- •Вопрос-ответ по дисциплине: «Методы гематологических и общеклинических лабораторных исследований»
- •2.Физико-химические свойства мочи и лабораторные методы её исследования.
- •4.Физико-химические свойства кала и лабораторные методы его исследования.
- •5. Исследование физических свойств мокроты, микроскопическая картина. Клиническое значение.
- •Лабораторные методы исследования спинномозговой жидкости (ликвора). Диагностическое значение.
- •7. Исследование физических и химических свойств семенной жидкости, секрета предстательной железы. Оценка репродуктивной функции.
- •8.Микрофлора влагалища. Причины дисбиоза влагалища. Микроскопическое исследование вагинального отделяемого. Клинико-диагностическое значение.
- •9.Лабораторные методы исследования экссудатов и транссудатов. Клинико-диагностическое значение.
- •Лабораторные методы оценки системы гемостаза
- •1 Исследование начальных этапов коагуляционного гемостаза Время свертывания по Ли-Уайту
- •Содержание фибриногена а
- •17. Система антигенов аво. Естественные и иммунные антитела системы аво. Клиническое значение. Методы определения антигенов аво и возможные ошибки.
- •18.Антигены системы резус. Группы системы резус. Клиническое значение. Методы определения антигенов резус и возможные ошибки.
- •22. Лабораторная диагностика мегалобластных анемий (в-12-дефицитные анемии, фолиево-дефицитные анемии). Мегалобластическое кроветворение.
- •23. Лабораторная диагностика гемолитических анемий. Виды гемолиза. Компенсированный и субкомпенсированный гемолиз.
- •24. Постгеморрагические анемии (острые и хронические). Картина периферической крови и костного мозга в разные периоды заболевания.
- •1. Лейкемоидные реакции миелоидного типа
- •2.Лейкемоидные реакции лимфоидного типа
- •3. Инфекционный мононуклеоз
- •26. Острые лейкозы. Этиология и патогенез. Классификация лейкозов. Особенности клеточного состава, периферической крови и костного мозга при различных формах лейкозов.
- •28.Лабораторная диагностика хронических лимфопролиферативных заболеваний. Лимфопролиферативные заболевания. Хронический лимфолейкоз. Клинико-лабораторная характеристика.
- •29. Лабораторная диагностика парапротеинемических гемобластозов. Миеломная болезнь. Клинико-лабораторная характеристика. Картина периферической крови и костного мозга.
- •Понятие о контроле качества лабораторных исследований. Виды ошибок при проведении клинических лабораторных исследований.
9.Лабораторные методы исследования экссудатов и транссудатов. Клинико-диагностическое значение.
В соответствии с существующей классификацией выпотные жидкости делят на экссудаты и транссудаты. Отдельно выделяют жидкость кистозных образований.
Транссудатыпоявляются вследствие разнообразных причин: изменения проницаемости сосудистых стенок; повышения внутрикапиллярного давления; расстройства местного и общего кровообращения (при сердечно-сосудистой недостаточности, циррозах печени; снижении онкотического давления в сосудах; нефротическом синдроме и др.). Обычно это прозрачная жидкость светло-желтого цвета слабощелочной реакции. Изменение цвета и прозрачности может наблюдаться в геморрагических и хилезных транссудатах. Относительная плотность жидкости колеблется от 1,002 до 1,015, белок имеет концентрацию 5—25 г/л.
Экссудатыобразуются в результате воспалительных процессов, вызываемых различными причинами. Это жидкость щелочной реакции, относительная плотность которой выше 1,018, а концентрация белка более 30 г/л.
Экссудаты бывают серозные и серозно-фибринозные (при ревматических плевритах, плевритах и перитонитах туберкулезной этиологии), серозно-гнойные и гнойные (при бактериальных плевритах и перитонитах), геморрагические (чаще всего при злокачественных новообразованиях, реже при инфаркте легкого, геморрагических диатезах, туберкулезе), хилезные (при затруднении лимфооттока через грудной проток вследствие сдавления опухолью, увеличенными лимфоузлами, а также разрыве лимфатических сосудов, обусловленном травмой или опухолью), холестериновые (застарелые, осумкованные выпоты, содержащие кристаллы холестерина), гнилостные (при присоединении гнилостной флоры).
