рованныйподходсоструктурнойорганизациейпомощииди-	IIa	B	330-332
	намическогонаблюденияувсехпациентовсФП,наосновании
	данныхдоказательноймедицины
	Отведениепациентуцентральнойроливпринятиирешений
	должнорассматриватьсядляулучшениявзаимопонимания	IIa	С	330,332,
	междуврачомипациентомисоблюдениепациентомрекоменда-			334
	цийполечению

IV.1.1.Доказательнаябазадлявнедренияинтегрированного подходаклечениюФП ДлялеченияФПбылоразработанонесколькоструктурированных

подходов.Существуютданныевподдержкуихиспользования,нодля поиска наилучшего пути интегрированного лечения ФП необходимы дополнительныеисследования.ИнтегрированныйподходклечениюФП

врандомизированномконтролируемомисследованиипоказалпреимуществаиспользованиявлеченииФПпринциповдоказательноймедицины иснижениепримернонаоднутретькомбинированнойконечнойточки, состоящейиз госпитализациипо поводу смертиотсердечно-сосуди- стыхпричин,в течение22месяцев(14,3%против20,8%;ОР0,65;95% ДИ 0,45–0,93; Р=0,017) по сравнению с обычным ведением пациентов

вспециализированномцентре.Крометого,интегрированноелечение ФПвэтомисследованииоказалосьиэкономическиболееэффективным [96,97]. В то же время в Австралийском рандомизированном контролируемом исследовании была показала лишь небольшая значимость эффекта интегрированного подхода на частоту госпитализации или

490