Содержание фибриногена а

Принцип: После свертывания фибриногена плазмы хлоридом Са²⁺ производиться высушивание и взвешивание сгустка фибрина (метод Р.А. Рутберга). Количество образовавшегося фибрина эквивалентно содержанию фибриногена в плазме.

Hорма – 2,0 –4,0 г/л/

11. Понятие о системе кроветворения. Учение о кроветворении. Методы исследования в гематологии. Возрастные особенности кроветворения у человека. Гематологические показатели у детей разных возрастных групп.

Кровь как структурный компонент организма — сложнейшая функцио­нальная система, включающая в себя органы кроветворения и кроверазрушения, кровь в сосудистом русле и депо.

Кровь состоит из жидкой части (плазмы) и взвешенных в ней форменных элементов: эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов (кровяных пластинок). Форменные элементы составляют 41—45% объема крови у женщин и 44—48% — у мужчин (эту величину называют гематокрит).

В зависимости от наличия в цитоплазме лейкоцитов специ­фической зернистости их разделяют на гранулоциты (нейтрофилы, эозинофилы, базофилы) и агранулоциты (лимфоциты и моноциты).

Основные функции системы крови:

• обеспечение переноса кислорода и углекислого газа;

• транспорт продуктов обмена веществ, продуктов питания, биологически активных веществ-регуляторов работы различных органов и тканей;

• защитная: удаление из организма всего генетически чуже­родного;

• способность свертываться (образовывать сгусток) при по­вреждении сосуда.

Кроветворение (гемопоэз)— сложный многостадийный процесс образования форменных элементов крови.

Процесс кроветворения начинается в конце 2-й, начале 3-й не­дели развития человеческого эмбриона. Вначале гемопоэз проис­ходит в желточном мешке, затем в печени и перед рождением — в костном мозге. Костный мозг в норме остается основным ор­ганом кроветворения на протяжении всей жизни человека. Фор­мирующиеся в эмбриогенезе лимфоидные органы: селезенка и лимфатические узлы — вначале также являются местом обра­зования всех форменных элементов крови (эритроцитов, гранулоцитов, тромбоцитов), но к моменту рождения в этих органах образуются только лимфоидные клетки. В местах эмбриональ­ного кроветворения (печень, селезенка, лимфатические узлы) имеются все условия для кроветворения (соответствующее кле­точное микроокружение), и поэтому именно здесь возникают очаги внекостно-мозгового образования клеток крови при лей­козах, тяжелых анемиях. Именно эти органы увеличиваются в объеме при этих заболеваниях, и их называют факультативными органами кроветворения.

После рождения кроветворение можно условно разделить на две ветви: миелопоэз (костно-мозговое кроветворение) и лимфопоэз. В костном мозге образуются эритроциты (эритропоэз), гранулоциты (гранулоцитопоэз), моноциты (моноцитопоэз), тромбоциты (тромбоцитопоэз) и некоторая часть лимфоидных клеток. Кост­ный мозг — также место функционирования клеток-предшес­твенниц гемопоэза. В органах лимфоидной системы (вилочковая железа, селезенка, лимфатические узлы) образуются различные виды лимфоидных клеток: Т-лимфоциты, В-лимфоциты,NK- клетки (естественные киллеры).

Миелопоэз протекает в кроветворном (красном) костном мозге всех костей скелета у детей до 3—4 лет и плоских костей и эпифизах трубчатых — у взрослых. Масса красного костного мозга у взрослых примерно составляет 1400 г.

Составные части костного мозга — строма и паренхима. Строма представляет собой кооперацию следующих клеток: со­единительно-тканные клетки (фиброциты и фибробласты) мак­рофаги, клетки жировой ткани (адипоциты), эндотелиальные клетки сосудов, остеоциты. Стромальные клетки синтезируют биологически активные вещества (гемопоэтины, интерлейкины и др.), которые необходимы для нормального кроветворения и являются средой обитания гемопоэтических клеток.

Паренхиму костного мозга составляют клетки-предшественницы гемопоэза, а также морфологически дифференцированные делящиеся и созревающие клетки эритроидного, гранулоцитарного, моноцитарного, тромбоцитарного и (частично) лимфоидного рядов. При окрашивании обычными гематологическими краси­телями, по морфологии, клетки-предшественницы неразличимы и в большинстве своем подобны лимфоцитам.

При повреждении стенок костно-мозговых синусов метастазами злокачественных опухолей, токсинами, лейкозными инфильтратами в периферическую кровь попадают и незрелые клетки (молодые гранулоциты, нормобласты, осколки ядер мегакариоцитов). Такое явление называется миелемией(выход клеток костного мозга в периферическую кровь).

Костный мозг кроме основной — кроветворной — выполняет также и ряд других функций: является центральным органом иммунной системы, депо форменных элементов крови, участвует в процессах обмена веществ.

В клинической практике для исследования костного мозга используется два метода: цитологическое исследование костно­мозгового пунктата и гистологическое исследование (трепанобиопсия).

Современные методы исследования убедительно показали, что клетки всех ростков кроветворной системы образуются из единой клетки-предшесгвенницы (полипотентной стволовой клетки). Стволовые клетки в результате деления способны образовывать потомство клеток, которые могут дифференцироваться в эри­троциты, гранулоциты, лимфоциты, моноциты, тромбоциты. Признанной современной схемой кроветворения является схема, предложенная И. JI. Чертковым и А. И. Воробьевым. В зависимости от степени дифференцировки и способности к делению в схеме кроветворения различают 6 классов клеток.

Стволовые клетки в схеме кроветворения составляют I класс полипотентных клеток-предшественниц.

2. класс — частично дифференцированные полипотентные клетки, которые могут развиваться (специализироваться) в не­скольких направлениях (от 2-х до 5-ти). Предполагают, что эти клетки формируются под влиянием клеточного микроокружения органов кроветворения, гуморальных регулирующих факторов — интерлейкинов или, возможно, в результате случайной пере­стройки генов — стохастически (случайно).

К этой категории клеток относятся: клетка-предшественница миелопоэза КОЭ-ГЭММ (может образовывать колонии, состоя­щие из клеток всех ростков миелопоэза), КОЕ-ГМ (формирует грануло-макрофагальные колонии), КОЭ-ГЭ (гранулоэритроидные колонии) и т. д.

2. класс — монопотентные (унипотентные) клетки-предшес­твенницы. Могут дифференцироваться только в одном направле­нии: КОЕ-Г — нейтрофилопоэз, КОЕ-М — моноцитопоэз и т. д.

Клетки-предшественницы I, II, III классов по морфологиче­ским признакам нераспознаваемы и неотличимы от лимфоидных клеток (неделящиеся, резервные клетки) или большинства бластных клеток (пролиферирующие клетки). Различить их между со­бой, определить их количество можно только с помощью специ­альных методов исследования: образование колоний в культуре, вы­явление дифференцировочных (CD) антигенов, хромосомных маркеров.

2. класс — бластные клетки, являющиеся родоначальницами рядов: миелобласты, монобласты, эритробласты, мегакариобласты, лимфобласты. Все бластные клетки, кроме эритро- и мега- кариобластов, при обычных методах окраски похожи друг на друга. Дифференцировать их помогают цитохимические методы, иммунофенотипирование, клеточный фон, на котором обнару­жена бластная клетка.

3. — класс созревающих клеток. Включает пролиферирующие и утратившие способность к делению (только созревающие клетки) эритроидного, гранулоцитарного, моноцитарного, тромбоцитар- ного и лимфоидного ростков гемопоэза.