Выпотные жидкости получают путем пункции соответствующей полости. Полученный материал собирают в чистую сухую посуду. С целью предотвращения свертывания добавляют цитрат натрия из расчета 1 г на 1 л жидкости или раствор цитрата натрия (38 г/л) в соотношении 1 : 9. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ФИЗИКО-ХИМИЧЕСКИХ СВОЙСТВ
Цвет жидкости различен в зависимости от характера выпота. Транссудаты и серозные экссудаты светло-желтого цвета. Гнойные экссудаты обычно желтовато-зеленые с бурым оттенком от наличия крови. Большая примесь крови придает жидкости красно-бурый оттенок (геморрагический экссудат). Молочно-белый цвет характерен для хилезных экссудатов. Холестериновый экссудат желтовато-буроватый, иногда с коричневым оттенком.
Прозрачность жидкости также зависит от характера выпота. Транссудаты и серозные экссудаты прозрачны. Геморрагические, гнойные, хилезные — мутные.
Определение относительной, плотностипроводят с помощью урометра, методами, описанными в разделе «Исследование мочи». Количественное определение белка осуществляют так же, как в моче с сульфосалициловой кислотой (30 г/л). Поскольку в выпотной жидкости всегда содержится белок в значительно большем количестве, чем в моче, готовят основное разведение выпотной жидкости в 100 раз, для чего к 0,1 мл выпотной жидкости приливают 9,9 мл раствора хлорида натрия (9 г/л). При очень высоком содержании белка в экссудате разведение можно продолжать, пользуясь основным разведением. Расчет производят по калибровочному графику с учетом степени разведения жидкости.
Проба Ривальтапредложена для дифференцирования транссудатов и экссудатов. Экссудат содержит серомуцин (вещество глобулиновой природы), дающий положительную пробу Ривальта
Ход определения.В цилиндр емкостью 100 мл с дистиллированной водой, подкисленной 2—3 каплями концентрированной уксусной кислоты, добавляют 1—2 капли исследуемой жидкости. Если падающие капли образуют беловатое облачко (напоминает дым от сигареты), опускающееся до дна цилиндра, — проба положительная. В транссудате помутнение по ходу капли не появляется либо проявляется очень слабо и быстро исчезает. Проба Ривальта не всегда позволяет отличить транссудат от экссудата при смешанных жидкостях. Большое значение для их отличия имеет микроскопическое исследование.
Таблица 11
Отличительные
признаки транссудатов и экссудатов
Свойства
Выпотнаяая
жидкость
транссудат
экссудат
Цвет
Лимонно-желтый
Лимонно-желтый,
зеленовато-желтый, бурый, желтый,
буровато-красный, кровянистый,
молочно-белый
Характер
Серозный
Серозный,
серозно-гнойный, гнойный, гнилостный,
геморрагический
Мутность
Прозрачный или
слегка мутноватый
Разная степень
помутнения
Относительная
плотность
<
1,
015
>1,015
Свертываемость
Не свертывается
Свертывается
Белок
<
30
г/л
> 30 г/л
Проба Ривальта
Отрицательная
Положительная
Клеточный состав
В основном
лимфоциты, ме- зотелиальные клетки
Различные
лейкоциты, макрофаги, мезотелий,
частью в состоянии пролиферации
(разное количество), эритроциты,
кристаллы холестерина, липофаги,
капли жира, элементы злокачественных
новообразований
Бактериальный состав
Обычно стерилен
Микобактерии
туберкулеза, стрептококки, стафилококки
МИКРОСКОПИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Микроскопическое исследование выпотных жидкостей проводят после центрифугирования в течение 5—10 мин при 1500— 3000 об/мин и приготовления препаратов из осадка. Микроскопическое исследование следует производить в нативных и окрашенных препаратах.
