Галкин

Бета-излучение — это поток положительно или отрицательно заряженных частиц, по массе равных электрону. Ионизирующая способность β-частиц в тысячи раз меньше, проникающая соответственно больше, чем у γ-излучения.

Гамма-излучение — поток квантов энергии. Ионизирующая способность сравнительно небольшая, проникающая — огромная. Полностью задержать жесткое гамма-излучение может только очень толстый слой тяжелого материала (свинец, бетон и др.).

Рентгеновское излучение — также поток квантов энергии, но с большей длиной волны. Соответственно ионизирующая способность выше, а проникающая — меньше, чем у гамма-лучей.

2.4. ОПРЕДЕЛЕНИЕ (ФИЗИЧЕСКАЯ СУЩНОСТЬ) ЕДИНИЦ ИЗМЕРЕНИЯ ИОНИЗИРУЮЩИХ ИЗЛУЧЕНИЙ

Рентген — внесистемная единица экспозиционной дозы излучения, под воздействием энергии которого в 1 см3 воздуха при нормальных условиях образуются пары ионов суммарным зарядом в 1 электростатическую единицу (2,08×10 пар ионов).

Кулон/кг — системная единица экспозиционной дозы излучения, при котором в 1 кг сухого воздуха образуются ионы суммарным зарядом в 1 кулон.

Рад — внесистемная единица поглощенной дозы излучения, при котором в 1 г вещества поглощается 100 эрг энергии.

Грей — системная единица поглощенной дозы излучения, при которомв1 кгвеществапоглощается 1 джоульэнергии. 1 грей= 100 рентген.

Кюри — единица активности радиоактивного вещества, соответствующая активности 1 г Ra, в котором за 1 с происходит 37 млрд распадов ядер.

Беккерель — системная единица активности, соответствующая 1 распаду ядра в 1 с.

БЭР — внесистемная единица эквивалентной дозы (дозы воздействия), определяемая как воздействие дозы излучения в 1 рентген (или рад), умноженная на коэффициент, величина которого зависит от вида излучения. Для гамма-, бета и рентгеновского излучения К = 1, для альфа-излучения К = 10–20.

Зиверт — Системная единица эквивалентной дозы, соответствующая 1 грею, умноженному на указанный выше коэффициент К. 1 зиверт равен 100 БЭР.

21

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

1.Свойства рентгеновых лучей.

2.Устройство рентгеновского аппарата.

3.Рентгеновская трубка.

4.Основные виды рентгеновского исследования. Рентгеноскопия. Рентгенография. Томография. Компьютерная томография.Магнитнорезонансная томография.

5.Радионуклид. Радиофармацевтический препарат (РФП).

6.Свойства альфа-, бета-, гамма-, рентгеновского излучения. Проникающая, ионизирующая способность. Фотохимический эффект.

7. Единицы измерения ионизирующих излучений, системные и несистемные. Рентген, кулон/кг, рад, грей, кюри, беккерель, БЭР, зиверт. Их физическая сущность и соотношение.

22

ГЛАВА 3

МЕТОДИКА ИЗУЧЕНИЯ РЕНТГЕНОВСКИХ СНИМКОВ И ДАННЫХ ДРУГИХ ВИДОВ ЛУЧЕВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Рентгеновское исследование является частью общеклинического исследования, призвано дополнять и расширять сведение о больном. Поэтому, прежде чем изучать рентгеновские данные, необходимо знать клиническую картину заболевания. Это определяет и методику, и особенности изучения данных исследования.

Рентгенограмма — это объективное отображение строения различных отделов тела. Вместе с тем, это суммарное, плоскостное изображение всех точек объекта исследования. Поэтому получить полное пространственное представление о различных деталях изучаемого объекта можно только при «полипозиционном» исследовании, т.е. для этой цели нужны рентгенограммы не менее, чем в двух проекциях.

В то же время, толкование патологических изменений, обнаруживаемых при рентгеновском исследовании, возможно только при знании анатомо-морфологических и функциональных изменений, возникающих при различных патологических состояниях. Общепринятым является мнение, что рентгеновское исследование должно визуализировать и дать объяснение анатомо-функциональным патологическим изменениям в больном организме. Новые методы исследования нисколько не умаляют, а наоборот, подчеркивают это, так как появилась возможность разностороннего изучения патологического процесса.

Для изучения представленной на снимке картины нужно владеть определенными методическими приемами, которые позволяют получить всю возможную информацию об объекте исследования.

Естественно, абсолютно необходимо знание нормальной рентгеновской картины, т.е. знание рентгеноанатомии.

Литературные данные (Л. Д. Линденбратен и др.) и опыт работы позволяют предложить следующую схему изучения и описания рентгеновского снимка.