VI — класс зрелых клеток. Включает эритроциты, сегментоядерные нейтрофилы, эозинофилы, базофилы, тромбоциты, Т- и В-лимфоциты, зрелые плазматические клетки. Моноциты пе­риферической крови не являются окончательно зрелыми клетками — в различных органах и тканях организма они образуют органо- и тканеспецифические макрофаги.

Морфологически зрелые лимфоидные клетки под влиянием ан­тигенов или других неспецифических факторов (митогенов) спо­собны трансформироваться в делящиеся бластные клетки и фор­мировать новые клеточные клоны. На этом свойстве лимфоид­ных клеток основывается функционирование иммунной системы.

Лимфоциты периферической крови — морфологически гете­рогенная популяция клеток. Для дифференцирования Т- и В- лимфоцитов требуются не обычные гематологические, а специ­альные иммунологические методы. Морфологическое разнообра­зие лимфоидных клеток у здорового человека связано с цирку­ляцией в периферической крови разных в функциональном отно­шении клеток.

Система крови — саморегулирующаяся система клеток, основным принципом, с помощью которого происходит поддержание числа клеток на нужном уровне, является принцип отрицательной обратной связи. Снижение количества клеток ка- кого-либо ряда приводит к выработке стимуляторов, активи­рующих деление и дифференцировку клеток этого типа, повы­шение количества клеток — к выработке ингибиторов. Например, после кровопотери или гемолиза эритроцитов увеличивается выработка эритропоэтина, в результате чего повышается продук­ция эритроцитов.

У новорожденных через 2 часа после рождения почти тождественна с лейкоцитарной формулой плацентарной крови и отличается значительным нейтрофилезом и ядерным сдвигом влево; нейтрофилез снижается к 4-му дню после рождения. Картина белой крови у детей со временем меняется, и даже в одном и том же возрасте количество различных видов лейко­цитов может колебаться в широких пределах. У новорожденных в первые дни жизни наблюдается лейкоцитоз (10,0—30,0 х 10⁹/л) за счет нейтрофилеза. Число нейтрофилов составляет 65-66%, лимфоцитов – 16 – 34%. К 5 -6 дню процентное содержание нейтрофилов и лимфоцитов уравнивается и составляет примерно по 45%. Это расценивается как первый перекрест в лейкоцитарной формуле у детей. К концу 1-го месяца жизни число нейтрофилов умньшается до 25- 30 %, а лимфоцитов возрастает до 55-60 %. Так, средние цифры отдельных лейкоцитов в возрасте от 1 до 12 мес. таковы: эозинофилов—3,5%, нейтрофилов—37,4% (из них юных 6,6%, палочкоядерных 4,6%, сегментоядерных 26,2%), лимфоцитов — 56,4%, больших моноцитов — 2,7%. В возрасте до 4-5 лет у детей наблюдается лимфоцитоз в связи с формированием их иммунной системы.

Затем количество нейтрофилов начинает увеличиваться, а лимфоцитов – снижаться, и в возрасте 5-6 лет наблюдается второй перекрест, когда количества этих клеток вновь уравнивается. К 12-14 годам лейкоцитарная формула детей аналогична формуле взрослых.

Одна лейкоцитарная формула без подсчета общего количества лейкоцитов в 1 мм3 крови не дает правильного представления о реальных соотношениях отдельных форм лейкоцитов; часто наблюдаемое процентное увеличение числа лимфоцитов (свыше 35—40%) вовсе не говорит о патологическом лимфоцитозе, если общее количество лейкоцитов уменьшено. С другой стороны нормальный процент нейтрофилов при лейкопении означает в действительности патологическую нейтропению. Т. о. лишь тогда, когда известно общее количество лейкоцитов, можно на основании лейкоцитарной формулы сказать о патологическом увеличении или уменьшении той или иной формы лейкоцитов. Основное значение лейкоцитарной формулы сводится к тому, что по ней можно получить представление о реакции кроветворных органов на те или иные физиологические и патологические процессы в организме. При этом число лимфоцитов отражает в основном реакцию лимфоидной ткани, число нейтрофилов—реакцию миелоидной ткани.

Повышенный уровень лейкоцитов у детей указывает на такие заболевания, как хронический лимфолейкоз, интоксикация, бактериальные инфекции, различные воспалительные процессы, травмы, шок, почечная колика, кома, выраженные аллергические реакции.

Лейкопения у детей наблюдается при снижении числа лейкоцитов (апластическая анемия, агранулоцитоз, вирусные заболевания (краснуха, гепатит, ветрянка, тиф, моноклеоз), тяжелый сепсис, цирроз печени, аутоиммунные болезни).

12.Лабораторные методы оценки клеток эритроидного ростка. Эритропоэз. Эритроциты. Морфо-функциональная характеристика. Клиническое значение анизоцитоза, пойкилоцитоза, анизохромии, включений. Методы определения количества эритроцитов и гемоглобина. Референтные интервалы. Эритроцитозы и эритропении.

Эритробласт является первой морфологически различимой клеткой эритропоэза. Имеет округлую форму, диаметр 20—25 мкм. Ядро большое, круглое, располагается в центре клетки. Структура хроматина ядра нежная, мелкоточечная, мел­козернистая. Ядро красно-фиолетового цвета, содержит от одного до четырех-пяти ядрышек голубовато-синего цвета. Цитоплазма окружает ядро сравнительно узким ободком, интенсивно базофильная, зернистости не содержит. Может быть слегка пористой, иметь отростки. Между ядром и цитоплазмой видна светлая перинуклеарная зона.

Пронормобласт (пронормоцит) По морфологии клетка близка к эритробласту, но отличается меньшими размерами (в диаметре 12—18 мкм). Форма клетки округлая или слегка овальная. Струк­тура хроматина ядра чуть грубее, отсутствуют ядрышки. Цито­плазма насыщенно базофильная. Так как клетка труднодиффе- ренцируема с эритробластом, при подсчете пунктатов костного мозга ее считают в одну группу с эритробластами.

Нормобласты (нормоциты) дифференцируются по степени насыщения их гемоглобином на базофильные, полихроматофильные и оксифильные.

Базофильный нормобласт (нормоцит) — более крупная клетка, в диаметре 10—12 мкм. Ядро большое, круглое, занимает основную часть клетки. Структура хроматина грубее, чем у предыдущих клеток. Хроматин глыбчатый, располагается в виде продолгова тых комочков, характерно чередование более темных и светлых участков, имеется тенденция к колесовидной структуре рисунка хроматина ядра. Цитоплазма базофильная в виде небольшого ободка, может иметь выступы. Имеется перинуклеарная зона просветления. Иногда она имеет розовый оттенок, что является признакам гемоглобинизации, так как гемоглобин первоначаль­но появляется в перинуклеарной зоне. Накапливая гемоглобин, цитоплазма начинает воспринимать кислую краску эозин, в от­вет дает розовое окрашивание. Одновременно с гемоглобинизацией цитоплазмы происходит уплотнение хроматиновой сети ядра. Оно становится грубоглыбчатым, поэтому видно чередова­ние темных и светлых участков.

Полихроматофильный нормобласт (нормоцит). Клетка округ­лой формы, в диаметре 9—12 мкм. Ядерно-цитоплазматическое со­отношение 1:1 или в пользу цитоплазмы. Ядро располагается в центре или слегка эксцентрично. Структура хроматина грубая, колесовидная. В цитоплазме начинает накапливаться гемогло­бин, она становится полихроматофильной (воспринимает кислые и основные краски; смешанная окраска называется полихромазией).

Оксифильный нормобласт (нормоцит). Клетка равна эритро­циту по диаметру или несколько превышает его. Ядерно-цито­плазматическое соотношение в пользу цитоплазмы. Ядро плот­ное, часто пикнотичное (т. е. утрачивает рисунок хроматина), иногда сохраняет колесовидную структуру. Это последняя ядросодержащая клетка красного ряда.