Нативные препараты.Каплю осадка наносят на предметное стекло и накрывают покровным стеклом, микроскопируют, используя окуляр 7, объектив 40. Исследование нативных препаратов дает возможность ориентировочно судить о характере патологического процесса, количестве клеточных элементов, преобладании различных форменных элементов, наличии комплексов клеток опухолевой природы, кристаллов и других элементов.
Лейкоцитыв небольшом количестве (до 10—15 в поле зрения) обнаруживаются в транссудатах и в большом количестве в жидкостях воспалительного происхождения.Эритроцитыв том или ином количестве присутствуют в любой жидкости. В транссудатах и серозных экссудатах их выявляют в небольшом количестве за счет травматической примеси крови (в момент прокола). Геморрагические экссудаты обычно содержат очень много эритроцитов.
Клетки мезотелия— крупные клетки размером до 25 мкм и более. Обнаруживаются в большом количестве в транссудатах, располагаются одиночно, иногда в виде скоплений. Иногда вы- являются выраженные дегенеративные изменения в виде вакуолизации цитоплазмы (перстневидные клетки).
Опухолевые клетки расположены обычно в виде комплексов без четких границ с выраженными признаками полиморфизма величины и формы. Жировые каплив виде резко преломляющих свет круглых капель, окрашивающихся Суданом III в оранжевый цвет, встречаются в гнойных экссудатах с выраженным клеточным распадом и в хилезных экссудатах.
Кристаллы холестерина— бесцветные прозрачные пластинки с обломанными углами в виде ступенек. Обнаруживаются в старых осумкованных холестериновых экссудатах, чаще туберкулезной этиологии.
Окрашенные препараты.Небольшую каплю осадка помещают на предметное стекло. Препарат готовят так же, как мазок крови, высушивают на воздухе. Окраску производят после фиксации мазков обычными гематологическими красителями. Клеточные элементы экссудатов окрашиваются быстрее, чем элементы крови, поэтому время окраски сокращается до 8—10 мин. В мазках подсчитывают процентное соотношение отдельных видов лейкоцитов, исследуют морфологию других клеточных элементов.
В окрашенных препаратах обнаруживают следующие клеточные элементы.
Нейтрофилыпреобладающие клетки гнойного экссудата. По морфологии нейтрофилов можно судить о тяжести воспалительного процесса. Дегенеративные изменения нейтрофилов (ток- согенная зернистость и вакуолизация цитоплазмы, гиперсегментация и пикноз ядер, кариорексис и кариолизис вплоть до клеточного распада) наблюдаются при наиболее тяжелых случаях гнойного воспаления. Нейтрофилы с явлением фагоцитоза встречаются при более доброкачественных процессах.
Лимфоцитыявляются преобладающими клетками серозного экссудата (до 80—90% всех лейкоцитов). В небольшом количестве встречаются и в транссудатах. Морфология их не отличается от таковой в периферической крови.
Эозинофилырассматривают как проявление аллергического процесса. Преобладание эозинофилов (20—70% всех лейкоцитов — эозинофильный плеврит) наблюдается при ревматических выпотах, туберкулезе, опухолях, паразитарных заболеваниях.
Плазматические клеткимогут встречаться при затяжном характере воспаления серозных оболочек.
Гистиоциты – тканевые моноциты, клетки различных размеров с нежной структурой ядра моноцитоидной формы и серовато-голубой цитоплазмы. Часто обнаруживаются в гнойных экссудатах в период санации полости.
Макрофаги –полиморфные клетки с ядром неправильной формы, бобовидной формы с включениями в цитоплазме. Обнаруживаются при кровоизлияниях в плевральную полость, опухолях, гнойных плевритах.
Клетки мезотелия выстилают серозные оболочки. Крупных размеров до 30 мкм округлой формы, круглое ядро чаще центрально и широкой от серого до темно-голубого цитоплазмой. Иногда могут быть двух- и многоядерные. Обнаруживаются в экссудатах и транссудатах в начальной стадии воспалительного прецесса, а также при опухолях. В жидкостях большой давности отмечаются дегенеративные изменения этих клеток (вакуолизация цитоплазмы, эксцентрично расположенное ядро).
