3. Инфекционный мононуклеоз

Инфекционный мононуклеоз — самостоятельное заболева­ние, однако из-за своеобразной картины крови обычно описыва­ется в разделе лейкемоидных реакций лимфоидного типа.

Возбудитель инфекционного мононуклеоза — вирус Эпштейна — Барра.

Наиболее характерное изменение в картине крови — лейкоцитоз за счет своеобразных лимфоидных клеток — атипичных мононуклеаров. В связи с тем, что они представляют собой лимфоидные клетки, находящиеся на разных этапах бласттрансформации, их главная особенность — морфологическое раз­нообразие. Атипичные мононуклеары имеют неправильные контуры цитоплазмы («растекающаяся» цитоплазма), разнообразную форму ядер (бобовидные, в виде геометрических фигур, трудно­сравнимые, округлые), сглаженный рисунок хроматина, широ­кую цитоплазму, часто неравномерно окрашенную (базофильная кайма по периферии), плазматизированную цитоплазму. Изредка можно встретить клетки с фрагментацией ядер и ядром, имею­щим округлое «окошко», через которое видна голубая цитоплазма.В большинстве случаев инфекционного мононуклеоза коли­чество атипичных мононуклеаров превышает 15—20% и может достигать 70% клеток в лейкоцитарной формуле. В мазках крови нередко встречаются плазматические клетки. При осложнениях наблюдается нейтрофилез со сдвигом влево и дегенеративными изменениями нейтрофилов. Количество типичных лимфоцитов и моноцитов может быть несколько повышенным или нормальным.

26. Острые лейкозы. Этиология и патогенез. Классификация лейкозов. Особенности клеточного состава, периферической крови и костного мозга при различных формах лейкозов.

Гемобластозы — опухолевые заболевания системы крови. Опухоли возникают из кроветворных клеток. Их морфологиче­ским субстратом являются трансформированные, малигнизированные клетки крови. Согласно международной классификации опухолевых болезней кроветворной ткани выделяются две груп­пы заболеваний:

1. лейкозы (лейкемии),

2. локализованные (изолированные) опухоли: неходжскинскис лимфомы, лимфогранулематоз.

Лейкоз —своеобразная генерализованная опухоль, при кото­рой первично и обязательно поражается костный мозг и в большинстве случаев опухолевые клетки обнаруживаются в перифе­рической крови (лейкемия). При злокачественных лимфомахнаблюдается внекостномозговой рост опухолевых клеток, костный мозг может быть не поражен в течение жизни больного, и опухолевые клетки не об­наруживаются в крови. Однако лейкозы и лимфомы — родст­венные заболевания, объединенные едиными клетками-пред­шественницами, и поэтому одно может осложнять течение другого. К лейкемии может присоединиться лимфосаркома, при прогрессировании лимфомы наблюдается лейкемизация — засе­ление костного мозга опухолевыми клетками и появление их в крови.

Лсйкозогенные (они же и онкогенные) факторы, способствующие возникновению лейкоза:

1.это химические факторы экзо- и эн­догенного происхождения;

2.физические факторы (ионизирующая радиация, рентгеновское облучение, вибрация и др.);

3.лейкозогенные вирусы;

4.наличие иммунодефицитного состояния;

5.неполно­ценность наследственных структур (наследственная предраспо­ложенность).

Толчок лейкозному процессу может дать сочетанное воздействие повреждающих факторов, т. е. лейкозы — полиэгиологические заболевания.

Хронические лейкозы— заболевания, при которых опухолевые клетки сохраняют способность к дифференциации и созреванию. Морфологический субстрат хронических лейкозов — со­зревающие и зрелые клетки. Принято разделение хронических лейкозов на две группы: опухоли, состоящие из клеток костномозгового происхождения (миелопролиферативные заболевания) и из клеток лимфоидной системы (лимфопролиферативные за болевания).

Острые лейкозы— опухоли, при которых лейкозные клетки утратили способность к дифференцировке и созреванию. Морфологический субстрат острых лейкозов — лейкемические бластные клетки.