К пролиферирующему пулу, т. е. к группе делящихся клеток, относятся эритробласты, базофильные и частично полихромато фильные нормобласты. Пул созревающих клеток включает остальные полихроматофильные нормобласты, оксифильные нормобласты, ретикулоциты. Молодые незрелые формы эрит­роцитов эрит­роцитов, свежепоступившие из костного мозга, называют ретикулоцитами. В норме в периферической крови 0,2—1% ретикулоцитов, кли­ницисты-гематологи допускают наличие в норме 0,6—1,2% рети­кулоцитов. Эритроцит — зрелая безъядерная клетка красного ряда, при правильной окраске мазка розового цвета. Имеет форму двояко­вогнутого диска, поэтому под микроскопом центральная часть клетки выглядит бледнее, ее называют центральным просветлением.

Циркулирующие в кровотоке эритроциты называют функ­циональным пулом этих клеток. Продолжительность жизни эритроцитов в норме составляет 90—120 дней. В организме имеются депо эритроцитов. Это органы, которые содержат эритро­циты в значительно больших количествах, чем это необходимо для выполнения их функций (селезенка, печень, капилляры кишечника).

Эритроциты разрушаются в селезенке, печени, костном мозге клетками системы фагоцитирующих мононуклеаров. Продукты разрушения гемоглобина выво­дятся из организма с желчью и мочой в виде желчных пигмен­тов. Железо, аминокислоты реутилизируются организмом.

Увеличение количества эритроцитов в единице объема крови называют эритроцитозом, снижение —эритроцитопенией. Из­менение количества эритроцитов в крови может быть физиоло­гическим и патологическим. На уровень эритроцитов оказывают влияние следующие физиологические факторы.

1. Возраст. Отмечается эритроцитоз у новорожденных. В пер­вые сутки после рождения уровень эритроцитов составляет око­ло 6,0 х 10^|2/л, гемоглобина 210—220 г/л. Повышенное содержа­ние эритроцитов и гемоглобина у ребенка при рождении связы­вают с явлениями гипоксии, которую плод испытывает при внутриутробном развитии. После рождения обеспеченность ки­слородом становится достаточной, происходит разрушение эрит­роцитов. К месячному возрасту количество эритроцитов посте­пенно уменьшается и составляет в среднем 4,7 х 10¹²/л, к двум- трем месяцам равно в среднем 4,2 х 10¹²/л. К 14 годам устанав­ливается норма эритроцитов, характерная для взрослых.

2. Пол. У женщин количество эритроцитов в крови ниже, чем у мужчин. Это связано с ингибирующим влиянием эстрогенов на эритропоэз. В пожилом и старческом возрасте содержание эрит­роцитов у женщин и мужчин практически одинаково.

3. Физическая нагрузка. Интенсивные физические упражне­ния, напряженный физический труд способствуют увеличению числа эритроцитов в крови.

4. Подъем на высоту сопровождается развитием эритроцитоза, который вызван гипоксией, связанной со снижением парци­ального давления кислорода в воздухе. По этой причине у жите­лей высокогорных районов наблюдаются постоянно высокие по­казатели красной крови в результате усиленного эритропоэза.

5. Эмоциональные, стрессовые ситуации способствуют уве­личению количества эритроцитов.

Эритроцитозы, наблюдаемые при патологии, бывают абсо­лютные и относительные. Абсолютные эритроцитозы сопровож­даются увеличением количества циркулирующих в крови эрит­роцитов вследствие усиления эритропоэза. Абсолютные эритро­цитозы бывают первичные и вторичные. Первичные встречаются реже. К ним относят эритремию (вариант хронического лейкоза, для которого характерны также лейкоцитоз и тромбоцитоз). Вто­ричные эритроцитозы являются симптомами какого-либо забо­левания. Они могут быть обратимыми, если удается устранить вызывающую их причину. Наиболее частой причиной их разви­тия является гипоксия, которая стимулирует выработку эритропоэтина и тем самым активирует эритропоэз. Развиваются при заболеваниях легких (хронический обструктивный бронхит, пневмосклероз, эмфизема), при ряде врожденных и приобретенных пороков сердца (стеноз легочной артерии, триада Фалло и др.), метгемоглобинемии, при повышенной продукции эритропоэтина при раке, поликистозе почек, раке паренхимы печени и др. Они могут быть обусловлены избытком глюкокортикоидов при опу­холи коркового слоя надпочечников, аденоме гипофиза, адренокортикостероидов или андрогенов при опухоли мозгового слоя надпочечников — феохромоцитоме, синдроме Кушинга, стимули­рующих эритропоэз.

Относительные эритроцитозы характеризуются увеличением содержания эритроцитов на фоне сгущения крови, уменьшения объема плазмы. При этом эритропоэз не увеличен. Наблюдаются при ожогах, неукротимых рвоте, поносах (особенно при холере), быстром нарастании отеков, асцитической и плевральной жидкостей.

Эритроцитопении наблюдаются после значительных кровопотерь, гемолитических кризов, при анемиях различного генеза (железодефицитных, В12-(фолиево)-дефицитных, гипопластиче- гких, метапластических и др.).

Изменение размеров эритроцитов

Наличие в мазках периферической крови эритроцитов раз­личных размеров называют анизоцитозом. Эритроциты, диаметр которых составляет 7—7,5 мкм, называют нормоцитами.В норме в периферической крови 68— 70% нормоцитов. Эритроциты, диаметр которых меньше 6,5 мкм, называют микроцитами.В норме в периферической крови 15,5% микроцитов. Со­стояние, при котором в периферической крови преобладают микроциты, называют микроцитозом.Эритроциты, диаметр ко­торых более 8 мкм, называют макроцитами.В норме в перифери­ческой крови их 16,5%. Состояние, когда в крови преобладают макроциты, называют макроцитозом.Эритроциты с диаметром рав­ным или больше 12 мкм, называют мегалоцитами.Они имеют круглую или овальную форму, большую толщину, гиперхромные, у них отсутствует центральное просветление. Анизоцитоз выражают цифрами, словами либо плюсами:

• 1 или незначительный анизоцитоз (+), при котором при­мерно 25% эритроцитов отличается размером от нормальных эритроцитов;

• 2 или умеренный анизоцитоз (++), при котором примерно 50% эритроцитов отличается размером от нормоцитов;

• 3 или выраженный анизоцитоз (+++), при котором при­мерно 70—75% и больше эритроцитов отличается размером от нормоцитов;

• 4 или резко выраженный анизоцитоз (++++), при кото­ром почти все эритроциты отличаются своим размером от нор­мальных эритроцитов.

Отмечая анизоцитоз, следует указать, эритроцитами какого размера он представлен (анизоцитоз за счет микроцитов или макроцитов, или смешанный).

Физиологический анизоцитоз за счет макроцитов бывает у новорожденных в течение первых двух недель жизни, обычно ис­чезает к двухмесячному возрасту.

Анизоцитоз в более старшем возрасте является ранним при­знаком анемии. Микро­циты появляются при железодефицитных, сидеробластных (при нарушении синтеза или утилизации порфиринов) анемиях, при талассемии, опухолях, у детей при анемиях, обусловленных не­достаточным питанием.

Макроциты обнаруживаются при регенерации крови, дефи­ците витамина ВJ2 и фолиевой кислоты, однообразном вскарм­ливании грудных детей козьим молоком (бедным фолиевой ки­слотой), анемии беременных, заболеваниях печени (особенно цир­розах), недостаточной функции щитовидной железы, алкоголизме, раке, полипозе желудка, лейкозах, терапии цитостатиками и иммунодепрессантами.