Клетки злокачественных опухолей – клетки крупного размера 40-50 мкм с выраженным полиморфизмом (различная величина, структура и окраска ядер, нарушение ядерно-цитоплазматического отношения в пользу ядра, гиперхромия ядер, крупные множественные ядрышки). Обнаруживаются при канцероматозе плевры, брюшина вследствие первичного (мезотелиома) или вторичного поражения ( метастазирование из др. органов).
10.Современные представления о гемостазе. Сосудисто-тромбоцитарное и плазменное звено гемостаза. Биологическое действие и механизмы активации. Лабораторные методы исследования сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного гемостаза.
Система гемостаза представляет собой совокупность многих биологических факторов и биохимических процессов, поддерживающих структурную целостность кровеносных сосудов, жидкое состояние крови и ее текучесть.
Функции:
-обеспечивает циркуляцию жидкой крови в сосудистом русле;
-способствует прекращению кровотечения при повреждении сосуда.
Функционально-морфологические компоненты:
1) эндотелий сосудов,
2)клетки крови (лейкоциты,эритроциты,тромбоциты) ,
3)система свертывания крови, включающая в себя плазменные и тромбоцитарные факторы, антикоагулянтное звено и фибринолитическую систему крови.
Гемостаз включает 3 основных этапа:
Первичный гемостаз, в котором участвуют, в основном, сосуды и тромбоциты, он заканчивается образованием тромбоцитарного сгустка,
Вторичный гемостаз – в котором участвуют преимущественно плазменные факторы, он закачивается образованием окончательного фибринового тромба.
Фибринолиз, приводящий к растворению тромба.
В зависимости от механизма остановки кровотечения различают первичный и вторичный гемостаз.
Первичный гемостаз (микроциркуляторный или сосудисто-тромбоцитарный) осуществляется в мелких сосудах диаметром до 200мкм. Формируется первичный (тромбоцитарный) тромб, обеспечивающий остановку кровотечений из микрососудов, в которых давление крови невелико. Здоровый, не поврежденный эндотелий обладает тромборезистентными свойствами и поэтому кровь свободно циркулирует по сосудам, форменные элементы крови не прилипают к сосудистой стенке. При повреждении сосудистой стенки эндотелий приобретает тромбогенные свойства. Рефлекторно развивается спазм сосуда в месте повреждения. Главными стимуляторами адгезии тромбоцитов являются коллаген, обнажившийся после травмы эндотелия сосуда и фактор Виллебранда, синтезируемый клетками эндотелия и попадающий в кровоток после их повреждения. Тромбоциты начинают приклеиваться к краям поврежденного сосуда, накладываются друг на друга, закрепляются, склеиваются (адгезия и агрегация). Из тромбоцитов высвобождаются АДФ, серотонин и адреналин, которые еще больше усиливают сосудистый спазм и агрегацию тромбоцитов. Из поврежденных тканей и эндотелия сосудов выделяется тканевой тромбопластин, который взаимодействует с белковыми факторами плазмы (7,4,10,5,2) и образует некоторое некоторое количество тромбина. В результате агрегация становится необратимой и формируется первичный или тромбоцитарный тромб. На этом кровотечение из мелких сосудов купируется.
Лабораторная оценка сосудисто-тромбоцитарного гемостаза.
При этом исследуют состояние капилляров и тромбоцитов: их количество и функцию (адгезию и агрегацию).
Длительность капиллярного кровотечения определяют после строго дозированного прокола кожи. По методу Дюке осуществляют прокол кожи ногтевой фаланги безымянного пальца, по Айви – 3 прокола (насечки) наносят на коже верхней трети предплечья при создании давления с помощью манжетки 40-50 мм рт. ст .
В норме длительность кровотечения по Дюке составляет 2-4 мин, по Айви – 1-7 мин.
Время капилярного кровотечения зависит от состояния капиляров, количества и функциональной активности тромбоцитов, способности их к адгезии и агрегации.
Практическое значение имеет удлинение времени кровотечения: при тяжелых формах неполноценности тромбоцитов и резко выраженных тромбоцитопениях, особенно значительно оно удлиняется при болезни Виллебрандта. Время кровотечения увеличивается также при заболеваниях печени, ДВС-синдроме, злокачественных опухолях, С -гиповитаминозе, гипофункции коры надпочечников, отравлении гепатотоксическими веществами и т.д.