Изучение непосредственно рентгенограммы следует начинать со знакомства с маркировкой. На каждом снимке должны быть обозначены фамилия, инициалы, возраст больного, дата исследования.

Следующим обязательным этапом является характеристика качества рентгенограммы. К сожалению, приходится констатировать, что весьма часто возникают затруднения, связанные с плохими снимками из-за плохого качества рентгеновской пленки, усиливающих экранов,

23

проявителя, фиксажа, а иногда и нарушения техники исследования. Различные пятна, царапины, «блики» и тому подобное могут исказить картину и привести к диагностической ошибке.

Очень часто затруднения возникают из-за спешки, из-за желания дать немедленное заключение по еще не высушенному снимку, даже сразу в фотолаборатории, при взгляде на еще необработанный снимок, «прямо из проявителя». Это приводит к ошибкам. Какое бы то ни было суждение о патологическом процессе на основании не полностью обработанного снимка может быть только предварительным, требующим уточнения, когда снимок будет подготовлен окончательно.

Получив рентгенограммы, врач прежде всего должен посмотреть на ее поверхность под острым углом в сторону света. При этом лучше видны указанные пятна, царапины и другие дефекты фотоэмульсии.

Снимок изучается в проходящем свете на негатоскопе, при ярком равномерном свечении матового или молочного стекла.

Правильное расположение снимка на негатоскопе должно соответствовать анатомическому положению объекта. Снимок устанавливается в положении, как будто больной смотрит на врача, находясь в вертикальном положении. Только снимки кистей и стоп удобнее изучать пальцами вверх.

Для определения правильного положения объекта, при съемке нужно обозначить специальными метками правую и левую стороны (обычно пользуются буквами «П» и «Л» из просвинцованной резины или свинца, устанавливая их с соответствующей стороны).

Рентгенограмма должна отвечать определенным требованиям. Она должна быть произведена при правильной установке (укладке) больного. Для каждого отдела тела применяются определенные укладки, проекции, охарактеризованные в специальных атласах-руководствах (Надь, А. Н. Кишковский, Л. А. Тютин, Г. Н. Зенковская, А. Н. Михайлов и др.). Наиболее часто применяются так называемые прямая и боковая (иногда обозначаемые, как фронтальная и сагиттальная) проекции, но для некоторых отделов тела используют косые или специальные проекции.

Снимок должен охватывать изображение всего изучаемого объекта (части тела). Так, если мы изучаем какую-либо длинную кость, на снимке должны быть изображены оба ее суставных конца, на снимке черепа — все кости черепа и т.д. Исключением является снимок грудной клетки, на котором не всегда удается захватить и верхушки легких, и реберно-диафрагмальные синусы (лучше заранее при на-

24

правлении больного указать, какой отдел нужно захватить обязательно).

На рентгенограмме должна четко прослеживаться структура изучаемого объекта. Это возможно, когда снимок сделан при правильной экспозиции, когдаонвыполненпридостаточныхрезкости иконтрастности.

На снимке не должно быть артефактов, царапин, пятен, вуали, которые могут сделать его непригодным для изучения.

Только оценив качество снимка, как таковое, можно перейти к детальному изучению рентгеновского изображения. Прежде всего, нужно сделать общий обзор изображения, определяя анатомические образования, давшиеизображение, ихсоотношение, целостность, форму, контуры. Уже при этом в ряде случаев выявляются те или иные патологические изменениянаосновеналичияпатологическихтенейилипросветлений.

Однако, этого недостаточно. Необходимо детальное изучение изображенного на снимке объекта, причем его последовательность определяется общим правилом: нельзя ограничиться только патологическими изменениями, изучение должно касаться всего изображенного объекта. Лучше выработать привычку последовательно рассматривать изображение от периферии к центру, от здорового к больному. Тогда не произойдет досадных ошибок, когда врач «просматривает» какиелибо признаки патологии.

Изучение может проходить на основе последовательного просмотра снимков в динамике. Тогда врач получает впечатление о развитии патологического процесса, результатах лечения и т.д. При этом целесообразно сравнивать динамику рентгенологических изменений с их характеристикой, полученной другими методами исследования.

Протокол исследования отражает весь ход анализа диагностического материала и мышления врача. Он должен состоять из характеристики теневой картины, сведений о патологических изменениях (патологоанатомическая и патологофизиологическая характеристика процесса), вызвавших данную теневую картину, и заключения, т.е. выводов о характере заболевания, вызвавшего описанные изменения. Если высказать определенное суждение о предполагаемом заболевании затруднительно, следует указать дифференциальный ряд, т.е. перечислить заболевания, при которых могут наблюдаться данные изменения.