Мегалоциты обнаруживаются в мазках периферической кро­ви при анемиях, обусловленных дефицитом витамина В₁₂и фо­лиевой кислоты, могут быть при анемии беременных и в других случаях появления макроцитоза.

Изменение формы эритроцитов

Появление в периферической крови эритроцитов изменен­ной формы называют пойкилоцитозом. Встречаются следующие формы эритроцитов.

Сфероциты— эритроциты, утратившие двояковогнутую фор­му. Имеют шаровидную форму, обладают большой толщиной, у них отсутствует центральное просветление. Сфероциты бывают обычных размеров и микросфероциты, диаметр которых 4—6 мкм. Сфероцитоз бывает наследственный и приобретенный, в основе патогенеза лежит аномалия мембран эритроцитов. Сфе­роцитоз бывает при гемолитической анемии Минковского — Шаффара (наследственном микросфероцитозе), гемолитических анемиях, вызванных ожогами, аутоиммунных гемолитических анемиях, несовместимости крови по системе АВО, синдроме диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром), септицемии, искусственных клапанах сердца, искусственных сосудах.

Овалоциты (эллиптоциты)— эритроциты овальной формы. Отмечаются при таких гемолитических анемиях как наследст­венный овалоцитоз и талассемия, при тяжелых железодефицит­ных, мегалобластных анемиях, анемиях при лейкозах.

Мишеневидные эритроциты (лептоцитыили таргетные клет­ки)— плоские бледные эритроциты с центральным скоплением гемоглобина в виде мишени. Обнаруживаются при талассемии, тяжелой железодефицитной, серповидноклеточной анемиях, по- еле спленэктомии, при заболеваниях печени с желтухой, меха­нической желтухе, алкоголизме.

Стоматоциты— эритроциты, центральное просветление в ко­торых имеет форму узкой линейной полоски или своей изогну­тостью напоминает форму рта. Бывает при наследственном стоматоцитозе (форма гемолитической анемии), иммунных формах гемолитических анемий, после трансфузий, при циррозе и опу­холях печени, механической желтухе, остром алкогольном отрав­лении.

Акантоциты— эритроциты зубчатой формы. Могут преобла­дать в мазке периферической крови при неправильной фиксации его. Обнаруживаются при наследственном акантоцитозе (форма гемолитической анемии), тяжелых заболеваниях печени (цирро­зах, токсических гепатитах, при метастазах в печень), при нару­шении обмена липидов, после спленэктомии, при гепаринотера- пии, алкоголизме.

Эхиноциты— эритроциты с несколькими или множествен­ными выростами, как бы покрытые шипами, колючками. Описа­ны при уремии, тромбоцитопенической пурпуре, раке желудка, остром кровотечении.

Каплевидные эритроциты— эритроциты в виде капель, встре­чаются при токсических гепатитах, миелофиброзе.

Анулоциты— эритроциты в виде пустых колец. Имеют резко увеличенное центральное просветление. Отмечаются при тяже­лом дефиците железа.

Серповидные эритроциты (дрепаноциты)— эритроциты в виде серпов, полулуний. Серповидные эритроциты и эритроциты в виде овсяных зерен образуются при серповидноклеточной ане­мии (форма гемолитической анемии).

Шизоциты— обломки, фрагменты разрушенных эритроци­тов. Обнаруживаются при тяжелых анемиях, синдроме диссеми- нированного внутрисосудистого свертывания, искусственных сосудах и клапанах сердца, васкулитах, гломерулонефритах, уремии.

При лейкозах, особенно в процессе лечения, можно увидеть эритроциты перечисленных форм.

В отличие от анизоцитоза пойкилоцитоз является более поз­дним признаком анемии и отмечается при среднетяжелом и тя­желом ее течении. Исключение составляет апластическая ане­мия, тяжелое течение которой протекает без пойкилоцитоза.

Пойкилоцитоз выражают аналогично анизоцитозу (цифрами, плюсами или описывают), при этом отмечают, какой формой эритроцитов представлен пойкилоцитоз. Пойкилоцитоз может быть смешанным (например, при тяжелой железодефицитной анемии эритроциты имеют форму мишеневидных, овалоцитов и др.).

Изменения в окраске эритроцитов

В зависимости от величины цветового показателя различают нормохромные (ЦП = 0,9—1,1), гипохромные (ЦП < 0,85) и гиперхромные (ЦП > 1,15) эритроциты. Нормохромные эритроци­ты нормально насыщены гемоглобином, концентрация его в эритроцитах составляет 32—36%. Они имеют равномерную сред­ней интенсивности розовую окраску, центральная часть эритро­цитов окрашена несколько бледнее (центральное просветление), что объясняется их двояковогнутой формой.

Гипохромия свидетельствует об уменьшении содержания ге­моглобина в отдельных эритроцитах, при этом часто уменьшается их толщина. Гипохромные эритроциты бледнее окрашены, цен­тральное просветление увеличено, выступает более резко.

Гиперхромия встречается реже гипохромии, обусловлена уве­личенной толщиной эритроцита, является показателем их объе­ма. По гиперхромии нельзя судить о концентрации гемоглобина в эритроцитах.

Изменение окраски эритроцитов является одним из показа­телей при дифференциальной диагностике анемий. Нормохромия эритроцитов наблюдается при острой постгеморрагической (в первые дни после кровопотери), гипо- и апластических, несфероцитарных гемолитических анемиях, а также при анемиях, развивающихся при заболеваниях почек, при хронических ин­фекциях и др. Гипохромия эритроцитов характерна для дефици­та железа, сидеробластных анемий, талассемии. Гиперхромия эритроцитов отмечается при дефиците витамина Bi₂, фолиевой кислоты, однообразном вскармливании грудных детей козьим молоком, наследственном микросфероцитозе.

Анизохромия— различная интенсивность окрашивания от­дельных эритроцитов в мазке периферической крови. Наблюдается при постгеморрагических, железодефицитных, обострившихся ане­миях, может появиться в процессе лечения анемий. Анизохромия внутри одного эритроцита является признаком нарушения син­теза гемоглобина.

В мазке крови могут наблюдаться и качественные изменения в окраске эритроцитов. Появляются эритроциты различных от­тенков серовато-фиолетового, серовато-сиреневого цвета — полихроматофилы. Это эритроциты, воспринимающие как кислые, так и основные красители. Полихроматофилы — молодые недо­зревшие эритроциты, поступающие из костного мозга в перифе­рическую кровь при усиленной его регенерации. Изменение цве­та таких эритроцитов обусловлено сохранением в них остатков базофильной цитоплазмы более молодых клеток красного ряда (эритробластов, базофильных нормобластов), которая смешива­ется с розовым цветом гемоглобина эритроцитов, в результате чего эритроцит становится полихроматофильным.

Полихроматофилы крупнее нормальных эритроцитов. Обыч­но они являются ретикулоцитами, так как при специальных прижизненных методах окраски в них выявляется нитчато-сетчатая субстанция. Полихроматофилия характерна для новорож­денных, к 2-недельному возрасту количество полихроматофилов уменьшается и исчезает. Полихроматофилия, как и ретикулоцитоз, является показателем хорошей регенераторной функции кост­ного мозга в отношении эритропоэза. Полихроматофилия на­блюдается при гемолитических (особенно после гемолитического криза), острой постгеморрагической.

Включения в эритроцитах

Нормальные эритроциты в окрашенных мазках перифериче­ской крови бесструктурны, не содержат включений. При пато­логии в эритроцитах могут появиться следующие включения.