При нарушениях свертываемости крови оно обычно остается нормальным, так как остановка кровотечения в зоне микроциркуляции обеспечивается, в основном, тромбоцитами, а не гемокоагуляцией. При некоторых коагуляционных нарушениях ( тяжелых тромбо-геморрагических синдромах, значительной гипергепаринемиях) время кровотечения может удлинятся.
Укорочение – свидетельствует лишь о повышенной спастической способности капилляров
Резистентность капилляров исследуют с помощью различных проб – щипка, жгута и др.
Проба щипка – в норме после щипка складки кожи под ключицей ни сразу, ни через 24 часа не должно быть ни петехий, ни кровоподтека.
Проба жгута – у здоровых людей после сдавления плеча манжеткой тонометра (80 мм рт. ст.) в течение 5 мин петехии не образуются или их не более 10 диаметром до 1 мм (в кругу диаметром 2,5 см) – отрицательная проба.
Снижение резистентности, (положительные пробы) свидетельствует о неполноценности стенок микрососудов. Это может быть результатом инфекционно-токсического воздействия, С-гиповитаминоза, эндокринных нарушений (менструальный период, патологический климакс) и т.д. Наиболее часто положительная проба жгута отмечается у больных тромбоцитопениями и тромбоцитопатиями всех видов, при ДВС-синдроме, при активации фибринолиза, передозировке антикоагулянтов непрямого действия, при дефиците факторов протромбинового комплекса.
Количество тромбоцитов (PL, PLT)определяют с помощью фазово-контрастного микроскопирования или на автоматическом анализаторе (норма – 150-450 * 10 9/л).
Уменьшение количества тромбоцитов может быть при геморрагическом диатезе, ДВС-синдроме, идиопатической нической пурпуре (болезнь Верльгофа), тромботической тромбоцитопенической пурпуре (болезнь Мошковица), иммунных тромбоцитопениях, остром лейкозе, болезнях накопления (Гоше, Нимана-Пика и т.д.), апластических, В12 - и фолиеводефицитных анемиях, заболеваниях печени, коллагенозе. Ряд антибактериальных, противосудорожных, мочегонных, противоревматических, противомалярийных препаратов, аналгетики, гипогликемические средства способны вызвать лекарственную тромбоцитопению.
Первичный тромбоцитоз может быть эссенциальным, а также встречается при миелопролиферативных заболеваниях, вторичный - при злокачественных новообразованиях, острой кровопотере, воспалительных процессах, железодефицитной анемии, после операций, после интенсивной физической нагрузки.
Адгезивность томбоцитов
Известны прямые и непрямые методы оценки адгезивности тромбоцитов. Прямые заключаются в подсчете тромбоцитов, фиксированных в колонке со стеклянными шариками при пропускании со стандартной скоростью определенного объема крови Непрямые основаны на установлении разницы между количеством тромбоцитов в венозной крови и крови, вытекающей из ранки на коже пальца (адгезивность in nivo). Снижение адгезивности наблюдается при ряде тромбоцитопатий и при болезни Виллебранда. Нормальные значения – 20-55 % .
Уменьшение адгезивности вплоть до 0 % наблюдается при ряде врожденных тромбоцитопатий (тромбастения Глацманна, аспириноподобный синдром, синдром Бернара-Сулье) и при болезни Виллебранда.
Агрегация тромбоцитов
Исследование способности тромбоцитов к агрегации используют для:
– диагностики наследственных аномалий тромбоцитов (сохраненной реакции освобождения – тромбастения Гланцмана; нарушенной реакцией освобождения – "аспириноподобный синдром"; болезни недостаточного пула накопления – синдром "серых тромбоцитов"; заболевания с преимущественным нарушением адгезии – болезнь Виллебранда, синдром Бернара-Сулье);
– диагностики приобретенных патологий тромбоцитов (цирроз печени, уремия, атеросклероз, ИБС, сахарный диабет, гиперлипидемии, парапротеинемии и т. д.);
– подбора дозы и оценки эффективности антиагрегантной терапии;
– оценки функциональной активности тромбоцитов при переливании тромбомассы.