Данные КТ и МРТ изучаются так же, как и рентгеновского исследования. Последовательно анализируется изображение на различной глубине томографируемого объекта на экране телевизионного монитора и на выполняемых при этом снимках. Ход анализа такой же — от

25

представления о нормальной картине к анализу патологических проявлений. Однако, учитывая принципиально иные основы получения изображения, и описание его проходит несколько по-другому. Прежде всего, указывается ткань, в которой отмечается участок, отличающийся от нормы, характеризуется иная степень плотности этого участка, характерная для иной ткани, жидкостьсодержащих полостей и т.д. Указывается дислокация тех или иных образований (например, желудочков головного мозга).

Применяя дополнительное контрастирование, можно оценить, а следовательно, описать степень поглощения контрастного вещества патологической тканью и другие факторы.

Заканчивается анализ тем же: дается нозологическая характеристика, т.е. предположение или утверждение о заболевании, вызвавшем указанные в описании изменения.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

1.Требования, предъявляемые к качеству рентгенограммы.

2.Общие правила изучения рентгеновского изображения.

3.Содержание протокола лучевого исследования.

26

Рис. 5. Рентгенограмма скелета новорожденного

ГЛАВА 4 ЛУЧЕВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ

Скелет представляет собой наилучший объект для рентгенологического исследования. Именно исследование костей и суставов явилось толчком для бурного развития рентгенологии в самом начале ее развития. Благодаря рентгеновскому исследованию стало возможным открыть и описать целый ряд ранее неизвестных заболеваний костей и суставов, открыть новые симптомы для характеристики многих патологических состояний. Рентгеновский метод исследования позволяет проследить и оценить процессы развития костно-суставного аппарата, характер и динамику патологических процессов в нем.

Однако, несмотря на кажущуюся простоту и наглядность, оценивать данные рентгеновского исследования возможно только на основе знаний анатомииипатологическойанатомии, физиологииипатологической физиологии костно-суставного аппарата. Нельзя оценивать состояние костей и суставовтакжевнеоценкикомплексаклиническихпроявленийзаболевания.

4.1. РЕНТГЕНОАНАТОМИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КОСТНО-СУСТАВНОГО АППАРАТА

Кость представляет собой совокупность различных тканей: собственно костной ткани, хряща, сосудов и других элементов, по-разному поглощающих рентгеновские лучи. На рентгенограмме мы видим изображение только собственно костной ткани. Мягкотканные образованияпрактическинедаюттеневойкартины.

Так, суставныехрящи, малопоглощающиелучи, на снимке представлены в виде так называемой рентгеновскойсуставнойщели.

Изображение обусловлено теми элементами кости, которые содержат соли кальция, поглощающие рентгеновские лучи больше других тканей и определяющие плоскостную картинку суммы элементовименнокостнойструктуры.

На рентгенограмме длинной трубчатой кости взрослого различаются:

•диафиз — наиболее длинная средняя часть кости, представленная на снимке полосовидными тенями компактной костиипросветлениемвнутризасчеткостномозговогоканала;

27

•эпифиз — конец кости, имеющий суставную поверхность;

•метафиз — отдел кости, расположенный между ними, имеющий губчатую структуру.

Границей эпифиза и метафиза служит в детском и юношеском возрасте эпифизарный ростковый хрящ, за счет которого кость растет в длину. На рентгенограмме он дает линейное просветление так называемую эпифизарную ростковую щель. После окостенения росткового хряща на его месте остается поперечная исчерченность, которая исчезает к 35–40 годам (эпиметафизарный шов).

Границу метафиза и диафиза обычно указывают как место, где кончается костномозговой канал. Однако на рентгенограмме конец канала увидеть удается не всегда. Поэтому удобнее считать этой границей место, где толстый кортикальный слой диафиза резко истончается, переходя в тонкий кортикальный слой метафиза.

Суставные поверхности костей (замыкающие пластинки) покрыты хрящом, который на рентгенограммах не виден. На снимках они представлены в виде так называемой «рентгеновской суставной щели», которая отражает суммарную толщину двух суставных хрящей.

Ростковые хрящевые зоны закрываются с окончанием роста костей в длину, наступает синостоз всех отделов кости. Этот процесс заканчивается к 19–20 годам, а иногда и позже.

Все это можно представить в таблице «костного возраста» (табл. 1),

вкоторой даны сроки проявления ядер окостенения и синостоза эпифизов с диафизами костей конечностей.