1. Базофильная зернистость (базофильная пунктация)эрит­роцитов. Выявляется при обычно используемых методах окраски мазков периферической крови (по Нохту и др.), при специаль­ном методе окраски по Фрейфельд. Выглядит в виде точечной зернистости темно-синего цвета различной величины. Встреча­ется и в цитоплазме оксифильных нормобластов. У здоровых людей количество эритроцитов с базофильной зернистостью колеблется от 0до 3—4на 10000эритроцитов. Появление эритроцитов с базофильной зернистостью бывает при токсическом по- нрождении костного мозга (при отравлении свинцом, цинком, писмутом, ртутью), при некоторых анемиях (мегалобластных, миассемии и др.). Наличие эритроцитов с базофильной зерни­стостью отмечают в результате анализа. При необходимости подсчитывают их количество на10 000 эритроцитов.

2. Тельца Жолли— круглые включения сине-фиолетового цвета диаметром 1—2мкм. Это остатки ядерного вещества нор­мобластов. Обнаруживаются при обычной окраске мазков. В од­номэритроците могут быть 1—3и редко больше (при мегалобластных анемиях) телец Жолли. Тельца Жолли выявляются при мегалобластных анемиях, при отравлении гемолитическими яда­ми, после спленэктомии, иногда в крови новорожденных.

3. Кольца Кеботапредставляют собой остатки ядерной обо­лочки.Имеют вид баранки, восьмерки, окружности, окрашены в красновато-фиолетовый цвет. В одних случаях они отчетливо видны в эритроцитах, в других — нитевидные, обнаруживаемые при тщательном просмотре мазка. Выявляются при обычной окраске мазков. Кольца Кебота встречаются при тяжелых анеми­ях (мегалобластных, металластических), лейкозах, полицитемии, отравлении тяжелыми металлами.

4. Сидероциты— эритроциты с включениями негемогл оби - нового железа (ферритин). Включения имеют вид мелких гранул (0,5—1,5 мкм) синего цвета. В норме количество сидероцитов в крови 0,8—1%. Увеличение количества сидероцитов (более 1%) отмечается при сидеробластных анемиях (наследственных и при­обретенных, связанных с отравлением свинцом, приемом проти­вотуберкулезных средств и др.), усиленном гемолизе эритроци­тов, после спленэктомии. Увеличение количества сидероцитов в периферической крови отмечается параллельно с увеличением количества сидеробластов в костном мозге. Сидеробласты— это нормобласты, в цитоплазме которых обнаруживают синего цвета гранулы ферритина. Для выявления и подсчета сидеробластов окрашивают мазки пунктатов костного мозга. Сидеробласты и сидероциты выявляются при окраске берлинской лазурью. При железодефицитных анемиях сидероциты в периферической кро­ви отсутствуют, количество сидеробластов в костном мозге сни­жено.

5. Тельца Гейнца(Гейнца — Эрлиха) — круглые включения, расположенные по периферии эритроцитов в количестве одного, реже двух-трех, размером 1—2 мкм каждый. Изредка могут быть найдены внеклеточно. Выявляются специальными прижизненными методами окраски (методы окраски, используемые для выявления ретикулоцитов в мазках; метод Дейчи). Тельца Гейнца появляются в эритроцитах при действии веществ, окисляющих гемоглобин (анилин, нитробен­зол, фенилгидразин, бертолетова соль, нитроглицерин, сульфа­ниламиды, фенацетин и др.); гемолитических анемиях, лучевой болезни, метгемоглобинемии.

6. Шюффнеровская зернистость— мелкие темно-розовые или красные включения в эритроцитах (в среднем 20—30 включе­ний). Может быть крупная, не одинаковая по размерам, более редкая зернистость (10—15 включений) — так называемая зерни­стость Маурера.Выявляются при обычных методах окраски. Шюффнеровская зернистость отмечается в эритроцитах больных трехдневной малярией, зернистость Маурера — в эритроцитах больных тропической малярией.

13.Лабораторные методы оценки клеток гранулоцитарного ростка. Лейкопоэз. Морфологическая и функциональная характеристика лейкоцитов. Методы подсчета лейкоцитов. Лейкоцитозы и лейкопении. Дегенеративные изменения лейкоцитов. Наследственные аномалии лейкоцитов.

Гранулоцитопоэз— дифференциация, пролиферация, созре­вшие и выход из костного мозга в сосудистое русло зрелых нейтрофилов, эозинофилов и базофилов.Миелобласт— родоначальная морфологически различимая клетка гранулоцитарного ростка диаметром 12—20 мкм.Промиелоцит— самая крупная клетка гранулоцитарного ряда, достигающая 25 мкм в диаметре. Форма клетки округлая.

Миелоцит— следующая стадия созревания гранулоцитов. Раз­мер клетки — 12—18 мкм. Форма ядра округлая или слегка бобо­видная. Структура хроматина грубее, чем у промиелоцита, с чере­дованием светлых и темных участков. Структура ядра зависит от степени зрелости миелоцита: молодые формы имеют ядра более равномерного (рыхлого) строения, более зрелые — компактную, глыбчатую структуру. Ядрышек нет. Цитоплазма миелоцитов ро­зового или розовато-фиолетового цвета, содержит нейтрофильные, эозинофильные или базофильные гранулы.

Метамиелоцит(юный) — клетка диаметром 12—16 мкм. Ядро имеет бухтообразное вдавление (бобовидное, почковидное) с глад­ким контуром, без сужений. Структура хроматина компактная, глыбчатая. Цитоплазма широкая, окрашена в розовый цвет, содержит нейтрофильную, эозинофильную или базофильную зернистость.

Палочкоядерные гранулоциты— следующая ступень развития клеток гранулоцитарного ряда. Ядро занимает меньшую часть клетки, имеет форму изогнутой палочки, ленты, подковы, жгута.

Сегментоядерные гранулоциты— последнее звено в гранулоцитарном ряду клеток. Сегментоядерный нейтрофил содержит ядро, разделенное тонкими нитями на несколько сегментов, в связи с чем эти клетки называют также полиморфноядерными. У щоровых людей большая часть нейтрофилов содержит ядра с 3— сегментами.

В сосудистом русле имеются две группы (пула) нейтрофилов:

1. — свободно циркулирующий по периферической крови пул;

2. — краевой (маргинальный) пул, где клетки прилегают к стен­кам сосудов. Между этими двумя группами идет постоянный об­мен клетками. В краевом пуле число нейтрофилов в 1,5—2 раза больше, чем в циркулирующем.

Время циркуляции нейтрофилов в сосудистом русле равно 2—34 ч. У здоровых людей в течение суток нейтрофилы в сосу­дах обновляются не менее двух раз. При инфекционно-вос­палительных заболеваниях этот процесс ускоряется, что объяс­няет быстрое изменение картины крови при патологии.

Причины повышения лейкоцитов

1.Физиологическое повышение уровня лейкоцитов

-После приема пищи

-После активной физической нагрузке

-Во второй половине беременности

-После прививки

-В период менструации

2.На фоне воспалительной реакции

Гнойно-воспалительные процессы (абсцесс, флегмона, бронхит, гайморит, аппендицит, бронхит и т.д.)

3.Ожоги и травмы с обширным повреждением мягких тканей

4.После операции

5.В период обострения ревматизма

6.При онкологическом процессе

7.При лейкозах или при злокачественных опухолях различной локализации происходит стимуляция работы иммунной системы.