В настоящее время в гематологической практике выделяют патологическое состояние кроветворения, которое в ряде случаев предшествует клиническим и лабораторным проявлениям острого лейкоза. По предложению группы французских, американских и британских (ФАБ) гематологов это состояние названо термином «миелодпспластический синдром»- объединяет неоднородную группу гемоцитопенических состояний (анемия, лейкопения, тромбоцитопения), развивающихся без каких-либо видимых причин и не поддающихся лечению (рефрактерных к лечению).

ОСТРЫЕ ЛЕЙКОЗЫ

Острые лейкозы (ОЛ) — злокачественные опухоли системы крови, развивающиеся из малигнизированных стволовых клеток гемопоэза или близких к ним клеток-предшественниц. Клетки опухолевого клона утрачивают способность дифференцироваться до зрелых форм, приобретают способность к неограниченному числу делений. Морфологическим субстратом ОЛ являются бластные клетки, дифференцировка которых блокирована, на стадии миелобластов, лимфобластов, монобластов и др.

При цитогенетическом исследовании лейкозных клеток при ОЛ выявляются специфичные для разных вариантов хромосом­ные нарушения: транслокации (обмен участками хромосом раз­ных пар), изменение числа хромосом и др. Цитогенетический анализ в современной гематологической практике стал необходим для диагностики ряда вариантов острых лейкозов.

Картина крови.У большинства больных выявляется анемия различной степени выраженности нормоцитарного или макроцитарного характера.

У 50—60% больных наблюдается лейкоцитоз от умеренного до чрезвычайно высокого (500,0—1000,0 х 10⁹/л). В лейкоцитар­ной формуле — бластные клетки, встречающиеся параллельно со зрелыми лейкоцитами, отсутствуют переходные формы грануло­цитов (миелоциты, юные). Такое явление, издавна описанное приOJI, называют лейкемическим провалом, лейкемическим зиянием. Однако при остром миелобластном лейкозе этот признак может отсутствовать.

Опухолевые бластные клетки при OЛ у части больных сущест­венно не отличаются по морфологии от бластных клеток органов кроветворения здорового человека. Но в ряде случаев они харак­теризуются выраженным полиморфизмом и атипией: уродливая форма ядер, отсутствие ядрышек или, наоборот, большое число их, обильная зернистость в цитоплазме, дегенеративные измене­ния клеток. Следует помнить, что приOJIмы имеем дело с клетками злокачественной опухоли и только условно называем их бластами.

У 40—50% больных ОЛ количество лейкоцитов снижено или находится в пределах нормы. Это так называемый алейкемический период ОЛ, когда опухолевые клетки еще не выходят в большом количестве за пределы костного мозга. В крови бласты отсутствуют или встречаются единичные. СОЭ ускорена соответ­ственно случаю. Тромбоцитопении — от умеренной до глубокой.

У большинства больных ОЛ анемия носит гипо- или арегенераторный характер, что проявляется низким количеством ретикулоцитов.

Для установления диагноза необходима костно-мозговая пункция. У подавляющей части больных ОЛ в пунктате выявля­ют десятки процентов остролейкозных бластных клеток — то­тальную бластную гиперплазию. 30% и более бластных клеток в миелограмме — основной критерий диагностики острого лейкоза. При меньшем количестве бластов в костном мозге ставят диагноз МДС. При малейшем сомнении в диагнозе необходимы повторные пункции и (или) трепанобиопсия.

Первый этап диагностики острого лейкоза — обнаружение в периферической крови и (или) в костном мозге больного остролейкозных бластных клеток — доступен любой клинико-диагностической лаборатории. Второй этап — установление формы OЛ — проводится в специализированных лабораториях при гематологических отделениях.

27. Лабораторная диагностика хронических миелопролиферативных заболеваний. Миелопролиферативные заболевания. Хронические миелолейкоз. Клинико-лабораторная характеристика стадий хронического миелолейкоза. Эритремия.