Может быть спонтанная или индуцированная. Чаще используют последнюю. В качестве индукторов используют АДФ, адреналин, коллаген, бычий фибриноген, ристомицин.
Выбор агреганта зависит от цели исследования.
Для оценки тромбоопасных состояний чаще всего используют АДФ в малых дозах, для оценки антиагрегационной терапии – АДФ в более высоких дозах, иногда коллаген. При исследовании геморагических проявлений используют комплекс агрегантов: АДФ, адреналин (для оценки состояния мембранных рецепторов); ристомицин (для оценки необходимых кофакторов); АДФ, адреналин, коллаген (оценки способности тромбоцитов к реакции освобождения).
Принцип агрегации тромбоцитов основан на измерении скорости и степени уменьшения оптической плотности тромбоцитарной плазмы при перемешивании с индукторами агрегации. Это может быть оценено визуально, с помощью микроскопа а также с помощью агрегометра.
Вторичный гемостаз (макроциркуляторный, коагуляционный).
Осуществляется при кровотечении из сосудов среднего и крупного калибра. Обеспечивается свертывающей системой, которая состоит из двух звеньев - прокоагулянтного и антикоагулянтного.
Процесс плазменного свертывания крови представляет собой каскад ферментативных реакций, в котором каждый предшествующий фактор превращается в активный фермент, последовательно активирующий следующий профермент. Конечным продуктом процесса свертывания крови является фибрин-полимер - нерастворимый белок, образующий сеть, в котором задерживаются тромбоциты и другие форменные элементы крови, формируется окончательный фибрин - тромбоцитарный сгусток (гемостатический тромб). Весь процесс делят на 4 фазы:
Первая фаза-образование протромбиназы, происходит 2-мя путями - по внешнему и внутреннему механизму. Внутренний механизм запускается активацией 12-го фактора при контакте с поврежденной сосудистой стенкой. Так же принимают участие плазменные факторы 11,10,9,8,5,4, фактор Флетчера, фактор Виллебранда, протеины С и S, 3-ий тромбоцитарный фактор. Образование кровяной протромбиназы занимает основное время свертывания крови 4мин 55сек – 9мин 55сек. Внешний механизм запускается с появления в кровяном русле 3-го фактора (тканевой тромбопластин) из поврежденной сосудистой стенки (в норме в плазме он отсутствует), который при взаимодействии с 7,10,5,4 плазменными факторами образует тканевую протромбиназу. Протекает в 2-3 раза быстрее.
Вторая фаза - образование тромбина. Протромбиназа превращает протромбин в тромбин (2-2а). В этой реакции принимают участие 5,7,10 и 3-ий тромбоцитарный факторы. Продолжительность 2-5сек. Кровь продолжает сохранять жидкую консистенцию.
Третья фаза-образование фибрина, длится 2-5сек. Тромбин отщепляет от фибриногена пептиды, переводя его в фибрин-мономер. Последний полимеризуется и выпадает в виде переплетающихся нитей фибрина. Эта сеть увлекает за собой форменные элементы крови. Образуется рыхлый красный тромб. Он очень лабилен и может растворяться фибринолизином, мочевиной. Тромбин в присутствии 4-го фактора может активизировать фибриназу (13-ый фактор), которая, воздействуя на лабильный красный тромб, может уплотнять его и делать ограниченно растворимым.
Четвертая - посткоагуляционная фаза - ретракция и фибринолиз. Осуществляется системой фибринолиза, которая включает в себя плазминоген, его активаторы и ингибиторы. Плазминоген после активации превращается в плазмин. Плазмин расщепляет фибрин на отдельные фрагменты (продукты деградации фибрина), которые удаляются фагоцитарной системой. Активация плазминогена в норме происходит на фибриновом сгустке при фиксации на нем 12-го активированного фактора и прекалликреина. Активация плазминогена может индуцироваться тканевыми протеиназами, бактериальными. Выполнив свою функцию плазмин инактивируется системой ингибиторов.