Причины снижения лейкоцитов

- Вирусные и инфекционные заболевания (грипп, брюшной тиф, вирусный гепатит, сепсис, корь, малярия, краснуха, эпидемический паротит, СПИД)

- Ревматические заболевания (ревматоидный артрит, системная красная волчанка )

- Некоторые виды лейкозов

- Гиповитаминозы

- Применение противоопухолевых препаратов (цитостатики, стероидные препараты)

- Лучевая болезнь

При тяжелых интоксикациях страдает костно-мозговое кроветворение, в том числе гранулоцитопоэз. Отражением такого нарушения являются морфологические изменения нейтрофилов — дегенеративные изменения.

Токсогенная зернистость нейтрофилов— грубая, обильная зернистость сине-фиолетового цвета, появляется при тяжелых ппфекциях или интоксикациях: сепсис, различные гнойные процессы, распад опухолей.

Тельца Деле— маленькие округлые пятна в цитоплазме нейтрофилов, окрашенные в голубой или серовато-голубой цвет появляются при очень тяжелых интоксикациях

Пельгеризация ядернейтрофилов (появление нейтрофилов с гипосегментированными ядрами) — ранний морфологически признак нарушения гранулоцитопоэза. Нейтрофилы содержат ядра в виде пенсне, гантелей, коротких толстых палочек, боба.

Вакуолизация ядернейтрофилов — проявление жировой дегенерации клеток, наблюдающейся при тяжелых патологических состояниях.

Гиперсегментация ядернейтрофилов — наличие значительного числа нейтрофилов с ядрами, содержащими более пяти сегментов. Гиперсегментация ядер нейтрофилов (сдвиг нейтрофилов вправо) наблюдается при нарушениях синтеза ДНК в организме (мегалобластные анемии, лечение цитостатиками). Сдвиг вправо может быть проявлением редкой наследственной аномалии лейкоцитов.

Усиленный пикноз ядра — ядро становится темным, бесструктурным. Процесс пикнотизации распространяется либо на все ядро, либо на его отдельные участки. Пикноз ядра — морфологическое проявление апоптоза, который может усиливаться при некото­рых патологических процессах (лейкозах, после облучения).

К дегенеративным изменениям нейтрофилов также относят кариорексис (распад ядра на фрагменты), анизоцитоз (наличие микро- и макроформ нейтрофилов), асинхронность в созревании ядра и цитоплазмы, уменьшение количества нейтрофильных гранул, лизис ядра или всей клетки. Наличие дегенеративных изме­нений нейтрофилов — важный признак тяжести патологическою процесса.

НАСЛЕДСТВЕННЫЕ АНОМАЛИИ ЛЕЙКОЦИТОВ

Большая часть наследственных аномалий является невинными, не сопровождается нарушением функций лейкоцитов.

Пельгеровская (аномалия Пельгера). Наследуется по доминантному типу. Два главных морфологи­ческих признака аномалии Пельгера: гипосегментация ядер лей­коцитов и грубая, почти пикнотичная структура хроматина. Зрелые нейтрофилы содержат ядра с двумя сегментами (пенсне, очки) или в форме боба, гимнастиче­ских гирь, эллипса, песочных часов. Изредка встречаются круг­лые ядра. Подобные изменения формы ядра можно обнаружить и в эозинофилах.

При тяжелых интоксикациях (агранулоцитоз, сепсис, злока­чественные опухоли, лейкозы, лучевая болезнь) наблюдается вторичная гипосегментация ядер нейтрофилов — пельгеризация, пельгероподобные изменения нейтрофилов. Такое явление ха­рактерно также для миелодиспластического синдрома (предлейкоза). «Вторичный» пельгер наблюдается на фоне тяжелого со­стояния больного, изменений в картине крови: лейкоцитоза, сдвига влево, ускоренной СОЭ, других дегенеративных изменений лейкоцитов (токсогенной зернистости и др.). Пельгеропо­добные изменения исчезают при улучшении состояния больного. У родственников их не обнаруживают. Пельгероподобные изме­нения лейкоцитов обязательно описывают: «выражена пельгери­зация ядер нейтрофилов» или «встречаются пельгероподобные формы нейтрофилов или эозинофилов». Пельгеризация свиде­тельствует о глубоких нарушениях гранулоцитопоэза.

Значительно реже встречается другая наследственная анома­лия — гиперсегментация ядер нейтрофилов. В этом случае про­водится дифференциальная диагностика с дегенеративными из­менениями нейтрофилов, которые наблюдаются при межобласт­ных анемиях, лечении цитостатиками.

14.Моноцитопоэз: стадии и функции клеток ряда. Морфологическая и функциональная характеристика моноцитов периферической крови в норме и патологии. Референтные интервалы. Моноцитопения. Моноцитоз. Клинико-диагностическое значение.

Моноциты образуются в костном мозге, где проходят сле­дующие морфологически различимые стадии созревания: монобласт, промоноцит, моноцит. Моноциты крови не являются еще окончательно зрелыми клетками — в тканях они превращаются в макрофаги.

Монобласты Форма ядра округлая, овальная, иногда слегка бобовидная. Структура хроматина нежносетчатая. В ядре видны несколько ядрышек. Цитоплазма узкая, голубая, без включений. Дифференцируют с другими бластами в соответ­ствии с клеточным фоном препарата или с помощью специаль­ных методов (цитохимических или иммунологических).

Промоноцит отличается от монобласта ядром овальной или бобовидной формы с волнистыми очертаниями края, несколько более грубой структурой ядерного хроматина. Могут быть видны ядрышки или остатки ядрышек («затухающие нуклеолы»). Цито­плазма голубая, может содержать мелкую красноватую зерни­стость. Единичные промоноциты можно обнаружить и в пери­ферической крови здоровых людей.

Моноцит — самая большая клетка периферической крови в норме, ее диаметр колеблется от 14 до 20 мкм. Ядро занимает равную с цитоплазмой часть клетки. Ядра разнообразны по форме: бобовидные, лопастные, дольча­тые, сегментированные. Нити хроматина в виде извилистых гру­бых тяжей образуют широкую, рыхлую сетку. Яд­ра выглядят более светлыми, чем ядра нейтрофилов и лимфоци­тов. Контур ядра моноцита зазубренный, фестончатый. Цито­плазма голубовато-серая, дымчатая, непрозрачная, может содер­жать мелкую зернистость. При окраске мазков крови методами Романовского — Гимзы или Нохта только единичные моноциты содержат в цитоплазме гранулы, поэтому их издавна причисляют к агранулоцитам. При использовании красителя-фиксатора Май — Грюнвальда зернистость выявляется в большем числе моноцитов и видна более четко.

Макрофаги образуются из моноцитов, проникающих из кро­ви в органы и ткани организма. Здесь под влиянием различныхусловий (различного клеточного микроокружения) формируются органо- и тканеспецифические макрофаги, готовые к выполне­нию необходимых для этих органов и тканей функций: альвео­лярные, костного мозга, лимфоидных органов, селезенки, сероз­ных полостей, Купферовские клетки печени, остеокласты, гис­тиоциты и др.

Макрофаги — разнородная в функциональном отношении популяция клеток, что объясняет их морфологическое разнооб­разие. Диаметр клеток от 15 до 80 мкм, форма неправильная. Ядро занимает меньшую часть клетки, округлое или продолгова­тое, хроматин сетчатый, неплотной структуры. Могут встречать­ся двух- и многоядерные макрофаги. Цитоплазма значительно превосходит размеры ядра, не имеет четких контуров, содержит «пестрые» включения: различного цвета и размера гранулы, по­луразрушенные ядра, иногда целые клетки, вакуоли. Такое со­держимое цитоплазмы — результат фагоцитоза макрофагом по­гибших клеток, денатурированных белков, полуразрушенных частей клеток, бактерий и др. «Мусорщики» — давнее образное название макрофагов.