Это семейство лейкозов, объединенных тем, что исходной клеткой для опухолевого роста является стволовая клетка костного мозга или близкие к ней клетки-предшественницы. Хронические лейкозы миелоидного происхождения включа­ют: хронический миелолейкоз; эритремию (истинную полицитемию); сублейкемический миелоз; эссенциальную тромбоцитемию (идиопатическая тромбоцитемия); хронический моноцитарный лейкоз; трудноклассифицируемые миелопролиферативныс заболевания.

Хронический миелолейкоз

Хронический миелолейкоз (ХМЛ) — опухоль системы крови, возникающая из мутировавшей стволовой клетки или близкой к ней клетки-предшественницы. Клетки возникшего опухолевого клона сохраняют способность дифференцироваться и созревать до зрелых форм. Основной морфологический субстрат лейкоза - созревающие и зрелые гранулоциты. По морфологическим ха­рактеристикам лейкемические гранулоциты вначале существенно не отличаются от нормальных, но принципиально отличаются в функциональном отношении. В их цитоплазме снижена актив­ность ферментов (щелочной фосфатазы, миелопероксидазы и др.), нарушена фагоцитарная активность клеток.

У большинства взрослых больных обнаруживают специфические цитогенетические нарушения — наличие так называемой «Фи­ладельфийской хромосомы» (Ph'-), образующейся в результате транслокации — обмена участками 9-й и 22-й хромосом, что приводит к формированию гибридного генаBCR/ABL, играю­щего, по мнению многих авторов, роль онкогена в патогенезе ХМЛ.

Болеют ХМЛ люди всех возрастов, чаще от 30 до 60 лет.

Диагноз ХМЛ устанавливают по данным анализа крови. Концентрация гемоглобина и количество эритроцитов, как правило, в пределах нормы, однако у части больных уже могут быть признаки анемии. Наиболее характерным для ХМЛ является лейкоцитоз 20,0—30,0 х 10⁹/л и более, главным образом за счет нейтрофилов разной степени зрелости. Наблюдается сдвиг влево до единичных промиелоцитов, у некоторых больных — до бластных клеток. Количество миелоцитов и метамиелоцитов (юных), как правило, значительное — 5% и более. Характерный гематологический признак ХМЛ — увеличение количества эозинофилов и базофилов (эозинофильно-базофильная ассоциация). В некоторых случаях увеличивается только число эозинофилов или базофилов. Большое количество базофилов — плохой прогностический признак. Морфология гранулоцитов на этапе диагностики ХМЛ существенно не изменена. Самое частое нарушение — уменьшение количества и размера гранул в цитоплазме нейтро­филов (гипо- и агрануляция нейтрофилов). При подсчете лейкоцитарной формулы эту особенность нейтрофилов следует учитывать, так как миелоциты, метамиелоциты можно принять за лим­фоциты или моноциты, тем более, что цитоплазма нейтрофилов можст отставать по степени зрелости от ядра (диссоциация в созревании ядра и цитоплазмы) и окрашиваться в сиреневый или голубовато-сиреневый цвет.СОЭ — чаще в пределах нормы или соответствует клиническому состоянию больного (инфекция, анемия или др.).Количество тромбоцитов соответствует норме, у некоторых больных может наблюдаться тромбоцитоз или тромбоцитопения. Отклонение от нормы количества тромбоцитов неблагоприятно и прогностическом отношении.

В костно-мозговом пунктате обнаруживают увеличение коли­чества гранулоцитов, лейко-эритроидное соотношение достигает 20:1, 50:1. Созревание гранулоцитов не нарушено, т. е. количество миелобластов и промиелоцитов невелико, индекс созревании в пределах нормы. Эритроидный росток вначале сужен только относительно, анемии чаще нет. По мере прогрессирования лейкоза идет истинное вытеснение эритроидных клеток, развивается анемия.