		Таблица «костного возраста»				Таблица 1
		Отделы скелета		Появлениеядер			Синостоз
				окостенения
	Плечевая кость	Прокси-	Головка	1–3 мес.			20–23 года
		мальный	Большой бугор	2	года
		эпифиз	Малый бугор	3	года
		Дисталь-	Головка	1–2 года
Рука		ный	Блок	9	лет		17–18 лет
			Внутренний мыщелок	5–6 лет
		эпифиз
			Наружный мыщелок	13 лет
	Лучевая кость		Головка	5–7 лет			17–20 лет
			Нижний эпифиз	1/2–2 года			21–25 лет
	Локтевая кость		Локтевой отросток	8–11 лет			17–19 лет
			Нижний эпифиз	6	лет		20–24 года

28

			Головчатаяикрючковатая	2–10 мес.
	Кости запястья		Трехгранная Полулунная	2–3 года
			Ладьевидная и много-	3–4 года
			угольная Гороховидная	5–6 лет
				9–13 лет
	Кости пястья		Основания и головки	2–3 года	15–20 лет
	и фаланги
				Окончание таблицы 1
		Отделы скелета		Появлениеядер	Синостоз
				окостенения
	Бедренная		Головка	4–7 мес.	17–20 лет
	кость		Большой вертел	3–4 года
			Малый вертел	8–10 лет
	Надколенник			3–4 года
	Большеберцовая		Верхний эпифиз	до рождения	19–24 года
	кость		Нижний эпифиз	2–3 года	15–19 лет
	Малоберцовая		Верхний эпифиз	3–5 лет	22–24 года
Нога	кость		Нижний эпифиз	3 года	15–19 лет
	Кости		таранная, пяточная и ку-	до рождения
	предплюсны:		бовидная клиновидные:	1 год
			наружная
			средняя	4 года
			внутренняя	3 года
			ладьевидная	2–4 года	16–20 лет
			задний бугор таранной	10 лет
	Кости плюсны		Основания головки	3 года	15–22 года
	и фаланги

В качестве примера можно представить возрастные особенности коленного сустава: на рентгенограмме коленного сустава новорожденного рентгеновская суставная щель широкая, имеется ядро окостенения только дистального эпифиза бедренной кости; на рентгенограмме коленного сустава подростка рентгеновская суставная щель сузилась, эпифизы имеют костную структуру, метафизы отделены от эпифизов метаэпифизарной ростковой зоной, по краю метафизов имеется зона предварительного обызвествления; на рентгенограмме взрослого рентгеновская суставная щель с четкими контурами, произошло слияние эпифизов с метафизами и на месте метаэпифизарного росткового хряща имеется эпифизарный шов.

Особое внимание следует обратить на особенности рентгенологической картины костей детей и на названия различных отделов кости. Эту терминологию нужно использовать в последующем при описании патологических процессов. При решении по рентгенограмме вопроса о возрасте ребенка следует пользоваться вышеприведенной таблицей.

29

4.2. РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ПЕРЕЛОМОВ И ВЫВИХОВ

Рентгенодиагностика переломов основывается на обнаружении двух основных (обязательных) признаков: линии перелома и смещении отломков. Однако у детей нередко приходится основываться на третьем признаке: деформации контура кости.

Изменения состояния соседних с поврежденным участков кости вслед за травмой определяется характером механического воздействия. Вначале развиваются расстройства кровообращения в виде паретического расширения капилляров и артериол со стазом крови, сменяющиеся через 1–2 суток активной гиперемией как в центральном, так и в периферических отломках. Быстро прогрессирует травматический отек. Вслед за этим в зоне перелома появляется обильная лейкоцитарная инфильтрация с сетью фибрина. При микроскопическом исследовании на фоне указанных реактивных изменений выявляется некроз костной ткани, но основным морфологическим критерием жизнеспособности кости выступает не наличие или отсутствие в ней «мертвых» клеток (остеоцитов), а реактивность самого костного вещества, его способность к резорбции некротизированных элементов.

Клинико-анатомические проявления свежего перелома различны в зависимости от объема травмы. При закрытых переломах отмечается отек поврежденной части тела, деформация органа вследствие смещения обломков. Мягкие ткани, окружающие сломанную кость, пропитаны кровью. Размозжение мышц, повреждение крупных сосудов и нервных стволов происходит только при обширных травмах.

Линия перелома определяет возможность существования полных и неполных переломов.

Полным переломом следует считать такое повреждение, при котором линия перелома проходит через все структуры кости. При неполном линия перелома распространяется не на все слои кости.

Вподавляющем большинстве случаев переломы бывают полными.

Кнеполным относятся переломы типа «зеленой ветки», поднадкостничныепереломы удетей, переломы внутренней пластинкисводачерепа.

Втелах позвонков, губчатых костях стоп нередко встречаются так называемые компрессионные переломы, характеризующиеся уплотнением костной структуры, деформацией контуров и нарушением формы кости. Так, при компрессионных переломах тел позвонков они приобретают форму клина, обращенного вершиной вперед. При этом происходит сдавление и растрескивание костных балок спонгиозной ткани с их смещением, а также надломы и трещины в компактной пластинке.

30