Дифференцировка моноцитов из монобластов про­исходит в течение 5 дней, после чего они сразу выходят в крово­ток, не образуя костно-мозгового резерва. Моноциты крови, по­добно нейтрофилам, образуют циркулирующий и пристеночный пулы, причем моноцитов в краевом пуле в 3—3,5 раза больше, чем в циркулирующем. Однако в силу не до конца ясных причин перераспределительные моноцитозы наблюдаются гораздо реже перераспределительных нейтрофилезов и только при тяжелых интоксикациях, у агонирующих больных. Моноциты циркулируют в крови от 30 до 104 ч и затем ухо­дят в ткани, где под влиянием различных тканевых факторов дифференцируются в органо- и тканеспецифические макрофаги. Количество этих клеток во много раз превышает число внутри- сосудистых моноцитов. Продолжительность жизни тканевых макрофагов от нескольких часов до нескольких месяцев, а возможно, и лет. В отличие от неспособных к делению зрелых гранулоцитов (клетки «разового пользования»), тканевые макрофаги могут при необходимости начать делиться. В результате образуются такие формы макро­фагов, как многоядерные клетки инородных тел, остеокласты, эпителиоидные клетки. Кроме того, тканевые макрофаги могут возвращаться в сосудистое русло. В этих случаях в мазках крови можно встретить своеобразные моноцитоидные клетки — гис­тиоциты. Единичные гистиоциты бывают в крови здоровых лю­дей, а в значительном количестве (2—5% и более) они появляют­ся при тяжелых интоксикациях, при затяжном септическом эн­докардите, у агонирующих больных.

Моноциты костного мозга, крови и тканевые макрофаги на основании общих функционально-морфологических признаков образуют единую функциональную систему — макрофагальную сис­тему или (названную по рекомендации Всемирной организации здравоохранения) систему мононуклеарных фагоцитов (СМФ). Представление о СМФ в последнее время сменило понятие «ретикулоэндотелиальная система» (РЭС),

На поверхности моноцитов и макрофагов имеется множе­ство рецепторов: для иммуноглобулинов, различных антиге­нов, белков системы комплемента, лимфокинов, многих гор­монов и др. В цитоплазме клеток находятся гранулы (лизосомы), содержащие набор ферментов, активность которых может повышаться в зависимости от потребности. Макрофаги — активно приспосабливающиеся к кон­кретным условиям клетки. Структура макрофагов обеспечива­ет выполнение ими чрезвычайно разнообразных и важных функций.

• Фагоцитарная функция. Макрофаги — профессиональные фагоциты, способные фагировать и уничтожить собственные разрушенные клетки, проникающие в организм бактерии, ино­родные частицы, чужие клетки, денатурированные молекулы. СМФ — фильтр для всего чужеродного в организме.

• Участие в иммунном ответе. Здесь макрофаги выполняют две роли: а) фагоцитоз, переработка чужеродного материала и представление антигена в активной форме лимфоцитам для запуска специфической иммунной реакции; б) вместе с Т-лимфоцитами макрофаги уничтожают «чужое» — обеспечивают кле­точный иммунитет (уничтожают опухолевые клетки; клетки, по­раженные вирусами и др.).

• Макрофаги секретируют более 100 биологически активных веществ: медиаторы воспалительных реакций, гемопоэтины, фер­менты, факторы свертывающей системы, белки системы ком­племента, лизоцим, интерферон и т. д. Благодаря секреторной функции макрофаги принимают участие в формировании воспа­лительных реакций, регуляции кроветворения, специфическом иммунном ответе, процессах свертывания крови.

• Участие в процессах обмена веществ; особенно важна роль макрофагов в метаболизме липидов, железа, пигментов.

15Лимфоцитопоэз: стадии и функции клеток ряда. Морфологическая и функциональная характеристика лимфоцитов периферической крови в норме и патологии. Референтные интервалы. Лимфоцитоз. Лимфопения. Клинико-диагностическое значение.

Лимфоцитопоэз представляет собой сложный процесс фор­мирования морфологически похожих, но функционально раз­личных групп клеток.

Лимфобласт— самая молодая по морфологии клетка лимфоидного ряда. Диаметр 15—20 мкм. Ядро округлое, структура хро­матина мелкогранулярная, равномерная. В ядре видны 1—2 круп­ных ядрышка. Цитоплазма голубая, без включений.

Пролимфоцит— промежуточная клетка между лимфобластом и лимфоцитом. Ядро округлой, овальной или слегка бобовидной формы, часто располагается эксцентрично. Структура хроматина грубее, чем у бласта, но ядро еще выглядит светлым, с равно­мерной структурой хроматина, в которой только намечается лимфоидный рисунок. Видны ядрышки или их остатки. Цито­плазма голубая, без включений, иногда содержит крупные крас- новато-фиолетовые гранулы.

Лимфоцитыимеют диаметр от 7 до 15 мкм. В большинстве клеток ядро занимает большую часть, имеет округлую, реже бо­бовидную форму. Структура хроматина грубоглыбчатая, ком­пактная. В ядрах части клеток может быть просветление, напо­минающее ядрышко. С помощью специальных методов окраски в большинстве лимфоцитов выявляются ядрышки. Цитоплазма чаще узкая, прозрачная, голубая. В более крупных лимфоцитах цитоплазма обычно шире. Степень базофилии различна у разных лимфоцитов. В цитоплазме большинства лимфоидных клеток отсутствует зернистость, поэтому их называют агранулоцитами. Часть клеток содержит в цитоплазме неспецифические краснова­то-фиолетовые крупные гранулы.

В периферической крови здоровых людей лимфоциты — очень разнообразная популяция клеток по морфологии, что со­ответствует их различному функциональному состоянию. Следу­ет не забывать, что морфологически зрелые малые лимфоциты не являются конечной стадией дифференцировки клеток лимфоидного ряда. Под влиянием антигена или другого стимула малые лимфоциты трансформируются в делящиеся бластные клетки и могут дать клоны новых лимфоидных клеток. Лимфоидные клетки на разных стадиях стимуляции могут появляться в пери­ферической крови, например крупные широкоцитоплазменные лимфоциты, имеющие ядра со сглаженной структурой хромати­на, темно-голубой цитоплазмой. Такие единичные клетки можно видеть и в крови здоровых людей. При раздражении иммунной системы (инфекция, вакцинация и др.) активированные лимфо­циты появляются в крови в большем количестве (5—15%). Тогда возникает необходимость указывать на их присутствие: «среди лимфоцитов встречаются широкоцитоплазменные».

Плазматические клетки образуются из В-лимфоцитов и про­ходят последовательно стадии: плазмобласта, проплазмоцита и плазмоцита.

Плазмобласт— клетка диаметром 16—20 мкм с округлым ядром, равномерной нежной структуры, ядрышками. Цитоплаз­ма темно-голубая, может быть слегка вакуолизированной. Диф­ференцируют с другими бластами в соответствии с общеприня­тыми правилами.

Проплазмоцит— характеризуется эксцентричным расположе­нием ядра, которое несколько грубее по структуре, чем ядро бласта, но еще выглядит равномерным, нежным. Могут быть видны яд­рышки или их остатки. Цитоплазма синяя с фиалковым оттен­ком, вакуолизированная, пенистая.

Плазмоцит— зрелая плазматическая клетка со специфиче­скими чертами. Плазматические клетки могут быть разнообраз­ными по величине и форме. Ядро круглой или овальной формы, занимает меньшую часть клетки, компактное, пикнотичное или с колесовидным рисунком хроматина, располагается, как прави­ло, эксцентрично. Цитоплазма широкая, темно-голубого или си него цвета с фиалковым оттенком, пенистая, вакуолизированная. Края цитоплазмы могут быть неровными, фестончатыми, от них отделяются фрагменты цитоплазмы («пламя свечи»).

В процессе дифференцировки Т- и В-лимфоцитов на их поверхности появляются специфичные для каждой группы рецеп­торы, с помощью которых осуществляется взаимодействие с ан­тигенами, другими клетками. С помощью моноклональных анти­тел можно выявить на морфологически одинаковых лимфоцитах специфичные для Т- и В-клеток рецепторы — антигены, кото­рые называют маркерами лимфоидных клеток.

Лимфоидная система включает в себя две главные ветви: систему гуморального иммунитета и систему клеточного иммунитет. Секреция иммуноглобулинов — основная функция В-лимфоцитов.

Функции Т-лимфоцитов разнообразны. Выполняют их раз­личные виды (субпопуляции) Т-клеток. Основные функции Т-лим­фоцитов можно представить следующим образом.

1 Регуляция иммунного ответа.

2 Т-лимфоциты обеспечивают реакции клеточного иммуни­тета.

3. Участие в регуляции регенераторных процессов в организме.

Оценка состояния иммунной системы (иммунного статуса) проводится на основании анализа клинических и лабораторных показателей: частые инфекции, увеличение лимфатических узлов или селезенки или другие клинические проявления, общий ана­лиз крови, показатели иммунограммы.

16Лабораторные методы оценки клеток мегакариоцитарного ростка. Тромбоциты. Морфо-функциональная характеристика. Тромбопоэз. Методы подсчета тромбоцитов. Нормы тромбоцитарных показателей. Тробоцитозы и тромбопении.

Тромбоцитарный росток еще называют мегакариоцитарным, так как тромбоциты образуются в костном мозге из мегакариоцитов — полиплоидных клеток гигантских размеров. Мегакариобласт— первая морфологически различимая клетка мегакариоцитарного ростка. В диаметре составляет 20—25 мкм. Ядро округлой формы, занимает большую часть клетки. Струк­тура хроматина сетчатая, несколько грубее, чем у других бластов. В ядре может быть одно или несколько ядрышек, окруженных валиком уплотненного хроматина. Цитоплазма окружает ядро узким ободком, базофильная, беззернистая. Чаще видна пери нуклеарная зона просветления.Промегакариоцит— клетка в полтора-два раза крупнее мегакариобласта. Ядро имеет тенденцию к полиморфизму, сегмента­ции, может быть бобовидным, с перетяжками, бухтами. Структу­ра хроматина ядра грубая, глыбчатая. Цитоплазма менее базофильная, голубая, может содержать немногочисленную розоватую азурофильную зернистость. При раздражении тромбоцитопо эза от цитоплазмы часто отделяются ее беззернистые участки — «голубые пластинки».Мегакариоцит— клетка гигантских размеров: в диаметре 30—120 мкм. И ядро, и цитоплазма больших размеров. Ядро причудливой формы, структура хрома тина плотная, многодольчатая, грубопетлистая, с обилием скла­док, вырезов, резких углублений. Цитоплазма голубая, серая, сиренево-розовая. Некоторые авторы по цвету цитоплазмы выделяют базофильные, полихроматофильные и оксифильные мегакариоциты. В цитоплазме много розовато-сиреневой зернисто­сти, которая местами образует скопления, похожие на тромбоциты. Тромбоциты формируются в цитоплазме, отшнуровываются в синусы костного мозга, откуда поступают в периферическую кровь. Функцией мегакариоцитов является выработка тромбоцитов. В среднем один мегакариоцит дает начало 3000—4000 тромбоци­там. Отшнуровывая тромбоциты, мегакариоцит постепенно рас­трачивает свою цитоплазму.

Увеличение количества юных тромбоцитов свидетельствует о повышенной регенераторной функции тромбоцитопоэза. Отмечается после кровопотерь, гемолитических кризов, в послеродо вом и послеоперационном периодах, при ремиссии тромбоцитопенической пурпуры, при лейкозах. Повышение количества старых и дегенеративных форм тромбоцитов бывает при наследи венных и симптоматических тромбоцитопатиях (бензольная ин токсикация, цирроз печени, длительное воздействие малых доз ионизирующей радиации и др.), злокачественных новообразованиях. Формы раздражения появляются при тромбоцитопениях, хроническом миелолейкозе, эритремии, тромбоцитемии. Микроформы тромбоцитов характерны для синдрома Вискота-Олдрича, макроформы вплоть до гигантских размеров (мегатромбоциты с диаметром 6—10 мкм) — для синдрома Бернара-Сулье и аномалии Мея — Хегглина.

2. 283

Тромбоциты играют важную роль в организме. Они выпол­няют ангиотрофическую функцию, осуществляют подкормку клеток эндотелия, т. е. поддерживают нормальную структуру и функцию микрососудов, их устойчивость к повреждающим воздействиям, непроницаемость по отношению к эритроцитам Тромбоциты участвуют в процессе гемостаза. Благодаря способ­ности к адгезии (прилипают к месту повреждения сосудистой стенки) и агрегации (скучиваясь, образуют агрегаты, которые накладываются на первично адгезированные тромбоциты), они образуют в месте повреждения сосудистой стенки первичный тромбоцитарный тромб. Тромбоциты содержат тромбоцитарные факторы свертывания, часть из них является вазоактивными ве­ществами (адреналин, норадреналин, серотонин и др.), способ­ными поддерживать спазм сосудистой стенки в месте поврежде­ния во время формирования первичного тромба. Тромбоцитар­ные факторы свертывания участвуют и во вторичном, т. е. коагуляционном гемостазе, функцией которого является формирова­ние окончательного тромба, надежно обеспечивающего остановку кровотечения. Тромбоциты также способны переносить на себе циркулирующие иммунные комплексы. Норма количества тромбоцитов в периферической крови 180,0—320,0 х 10⁹/^л- Клиници­сты — гематологи несколько расширили границы нормы — 150,0—450,0 х 10⁹/л.Увеличение количества тромбоцитоввыше нормы называюттромбоцитозом,уменьшение — тромбоцитопенией. Бывают физиологические отклонения количества тромбоцитов от нормы. Так, в предменструальннй период, во время бе­ременности число тромбоцитов несколько уменьшается, при фи­зической нагрузке — увеличивается. Чаще тромбоцитозы и тромбоцитопении встречаются при патологии.Тромбоцитозы наблю­даются при миелопролиферативных заболеваниях (эритремия, хронический миелолейкоз), воспалительных процессах (острый ревматизм, ревматоидный артрит, остеомиелит), после острых кровопотерь и гемолитиче­ских кризов, при железодефицитных анемиях, в период выздо­ровления при витамин-В-12-дефицитных анемиях, при онкологи­ческих заболеваниях (чаще при раке легких, яичников, печени, кишечника), в послеоперационный период (в течение 2 недель), после спленоэктомии, при ожогах и др.

Тромбоцитопениинаблюдаются при идиопатической тром боцитопенической пурпуре (болезнь Верльгофа), гипопластических и апластических анемиях, лучевой болезни, мегалобластных анемиях, гемолитической болезни новорожденных, острых лей­козах, метастазах злокачественных опухолей в костный мозг, ви­русных, бактериальных инфекциях, ВИЧ-инфекции, патологии щитовидной железы (гипертиреоз, гипотиреоз, опухоли), син­дроме диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, гемолитико-уремическом синдроме, отравлении химическими ве­ществами (свинец, бензол). Тромбоцитопении могут развиться при приеме лекарств: антибиотиков (цефалоспорины, тетрацик­лин, стрептомицин и др.), сульфаниламидов, диуретиков (фуросемид и др.), противодиабетических (инсулин и др.), противосудорожных (дифенин и др.).