При гистологическом исследовании костного мозга (трепанобиопсия) отмечается почти полное вытеснение жира гранулоцитарными клетками, истончение костных балок. При высоком тромбоцитозе много мегакариоцитов.

Критерии диагностики ХМЛ:

1. клиническая картина: относительно хорошее самочувствие, умеренное увеличение селезенки, в некоторых случаях и печени;

2. лейкоцитоз с тенденцией к росту за счет гранулоцитов;

3. сдвиг нейтрофилов влево до промиелоцитов или бластов;

4. отсутствие грубых дегенеративных изменений нейтрофилов (токсогенной зернистости и др.);

5. повышенное количество эозинофилов и/или базофилов;

6. в костном мозге выявляется гиперплазия гранулоцитарного ростка;

7. обнаружение Ph' — хромосомы и онкогена BCR/ABL.

Относительно доброкачественная моноклоновая опухоль превращается в злокачественную поликлоновую. Появляющиеся новые клоны злокачественных клеток уже не могут дифференцироваться и созревать до зрелых гранулоцитов. В крови, костном мозге обнаруживается большое количество бластных клеток. Такое явление называтся бластным кризом. Лейкоз вступает в терми­нальную стадию. Клинически это проявляется резким ухудшени­ем состояния больного, быстрым ростом селезенки и ее инфарк­тами, сильными болями в костях, появлением очагов саркомного роста, присоединением тяжелых инфекций и т. д.

При исследовании крови выявляют анемию нормо- или гиперхромного характера. Количество лейкоцитов различно — от умеренного до чрезвычайно высокого (700,0 х 10⁹, 1000,0 х 10⁹/л). В лейкоцитарной формуле 10—99% бластов, чаще десятки процен­тов. Морфология бластов в терминальной стадии меняется по сравнению с той, которая была в развернутой стадии: бласты ха­рактеризуются выраженным полиморфизмом, атипией. В мазках крови в значительном количестве могут встречаться эритрокариоциты (нормобласты и мегалобласты) разной степени зрелости, фрагменты ядер мегакариоцитов при высоком тромбоцитозе. Кар­тина крови напоминает картину костного мозга. Для обозначе­ния выхода костно-мозговых элементов в кровь используется термин «миелемия». Количество тромбоцитов чаще снижено, однако встречаются случаи, сопровождающиеся гипертромбоцитозом в терминальной стадии.

В терминальной стадии происходит нарастание количества бластов также и в костном мозге. Лейкозные клетки могут выхо­дить в кровь и из внекостно-мозговых опухолевых очагов, по­этому параллелизма между количеством бластов в крови и кост­ном мозге может не быть.

Эритремия

Эритремия (истинная полицитемия, болезнь Вакеза — Ослсра) — хронический лейкоз с поражением на уровне клетки-предшественницы миелопоэза. Клетки опухолевого клона сохра­няют способность дифференцироваться по 4-м росткам миело­поэза. Более всего выражена пролиферация клеток эритроидного ряда, в результате чего резко увеличивается масса циркулирую­щих эритроцитов. В селезенке, а несколько позже и в печени, развивается миелоидная метаплазия — очаги пролиферации костно-мозговых клеток.

Болеют эритремией, как правило, лица старше 55 лет.

Картина крови.Концентрация гемоглобина повышается до 200 и более г/л, эритроцитов до 10,0—12,0 х 10¹²/л. Цветовой показатель остается в пределах нормы. Вначале наблюдаются нормальные показатели лейкоцитов, затем развивается умерен­ный лейкоцитоз 10,0—20,0 х 10⁹/л. В лейкоцитарной формуле нейтрофилез, сдвиг влево до метамиелоцитов или даже до миелоцитов. Увеличено количество базофилов. Могут встречаться нормобласты. СОЭ замедлена (0—2 мм/ч). Наблюдается умерен­ный тромбоцитоз. Таким образом, характерным признаком эрит­ремии является панцитоз — увеличение в крови всех ее элемен­тов: эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов.